叙事医学是一种实践医学的方式，是在技术中心主义、理性主义和实证主义的医学中关注人的一种医学实践，实践叙事医学的医生不仅关注生病的器官，更关注生了病的这个人；同时，叙事医学也关注作为个人的医生和作为个人的病人之间的互动。因此，人与人之间的关联性，一人对另一人的共情，以及医患都会经历的情感特别是负面情感是叙事医学关注的三个焦点。

晚近兴起的概念“关系医学”（relational medicine）和医患共同决策一样，都强调医患之间的关联性，关注医患之间的互动对病人的作用。关系医学认为医学的本质是医患的互动，病人的疾病经历由其对意义、自我效能（agency）、自尊和对未来的感知所塑造，而疾病经历又是在与医生的互动当中产生的，如果医生了解病人的“心理-社会”方面的需求，就可以为病人创造具有疗愈效果的治疗关系（Zukier，2017）。可以看出，关系医学的核心思想认为，临床工作一方面是人与病的关系，但本质上是人与人的关系。英国一项研究也支持了这一观点，该研究发现，病人眼中的好医生都是那些愿意跟病人建立关联的医生，这样的“好医生”有以下三个特点：①医生能够作为一个人与同样作为一个人的病人交流；②专心与病人交流并乐意与病人建立关联；③做一些让病人感到被关心的小事，如热情地跟病人打招呼、对病人的话感兴趣等（Gillespie et al，2018）。由此可以看出，病人不希望医生把他们当作要完成的“工作量”，而是希望医生能与之建立起关系，表现出对一个活生生的、处于痛苦中的人的关心，并能通过为病人做一些事情传递这种关心。

医患关系是医生与处于脆弱和艰难处境中的病人的关系。医患之间在病因和治疗的认知上存在巨大的分歧，作为医学知识的拥有者，医生会用“科学世界”的语言来解释病因和诊治，而病人则更多会用“生活世界”的事件和语言来理解自己为何得病，以及何种治疗对自己可能会更好。医患甚至对死亡的认知也是不同的，医生往往把死亡归为技术的失败，而病人会把死亡当作自己与这个世界关系的终结；面对坏结果，医患都会痛苦，但如果他们之间没有建立关联，就会处于卡伦所说的“平行痛苦”中而不能相互理解。治疗关系首先是人际关系，在人际关系中如果不能相互理解，就不会建立信任，没有信任，何谈依从；信任是医患关系的基础。因此，如果双方，特别是医方，不能站在对方的视角看问题，就不会建立有意义的关联，建立关联要求医者能够与病人共情。

共情的定义多种多样，至今尚未有被广泛接受、唯一的定义。简言之，共情就是能够把自己投射到他人的境遇中，想象并理解处在他人的立场该如何看待问题。医学界和医学教育界普遍认为共情能力在医患关系中至关重要，美国医学院协会把共情能力的培养作为医学教育的目标之一，有大量文献研究与共情相关的方方面面。很多实证研究的结果显示，医生的共情可以增加病人满意度及对治疗方案的依从性，甚至可以提高病人可测量的生理健康程度（Garden，2007）；医生的共情能力可以提高临床效果，增进医生的职业满足感（Stepien，2006）；医生的共情能力可节省就医时间和费用（Bellet，1991）。相反，在就医过程中自感没有得到医生足够关心和共情的病人更有可能进行医疗诉讼（Bylund et al，2002）；当病人感到医生没有倾听他们的时候也更容易起诉医生（Levison et al，1997）。共情能力高的医学生，其学业表现和临床胜任力也好（Hojat et al，2002）；但遗憾的是，医学教育和医学实践会越来越钝化共情（Hojat et al，2009）。

