妊娠期感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指受孕后至分娩前的生理时期由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心脏瓣膜、邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。妊娠期IE会同时引发母婴危险，需要高度警惕及多学科团队的管理协作诊治。虽然在过去的几十年里，妊娠期IE患者可接受更好的治疗及护理，大大降低了孕产妇和胎儿死亡率，但回顾现有相关文献显示妊娠期IE致孕产妇死亡率仍在11%～33%，胎儿死亡率为14%～29%。由于妊娠期IE发病率低，文献报道涉及风险因素、微生物不均一性，很难进行随机对照试验研究。妊娠期IE发病率极低，但具有高母胎病死率，因此需要进一步研究并改善其预后。此外，处理妊娠期IE在平衡母体和胎儿风险和获益方面及其困难并具有挑战性。

妊娠期IE罕见，估计总发病率为0.006%（每100 000例发生6例），先天性心脏病患者IE年发生率约为0.1%（每1 000例发生1例），人工瓣膜置换术后 IE的年发病率为 0.3%～1.2%（每1 000例发生3～12例）。一项美国住院分娩的回顾性研究统计显示，分娩脓毒症比例1∶3 333和严重脓毒症比例1∶10 823，观察时间区间内脓毒症比例无明显变化，严重脓毒症及相关死亡比例有上升趋势。欧美国家对过去30年回顾性研究显示，妊娠期及非妊娠期IE人群中风湿性心脏病病史占比下降，而静脉滥用药物人群占比上升。同时，由于抗生素有效性加强、重症监护能力发展及无创成像技术逐步升级，静脉药物滥用导致妊娠期IE的死亡率降低。妊娠期罹患IE高风险因素包括心脏瓣膜置换术或人工材料修复术后、IE史以及一些特殊先天性心脏病患者。既往心脏病史仍是超高风险因素，目前风湿性心脏病已明显减少，但存活到成年至生育年龄的先天性心脏病患者发病率随之增加。

一项纳入2 781例成年患者的临床研究显示，葡萄球菌是最常见的感染病原体（31.2%），最常见感染的瓣膜是二尖瓣（41.1%）和主动脉瓣（37.6%），住院死亡率高达17.7%。1998年至2009年，普通人群中的423 938例IE住院患者中葡萄球菌感染最为常见。

妊娠伴随着生理学变化，仍有相关机制需要深入研究。典型的妊娠期心脏生理变化包括长期中度心动过速、高前负荷和低后负荷。妊娠期心脏呈可逆性增大，无纤维化的病理改变。妊娠期心脏收缩和舒张的功能可能受孕龄影响各不相同。研究发现，妊娠期心脏射血分数降低，并有轻度舒张功能障碍，多在产后8周恢复到基线水平。此外，由于母体免疫系统的调节，允许母胎共存，包括先天性免疫功能增加和细胞毒性B细胞减少。在妊娠的第三个阶段，免疫调节持续变化，制造独特炎性环境有助于子宫收缩和分娩。免疫系统变化基于胎龄和特异性病原体的刺激，认为妊娠是免疫受损状态的观点是一种误解。考虑到这些变化，妊娠期可以看作是多种因素参与的心脏受损模型。妊娠期IE患者多有器质性心脏病史，机体免疫力下降时易诱发IE。孕妇处于高凝状态，受损的心内膜，尤其是心脏瓣膜内皮易引起血小板和纤维素沉积形成复合物，病原体侵入黏附后赘生物不断增大。IE多累二尖瓣及主动脉瓣，其并发症常见瓣膜关闭不全导致的心功能不全，其次为动脉栓塞。孕妇可出现呼吸心搏骤停、猝死、器官栓塞、脓肿等；胎儿可随时发生宫内窘迫，甚至死胎。

妊娠期IE的诊断与非妊娠患者的标准相同。除了瓣膜病手术后获得的病理学诊断，在临床实践中，IE诊断通常依赖于感染症状和近期心内膜炎之间的关联，有时妊娠期IE诊断困难，这种关联是各种诊断标准的基础。2000年，基于临床、超声心动图和病原学发现，以及血液培养和血清学的结果，改良Duke标准被推荐用于IE的诊断。患者随访结束时对诊断标准回顾的流行病学研究提示，该诊断标准的整体敏感性约为80%。然而，改良Duke标准在临床实践中早期诊断的准确度较低，特别是在人工瓣膜感染性心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE），起搏器或植入除颤器导致IE的情况下，超声心动图表现为无异常或30%病例不确定。成像技术的进步使IE及心外并发症确诊更加及时准确。新近的研究证实心脏/全身 CT扫描、脑 MRI、 ¹⁸ F-FDG-PET/CT和放射性标记白细胞SPECT/CT可增强对无症状血管现象（栓塞事件或感染性动脉瘤）和心内膜病变的检测。若无继续妊娠需求，在一些难以确诊的病例中结合这些影像学方法可提高Duke标准的敏感性。