卡伦归纳了医学的五个叙事特征，其中“主体间性”跟人与人之间的关联和共情有关。我们每个人都是一个独立的主体，每个人因为各自的背景不同，我们感知外部世界及对它的诠释行为也会不同，即我们看待世界的视角、理解事物的方法不尽相同。简单地说，主体间性就是人和人之间的关联，我们和世界上的很多人不会有任何关联，但医患之间是不得不进行的关联。现象学家如胡塞尔和海德格尔认为，主体间性不仅包括感知和诠释的认知行为，还包括由人际关系引发的个人转变，这种转变就需要共情。上文研究结果显示了医生共情的正面效应和不能共情的负面结果。共情和叙事能力互为因果，有共情意愿的医生会愿意倾听病人的故事，能够认识到这个故事对病人的意义，并因为这个故事而为病人采取合适的行动，这就是说医生的叙事能力好；而叙事能力好的医生也更能够站在病人的视角上看待问题，从而能更好地与病人共情。对于共情，卡伦认为如果医生能够暂时放弃自己对世界的经验，有勇气去采取病人的观点看问题，身临其境，从病人的角度去体验整个事件；这样，不需要亲历病人的痛苦体验，甚至都不需要为他感到难过，就可以理解他（Charon，2015） ¹⁵⁹。

医学的文化似乎并不鼓励情感的投入，最多是“有距离的关心”，唯恐对病人的关心会带来情感负担，从而影响专业判断力。因此，在医生的成长过程中，责任、利他、尊重、关心等正向价值观的教育比较普遍，但几乎没有关于情感（特别是负面情感）的教育和讨论，痛苦、愤怒、恐惧、困惑、沮丧、内疚、无助、羞耻、不被认可等负面情感很少被谈及，也几乎没有宣泄途径。进入医院后，临床教师们似乎很热衷“羞辱式教学”，在病人床旁和其他学生面前回答不出问题、面红耳赤的学生似乎最能显示教师的博学，教师似乎也认为这样的羞辱最能够让学生记住应该记住的知识，而丝毫不考虑学生的感受。但心理学家认为处于焦虑、愤怒、抑郁等负面情感状态的学生无法学习，因为处于这些状态中的人无法有效得到信息（Goleman，1995）。病人更是被负面情感缠身，疾病给他们带来了上述负面情绪，原因虽然与医生和医学生的不同，但具有更深的毁灭性。病人和医生都会经历这些负面情感，医生需要认识这些负面情感对治疗和医患关系的消极影响，也要认识它们对自己的有害影响，因为负面情感的累积会导致职业倦怠。有研究表明，导致共情意愿降低的一个重要因素就是职业倦怠（Thomas et al，2007）。职业倦怠表现为情感枯竭、态度疏远、个人成就感降低（Prins et al，2007）；职业倦怠的增加和共情能力的降低对医疗质量有着消极影响，会导致医疗错误增加（Shanafelt et al，2002；West et al，2006）。

叙事医学的第三个焦点就是关注人的情感，特别是负面情感。既然医患都会经历这些负面情感，我们就需要为其找到一个宣泄的渠道。叙事医学鼓励医患双方讲述和书写“疾病的故事”，一方面，医生通过倾听病人的疾病故事，可以了解他们患病的生物、心理和社会因素，全方位地了解病人，甚至找到疾病诊断的有用线索，并能站在病人的角度看待问题，从而实现与病人共情。另一方面，医患双方都可以通过讲述自己的故事为自己的负面情感找到出口——在把经历建构成故事的过程中就产生了意义。这个“意义”对深处其中的医患双方都是重要的，负面的情感得以宣泄、认识之后，讲者或书写者也可以找到其中的意义，从而可以超越这些情感，开始新的一页。

要实践叙事医学，就必须对叙事医学的三要素即关注、再现和归属有深入地了解。简单地说，就是要理解和掌握为什么要关注、如何关注，为什么要再现、如何再现，如果做到这两项，就会与病人建立归属关系，即伙伴关系；同时，不仅医患间可以建立归属关系，医护与自我、与同事、与社会均可建立归属关系。