结合2015年欧洲心脏病学会（ESC）相关指南修订的妊娠期IE诊断标准：

1.血培养阳性。

（1）两份血培养一致结果，典型的IE细菌学阳性：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK集团菌、金黄色葡萄球菌；社区获得性肠球菌。

（2）持续血培养阳性且结果一致的病原微生物

1）≥2份血样血培养阳性，分离时间大于12小时。

2）3份全部或大部分4份以上血培养阳性（与最后一次取样间隔≥1小时）。

（3）单次血培养贝氏柯克斯体阳性或Ⅰ期IgG 抗体滴度＞1∶800。

2.影像学诊断阳性

（1）超声心动图诊断阳性

1）赘生物。

2）脓肿、假性动脉瘤。

3）心脏瓣膜穿孔或动脉瘤。

4）新发部分人工瓣膜断裂。

（2）若无继续妊娠需求，检测人工瓣膜植入部位周围异常。

1） ¹⁸ F-FDG PET/CT（仅当假体植入时间超过3个月）或放射性标记白细胞SPECT/CT检测。

2）心脏CT明确瓣周病变。

1.易感 如既往有器质性心脏病史或静脉滥用药物史。

2.发热 温度＞38℃。

3.血管病变现象（包括仅通过影像学提示）大动脉栓塞、感染性肺梗死、感染性（真菌性）动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway病变。

4.免疫现象 肾小球肾炎、奥斯勒淋巴结、罗斯斑和类风湿因子。

5.微生物证据 血液培养阳性，但不符合上述主要标准，或与IE一致的机体活动性感染的血清学证据。

目前IE的诊断仍基于Duke标准，主要是超声心动图检查和血液培养。当诊断为是“可能的”甚至是“拒绝的”，但临床中高度怀疑时，应重复超声心动图检查和血液培养，酌情应用其他影像学技术，以诊断心脏受累（心脏 CT、 ¹⁸ F-FDG PET/CT或放射性标记的白细胞SPECT/CT），或栓塞事件（脑 MRI、全身 CT、PET/CT）。

综上所述，超声心动图检查、阳性血培养结果和临床特征仍然是诊断IE的基础。当血液培养呈阴性时，需要做进一步的微生物学复查。Duke标准的敏感性可以通过新的影像学技术（MRI、CT、PET/CT）来提高，当超声心动图检查结果为阴性或可疑时，可以进一步参考栓塞事件和心脏受累情况。

预防适用2015 ESC妊娠期心血管疾病诊疗指南。预防措施仅推荐用于高危手术过程中的IE高危患者，如牙科手术。分娩期间的预防指征一直存在争议，考虑缺乏令人信服的证据表明IE与阴道或剖宫产相关，不建议在阴道或剖宫产时使用抗生素预防。

尽管在IE的诊断和治疗方面取得了进展，孕产妇IE的死亡率仍然很高，文献报道由于心力衰竭和血栓栓塞的并发症病死率可高达33%。最常见的并发症是IE所致急性瓣膜反流而致心力衰竭，经药物保守治疗患者的生命体征仍不稳定，需要紧急手术。此外，脑卒中或外周栓塞亦是常见的并发症。

妊娠期IE的治疗方法应与非妊娠患者相似，应考虑到抗生素对胎儿的毒性作用。如果诊断为IE，应在血培养和药敏结果指导下给予抗生素和局部治疗方案。在妊娠三阶段可以应用的抗生素包括青霉素、氨苄西林、阿莫西林、红霉素、美洛西林和头孢菌素类药物，被列入美国食品药物监督管理局（FDA）分类B组。万古霉素、亚胺培南、利福平和替考拉宁列为C组，提示此类药物不能排除风险，必须仔细考虑它们的风险效益比。妊娠三阶段对胎儿均有明确风险的药物为氨基糖苷类、喹诺酮类和四环素类，均列为D组药物，仅能在危及生命情况下使用。所有IE患者均需大剂量、足够疗程的敏感抗生素治疗。多数患者使用抗生素便可取得良好效果。可根据感染的严重程度和病原体等选择个体化治疗方案。如选择手术治疗，赘生物培养和药敏试验可指导术后用药。若赘生物培养阳性，术后仍需抗感染治疗4～6周。