叙事医学认为，临床工作的核心在于关注病人，关注的表现之一就是倾听。病人看医生时对疾病会有自己的解释，也会有各种疑虑，希望能够把这个“故事”（即病史）讲给医生听。病人的故事就是他/她的生活，是这个人内在的、不可分割的部分，听到、听懂病人的故事，不但能够得到对诊断有用的线索，还有可能找到真正的“病根”，做到真正的“对症下药”。但有些医生觉得病人素质低、逻辑差，花时间听他们啰唆，还不如各种检查来得可靠。可我们知道，有时候检验会出现假阴性或假阳性结果，也有的时候各种检验结果都没有问题，但病人就是感觉生病了。这时候医生该怎么办？轻描淡写地说“没事儿”、再开一点可能并没什么作用的药然后打发病人走？

问诊是医生看病的第一个环节，旨在得到对诊断有用的线索，一般问诊会遵循主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史的程序进行。常规问诊多采用封闭式问题，病人只要回答是或不是、有或没有即可。医生可能会认为这种问诊方式很有效，但这些封闭性问题基本排除了病人叙述，如果使用“为什么”这样的开放性问题则会鼓励病人讲出自己的故事。研究显示，在70%～90%的病例当中，仅靠病史就可做出正确的诊断（Hampton et al，1975；Tsukamoto et al，2012）。因此，倾听病人讲述他们的故事对医生诊疗疾病来说是很重要的，有经验的医生会告诫医学生和年轻医生，一定要注意听病人的讲述，因为诊断往往就蕴藏在这些讲述当中。

对比常规问诊和叙事医学问诊，可以看出，上述病人长痘痘的主要原因更多在于生活中的应激，这也解释了为什么“吃过一些药，但都不管用”；在常规问诊和叙事医学问诊方式下，医生给病人开出的药也许是一样的，但采用“为什么”这样的叙事医学问诊方式，医生鼓励病人讲出了自己的故事，病人在讲述故事的同时，其实是在思考导致疾病的生活事件，这个描述过程可以使病人更好地理解事件的意义，感觉对疾病导致的混乱有了某种掌控。医生在听到病人长痘的真正原因后，用一点时间宽慰病人，病人会感到自己被理解了，也许医生开出的药跟之前病人自己买的药区别并不大，但因为医患共同面对了导致疾病的深层原因，这些药就会起作用了。

在上面这个案例当中，最重要的一点是医生看到了病人的愁容，没有想当然地认为“生病的人都会发愁”，而是认为病人这个状态应该与她的疾病有关，因此愿意倾听病人讲述自己的故事，深入浅出地为病人科普身心疾病，并提供改变这种状态的建议。中医的“望”也是西医可以借鉴的地方，这个“望”表达的是对病人的关注。现在医院信息管理系统要求医生把病人的信息输入电脑，为了高效，往往在病人讲述时医生会专心地盯着电脑打字，而病人会产生跟一个会看病的机器人说话的错觉，因为在问诊的过程中，病人根本看不到医生的正脸，病人说完，医生的化验单已经开好。在这样的问诊过程中，几乎没有人与人的交流，没有对病人故事的关注，因此便没有共情，也就更谈不上关怀了。

卡伦说叙事医学实践要允许病人“自由地倾诉”，而医生要会“专业地倾听”。医生难免会很担心，如果用“为什么”这样的开放式问题鼓励病人“自由地倾诉”他们的故事，那么当天的病人很难看完。但国外的研究显示并非如此，如果医生一直不打断病人，大部分病人在45秒就会停止讲述，最健谈的病人耗时也不超过2.5分钟（Beckman et al，1984）。

爱丁堡大学急诊医学专业的两位教授在他们主编的《在医学中讲故事：叙事如何改善实践》一书中，给出了专业倾听的建议：仔细组织问题，这些问题既要是开放性问题，又要能限制病人的讲述，还需要鼓励病人能够讲出他们的想法、担忧和期待（ideas、concerns and expectations）；用身体语言鼓励病人讲述，如身体前倾、目光接触、点头等，同时用如嗯、啊等副语言，表示听到病人讲述；一定要善于倾听细节，抓住病人讲述中的线索，因为这可能对诊断至关重要，而且这个线索可能会稍纵即逝（Easton，2017）。错过了这个细节可能就不能准确地诊断，下面的故事完美地说明了这一点。