与非妊娠患者相同，妊娠期药物治疗失败时应选择瓣膜手术。2018 ESC指南建议尽最大可能在瓣膜手术前分娩存活胎儿。但是妊娠合并IE伴赘生物形成一经诊断，必须及时处理。一般应于感染控制后4～6周进行手术，手术方式为赘生物清除及瓣膜成形或置换术。手术取决于孕妇基础心脏病的严重程度、心功能、孕周和妊娠合并症等因素。手术过程中需要使用大剂量抗生素，同时实施麻醉、肝素化、体外循环等措施，容易影响胎儿的安危，发生流产或死产事件，有幸存活的胎儿也有面临脑乏氧、产生神经系统并发症的可能，因此就需要制订严格的麻醉方案、手术方案及转流方案。目前对于孕妇体外循环手术方案的确定多根据孕周，以及孕妇的具体情况而定。当妊娠合并IE伴赘生物，若无继续妊娠需求，感染控制后即可行心脏手术；若有继续妊娠需求，倾向于孕中期行体外循环下的心脏手术。此时胎盘形成，胎儿情况相对稳定，子宫相对不敏感。若妊娠合并IE伴赘生物，发病时已为妊娠晚期，抗感染治疗后孕妇的心功能稳定，应选择先行剖宫产，待病情平稳后再行心脏手术。如果患者心功能已无法承受，则剖宫产联合体外循环下心脏手术是抢救孕妇生命的唯一方式。

孕妇心脏手术时需要注意对母婴的保护。妊娠期母体处于高排低阻状态，体外循环可能导致孕产妇出现急性心力衰竭或心内赘生物突然脱落。因此应采用高流量灌注，加强利尿，超滤出体内过多的水分。由于孕妇处于高凝状态，应监测凝血功能，术中给予肝素，避免血栓形成。术中避免孕妇血红蛋白降低，保持酸碱平衡，避免低血糖。体外循环方面，妊娠期妇女经受体外循环下心脏手术的术后并发症和死亡率与非孕妇相比无明显差异，但体外循环期间胎儿的病死率远远超过正常孕妇，死亡率高达33%，尽量减少体外循环对胎儿的影响是手术成功的关键。体外循环下心脏手术多采用低温保障手术安全，但低温可引起孕妇交感神经兴奋，血管收缩，使胎盘血供减少，易诱发宫缩，致使胎儿缺氧。严重的低氧血症和酸中毒易导致流产、早产、胎儿窘迫和死胎等。低温技术和体外循环密不可分，低温可诱发子宫收缩、酸碱平衡紊乱、胎盘血管收缩及胎儿恶性心律失常，从而引起胎盘低灌注和胎儿缺氧。研究表明，胎盘低灌注和胎儿缺氧是体外循环期间胎儿死亡的主要原因。Pomini等分析69例体外循环下行心脏手术的孕妇，其中低温灌注的胎儿死亡率为24%，而常温灌注无胎儿死亡。尽管低温条件能通过减少孕妇和胎儿全身氧耗达到保护作用，但低温带来的胎儿心搏骤停和复温期间的持续性宫缩是引起胎儿缺氧的主要原因。在灌注流量方面，为了防止胎盘低灌注所带来的严重酸中毒，胎儿缺氧及胎儿心动过速等一系列复杂的继发反应，高灌注流量（＞2.5L/m ²）和高灌注压（MVP＞70mmHg）被视为能改善胎盘灌注的重要因素。同时，胎儿心律过缓也能在胎盘低灌注中出现，而通过加大灌注流量可以改善心律过缓。为改变胎盘低灌注，抑制子宫收缩，ESC指南建议缩短体外循环时间，维持灌注流量＞2.5L/（min·m ²）、灌注压＞70mmHg、母体血细胞比容＞28%、搏动性灌注和常温灌注。人体的携氧能力主要靠血红蛋白，孕期状态下对氧的需求量增加，术中应维持血细胞比容＞30%，尽量增加携氧能力，保证胎儿的氧供。使用超滤技术可帮助滤出机体多余水分，减轻术后的容量负荷，同时还有助于清除炎性介质，维持内环境的稳定。PO ₂在200～300mmHg既可保证有效氧供又能减少氧超载。全程监测胎儿心率是确保胎儿安全的有效手段，如胎心率＜90次/min，表明宫内存在乏氧，应尽量提高灌注压。整个手术在保证生命体征平稳的基础上，应尽量减少药物的应用，缩短体外循环时间和手术时间。

妊娠期IE者若行瓣膜成形术或瓣膜置换术，术后需长期使用抗凝药物，以减少血栓形成的风险。临床常用的抗凝药物包括低分子量肝素和华法林。低分子量肝素不通过胎盘组织，无致畸作用，但抗凝效果不如华法林。华法林在孕早期使用有导致胎儿畸形的可能，而孕晚期有导致出血和死胎的风险。

妊娠期IE发病率虽然极低，但有高母胎病死率的危害，因此，在临床上对于有先天性和瓣膜性心脏病史的孕妇应加强预防知识的教育，及时纠正早期感染病灶。一旦确诊为妊娠期IE，需根据妊娠期的不同阶段和患者对于继续妊娠的需求采取不同的治疗方法，无论如何，以采取最有效的诊治方法，以挽救妊娠期患者的生命为最大代价是最为关键的准则。

1.Kebed KY，Bishu K，Al Adham RI，et al.Pregnancy and postpartum infective endocarditis：a systematic review.Mayo Clin Proc，2014，89（8）：1143-1152.

2.Bor DH，Woolhandler S，Nardin R，et al.Infective endocarditis in the U.S.， 1998-2009：a nationwide study.PLoS One，2013，8（3）：e60033.

3.Liu LX，Arany Z.Maternal cardiac metabolism in pregnancy.Cardiovasc Res，2014，101（4）：545-553.

4.Chung E，Leinwand LA.Pregnancy as a cardiac stressmodel.Cardiovasc Res，2014，101（4）：561-570.

5.Mor G，Cardenas I.The immune system in pregnancy：a unique complexity.Am JReprod Immunol，2010，63（6）：425-433.

6.Habib G，Lancellotti P，AntunesMJ，etal.2015 ESCGuidelines for the management of infective endocarditis：The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology（ESC）.Endorsed by：European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS），the European Association of Nuclear Medicine（EANM）.Eur Heart J，2015，36（44）：3075-3128.

7.Fagman E，Perrotta S，Bech-Hanssen O，et al.ECG-gated computed tomography：a new role for patients with suspected aortic prosthetic valve endocarditis.Eur Radiol，2012，22（11）：2407-2414.

8.Duval X，Iung B，Klein I，etal.Effectof early cerebralmagnetic resonance imaging on clinical decisions in infective endocarditis：a prospective study.Ann Intern Med，2010，152（8）：497-504，W175.

9.Saby L，Laas O，Habib G，et al.Positron emission tomography/computed tomography for diagnosis of prosthetic valve endocarditis：increased valvular 18F-fluorodeoxyglucose uptake as a novelmajor criterion.JAm Coll Cardiol，2013，61（23）：2374-2382.

10.Erba PA，Conti U，Lazzeri E，et al.Added value of 99mTc-HMPAO-labeled leukocyte SPECT/CT in the characterization and management of patients with infectious endocarditis.JNucl Med，2012，53（8）：1235-1243.

11.Gahide G，Bommart S，Demaria R，et al.Preoperative evaluation in aortic endocarditis：findings on cardiac CT.AJR Am JRoentgenol，2010，194（3）：574-578.

12.Hyafil F，Rouzet F，Lepage L，et al.Role of radiolabelled leucocyte scintigraphy in patientswith a suspicion of prosthetic valve endocarditis and inconclusive echocardiography.Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2013，14（6）：586-594.

13.Bensimhon L，Lavergne T，Hugonnet F，et al.Whole body［（18）F］ fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging for the diagnosis of pacemaker or implantable cardioverter defibrillator infection：a preliminary prospective study.Clin Microbiol Infect，2011，17（6）：836-844.

14.Sarrazin JF，Philippon F，Tessier M，et al.Usefulness of fluorine-18 positron emission tomography/computed tomography for identification of cardiovascular implantable electronic device infections.J Am Coll Cardiol，2012，59（18）：1616-1625.

15.Regitz-Zagrosek V，Roos-Hesselink JW，Bauersachs J，et al.2018 ESCGuidelines for themanagement of cardiovascular diseases during pregnancy.Eur Heart J，2018，39（34）：3165-3241.

16.John AS，Gurley F，Schaff HV，et al.Cardiopulmonary bypass during pregnancy.Ann Thorac Surg，2011，91（4）：1191-1196.

17.Pieper PG，Hoendermis ES，Drijver YN.Cardiac surgery and percutaneous intervention in pregnant women with heart disease.Neth Heart J，2012，20（3）：125-128.

18.Sepehripour AH，Lo TT，Shipolini AR，et al.Can pregnant women be safely placed on cardiopulmonary bypass？Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（6）：1063-1070.

19.Mandel DC，Pryde PG，Shah DM，et al.Use of Doppler ultrasound in the management of uteroplacental perfusion during cardiopulmonary bypass in pregnancy.Int JObstet Anesth，2016，27（75-80）.

20.Fogerty AE.Challenges of Anticoagulation Therapy in Pregnancy.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2017，19（10）：76.

21.Habib AS.A review of the impact of phenylephrine administration onmaternal hemodynamics and maternal and neonatal outcomes in women undergoing cesarean delivery under spinal anesthesia.Anesth Analg，2012，114（2）：377-390.