我们可以看到，由于医生给了病人足够多的时间讲述她的故事，并且在混乱繁杂的叙事中敏锐地抓到了病人有开放性结核病人密切接触史，在此基础上综合先前各种检查结果进行分析、反思、总结，推翻了几家医院的一致结论，做出了正确诊断，挽救了一个年轻的生命。

再现是实践叙事医学的第二步。卡伦（Charon，2015） ^192-194认为，没有再现，就不可能实现关注；当然，没有关注肯定无法再现。再现就是创造性地理解你所听到、看到和感知到的，为所听、所见和所感赋予形式、秩序，从而带来意义。

卡伦提供的再现形式就是书写。医生写的标准化病历是一种再现形式，有统一的要求：主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史等，其中书写的顺序、症状描述、字数、用词等都有严格规定。这个病历上不仅再现了病人的信息，还有医生的评估、诊断、治疗方案等。另外一种再现形式就是反思性写作，即所谓的平行病历（parallel chart），本书第五章会详细介绍。一些医生误认为叙事医学就是写平行病历，只有平行病历一种形式用以再现，觉得平时工作已经繁忙，需要挤时间书写临床病例，没有额外的时间再书写一份病历；但事实上，有时候再现是问诊的必要组成部分。

在这个案例当中，病人已经昏迷，叙述病史的是一位心理受到很大打击的老年人，逻辑不太清楚、叙述繁杂，给出的时间是“生活时间”（买菜回来），而医生想要知道的是“科学时间”（具体几点）；给出的是生活信息（不会量血压、腿抽），因此医生需要从碎片话的信息当中整理出病史和体征，并用自己的逻辑组织好、再现给病人家属求证，再结合细致的查体，最终定位为神经科疾病。

关注和再现是叙事医学最重要的两个要素，从上面的案例可以看出，医生关注病人叙述及生活事件，以自己的理解和逻辑再现病人或家属的陈述，对医学实践来说，不只是“锦上添花”的事情，有时候是必要的“雪中送炭”。

关注和再现之后螺旋上升产生的医患间的伙伴关系就是归属。第一个归属关系是医患关系。如果医患认为他们是面对疾病的同盟，需要互相协作、互相信任，那么这样的关系就会为病人带来更好的医疗效果、更佳的就医体验，为医生带来更大的职业满足感。要实现这一目标，医生必须要对前来寻求帮助的这位个人而非疾病感兴趣，理解他们的想法、担心和期盼。换言之，要想与病人达成伙伴关系，就要有关注和再现这前两步。医生需要仔细去关注病人的表达，如言语、沉默、动作、姿态、情绪等，关切地倾听、吸收病人给出的信息，然后再反馈给病人，再现倾听到的内容。这一过程向病人显示的信息是：我认真地听了你讲的话，这是我听到的内容，我认为这是你想要告诉我的观点、担心和期盼。卡伦（Charon，2017） ¹⁵⁷说，如果倾听者能够正面地反馈其所见证的谈话版本，以求证讲述者已经讲述的内容，双方都确认没有误读对方就会建立归属关系。

叙事医学的第二个关系是医生与自己的关系。从本章前面已经看到出，如果医生不能看到自己工作的意义、与病人的关系紧张，个人成就感就会降低，并会产生职业倦怠，而职业倦怠又会导致一系列负面结果，包括共情意愿的降低、医疗错误的增加，最终对自己的职业没有归属感。相反，如果通过关注和再现与病人建立归属关系、通过写作或讲述自己的故事对职业进行反思，那么医生会比较容易认同自己的职业。医生的职业认同代表“医生对什么是好医生及医生应该具有的行为的解读”（Coulehan，2005）。对病人的用心得到正面的医疗结果，就会得到职业带来的满足感，会进一步强化职业认同感。

叙事医学希望通过叙事能力的培养，医生可以正确处理第三个关系：医生与同事的关系。医院里似乎有不成文的“鄙视链”，横向的有各个科室哪个“含金量”最高的比较，纵向有不同层级的职业之梯需要攀爬。哥伦比亚大学利用叙事医学做团队建设，例如：每月两次的肿瘤叙事写作讨论班旨在跨学科的团队中建立同侪支持，参加者有肿瘤科医生、护士、社会工作者、住院医师和医学生。每个人都要携带自己写的关于病人的小文章参加，通过朗读、讨论各自所写，他们互相理解对方的工作性质、职责、担心和成就。作为一个大团队，他们之间慢慢做到相互理解、相互欣赏、相互仰慕、相互学习，这正是一个优秀的团队所应具有的特质。医生与同事的归属关系是一个医院发展的基础。

叙事医学的第四个关系是医生与社会的关系。医学技术的发展给全社会带来了前所未有的医疗乐观主义，有些病人认为，只要到了医院，就可以治好疾病。这些不切实际的期望使得病人难以接受医疗中的失败，继而在一定程度上激化了医患冲突。曾经医生认为，向公众讲述如何诊疗疾病既耽误时间，又没有必要，因为病人不懂。但这些年层出不穷的歪曲报道，让医生认识到，如果“内行人”不主动发声，总会有似是而非的信息占据公众的头脑，影响公众对医学和疾病的认识，以及对医生形象的认同。因此，医生要愿意讲述自己的故事，近些年涌现出大量医生叙事书籍，正如韩启德院士在《用心》一书的序中所说，通过展示医生的日常工作，医生可以把专业身份之下作为一个人对同类的关心和爱揭示给公众看，通过一个又一个真诚讲述的故事及跳出故事之外的反思，他们渴求公众对医生的理解，渴望医患关系恢复到相互信任的时代（孙晓飞，2019）。讲出医生的故事，讲好医生的故事，对于塑造公众对医学的认知至关重要，因为医生必须要与所服务的社会建立归属关系，而非对立关系。

培养叙事能力的两个主要工具是细读和反思性写作，医护人员不仅要知道叙事医学的焦点和三要素，还需要有一定的方法使他们愿意关注病人、再现病人的故事，并知道如何去关注、再现。

卡伦把细读称为叙事医学的“特色工具”。早在19世纪70年代，文学与医学教学的“审美路径”就提出“教会医学生完全意义上的阅读，就是在医学上培养他们。”这里“完全意义上的阅读”就是细读。细读与我们平时随意的阅读行为不同，“理解情节”只是细读行为很小的一部分，细读文学作品要关注它的形式因素，如文本框架、体裁、可见结构、叙事者、隐喻等，挖掘这些因素在建立人物之间的关系和表达文本主题方面的作用。随着叙事医学的发展，细读的对象已经从文本扩展到电影、绘画作品和音乐作品。电影作品因其在较短的时间内可以讲述一个完整的故事而受到医学教育界的青睐。这里应用第六代导演管虎2012年的电影作品《杀生》来描述细读如何培养叙事能力。

《杀生》改编自陈铁军的中篇小说《儿戏杀人》，主要内容是一群人合谋设计杀死一个不合规矩的人。影片的时代设定是民国时期，位于西南边陲的长寿镇。该镇自清朝以来，已经产生了18位110岁以上的老人和无数90岁以上的老人。长寿镇的居民在“祖训72条”的训诫下规规矩矩地生活。牛结实虽然生长在长寿镇，但在本镇人看来，他是地道的异类。按照“半仙”的说法，“此牛之父原本就是一过路小贩强留于本镇的”。牛结实吃肉不付钱，长期偷窥油漆匠的私生活，捞起被殉葬给老祖的寡妇，与寡妇私通，破坏取圣水仪式，掘开坟墓拿出陪葬品在村民婚礼上当礼物送人。最让居民不能忍受的是，他把催情药倒入镇子的饮用水系统，让全镇人斯文扫地。在规训牛结实的种种努力失败后，镇长最终邀请镇上有学问的牛医生“设计死亡”，全镇人共同参与，用心理战摧垮了牛结实，为了保住寡妇肚里的孩子，牛结实选择自己赴死。一位外部医生被派来调查长寿镇所谓的瘟疫，他在悬崖上发现了奄奄一息的牛结实，通过抽丝剥茧，发现了牛结实的死因。

在这个电影中，导演运用了大量的闪回和非线性叙事，使得理解情节比较“烧脑”。为了找到牛结实的死因，外来医生提出假设、找证据、做访谈，然后把这些线索拼接在一起做出了结论——这个过程如同诊断疾病。在这个过程中，该医生开始慢慢理解牛结实，到影片最后，他甚至模仿牛结实骑自行车在镇子里逡巡、剪了他的发型、跟镇长探讨如果用牛结实的视角看待整个事件，另一种解释会是什么样，做到了完全与他的研究对象共情。

此外，这个电影用了大量的隐喻，读懂隐喻才能看懂电影：为什么牛结实的住所是镇上的祠堂？为什么他的“随从”是镇上的孩子和傻子？为什么他脖子上总带着三把钥匙？为什么他是电影里唯一有名字的人？为什么马寡妇是哑巴？为什么牛医生总带着黑皮手套、说普通话（其他人都说四川话）？为什么铁匠光膀子戴皮草？山顶上的巨石、葬礼上的黑袍、八音盒和风筝（八音盒放的生日快乐歌）、片尾的卡通蓝色海洋和鱼、影片颜色的变化都有什么意义……以及影片的终极问题：到底是谁设计了谁的死亡？

正如影片的海报所说：“看到的不一定是真相”。只有细读这部电影，才会认识到事件和意义的不确定性、模糊性和多重解释的可能性；也会意识到不同的叙事视角会对阅读者/观众产生不同作用，影响他们对整个故事的理解和对人物的情感。经过细读训练的医生和医学生能够学会包容临床工作中的不确定性、模糊性和多种解释的可能性，也会知道面对病人和家属等不同的叙事者，听到的故事可能会不一样，这在临床决策时非常重要。卡伦（Charon，2017） ^164-165认为，细读是一项广泛适用的技能；受过细读训练的人会将这种技能应用于各式文本，从而发现他们原本忽视的事情。如果细读可以帮助人们“发现他们原本忽视的事情”，那么它也可以帮助临床工作者注意到病人试图传递的信息。细读能教会学生专注而熟练地阅读复杂的文学文本，也能教会医生带着细微而深刻的理解力来阅读或倾听病人的叙述。

反思性写作记录个人对自己所经历的事件、人物、场景和新信息的想法、感觉和理解，重在反思。反思性写作是现阶段我国实践叙事医学的主要工具，主要表现形式是平行病历介绍，即不同于标准医院病历的、以一般性语言（非标准性语言）和第一人称书写的关于病人的记述，目的是使医者理解病人的经历和感受，实现与病人共情，反思自己的临床实践（Charon，2007）。值得指出的是，现阶段在我国，甚至有一些人误把叙事医学完全等同于平行病历。

虽然叙事医学不完全等同于平行病历，但正如上述案例所显示，书写平行病历，的确有助于反思自己的实践。国内有多家医院开展了平行病历写作，随着实践的增加，大家也发现了问题，例如：有的平行病历只是在叙事病情之后写一句“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”这样老生常谈的“反思”；有的则读起来像“好人好事”。那么，什么是好的平行病历呢？平行病历应该是一个叙事，一个非常完整的叙事应该包括以下六个要素：①摘要：即关于整个故事意义的简要概括；②说明：时间、地点、人物、场景；③主要情节：故事的发生，一定要包含危机或转折点；④评估：叙事者从故事中抽身出来，对故事的意义进行评论，表达自己的观点和情感；⑤后果：上述情节产生的结果；⑥结尾：结束故事并带回现在（Riessman，2008）。

但是，大部分的反思性写作不需要六个要素面面俱到，只需包含上述②③④的内容，即说明、主要情节和评估即可，譬如案例6；评估部分是平行病历的重点，故事是为反思服务的，因为反思性写作的灵魂在于反思——反思病人的境遇、理解他们的经历和感受，反思自己的临床实践，宣泄负面情绪，找到工作的意义和满足感。