心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）是指由于风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等因素诱发心脏瓣膜及其附属结构发生形态和功能的改变，出现瓣膜狭窄或关闭不全，导致血流动力学异常而出现相关的临床综合征，最常受累的瓣膜为二尖瓣和主动脉瓣。

近年来随着心血管外科诊疗水平的提高，心脏瓣膜疾病女性患者经手术治疗后生存至生育年龄且妊娠者逐渐增多。妊娠期血液高凝状态、血流动力学、代谢变化等改变加重心脏瓣膜疾病患者的心脏负担，尤其是瓣膜狭窄患者可能出现病情恶化，出现严重心律失常、感染性心内膜炎、机械瓣膜血栓形成或者附壁血栓等严重并发症，严重者发生心力衰竭、心源性休克和死亡。同时也增加围产儿并发症的风险，胎儿窘迫、流产、早产，甚至胎死宫内。因此需要进行孕前咨询和妊娠风险评估，孕期动态监测瓣膜状态和心功能，从而改善母儿妊娠结局。

二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）多数是由风湿性心脏病所致，先天性者较少见，其他少见病因如结缔组织病、药物相关性瓣膜病等。MS主要病理改变是瓣叶增厚、瓣膜交界粘连、瓣口变形和狭窄、腱索增粗缩短和融合，随着病情进展出现瓣叶钙化甚至活动受限。病变分类：

瓣体病变较轻，弹性活动尚可；

瓣叶增厚和纤维化、腱索和乳头肌粘连和缩短，整个瓣膜变硬呈漏斗状，活动明显受限。

正常二尖瓣瓣口面积（mitral valve area，MVA）约4～6cm ²，瓣膜狭窄程度以二尖瓣口平均面积分度，当MVA在1.5～2.0cm ²为轻度狭窄，1.0～1.5cm ²为中度狭窄，＜1.0cm ²为重度狭窄。

妊娠期血容量的增加造成MS患者二尖瓣跨瓣压增加；心率增快使舒张期充盈时间缩短，通过二尖瓣血流减少，左心室血量减少，每搏输出量减少；为了维持心输出量将增加左心房压力，而左心房压力不断升高，肺静脉和肺毛细血管压力亦不断升高，随之肺静脉和肺毛细血管扩张，肺淤血严重，出现肺水肿；随着二尖瓣狭窄程度加重，肺循环阻力增加，肺小动脉反应性痉挛，导致肺高压升高，最终发生右心衰。此外，长期左心房压力升高易诱发房颤。

主动脉狭窄（aortic stenosis AS）的主要病因多继发于风湿性心脏病，其次是先天性主动脉瓣畸形。单纯性AS罕见，几乎都合并二尖瓣病变及主动脉瓣关闭不全。病理变化为瓣叶交界粘连，瓣膜增厚，纤维化钙化，以瓣叶游离缘尤为突出。先天性AS可为单叶式、二叶式或三叶式，其中二叶式主动脉瓣约占50%。正常主动脉瓣瓣口面积（aortic valve area，AVA）约 3～4cm ²，当AVA＞1.5cm ²为轻度狭窄，1.0～1.5cm ²为中度狭窄，＜1.0cm ²为重度狭窄。也可根据主动脉瓣最大流速 V _max分度，V _max＜3.0m/s为轻度狭窄，3.0～4.0m/s为中度狭窄，＞4.0m/s为重度狭窄。

妊娠期间随着心排量和血容量的增加以及外周血管阻力的降低，AS合并妊娠时心脏负荷增加但排血受阻，左心室舒张末期压力升高，增加冠脉灌注阻力，心肌缺血、纤维化，导致心肌收缩和舒张功能异常。AS进一步加重时，心肌肥厚和心肌收缩力不足以克服射血阻力，心输出量减少，外周血压降低；心肌供血不足加重心肌缺血，最终左心室增大，左心房压、肺动脉压和右心室压升高。

肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）多数为先天性疾病，少数患者伴有明显的瓣膜发育不良，可合并右心室流出道的狭窄或者发育不良，或是复杂性先天性心脏病的一部分，例如法洛四联症、右心室双出口、单心室等。获得性PS比较少见。根据狭窄部位分为3种类型：瓣上型、瓣膜型、瓣下型狭窄，其中瓣膜型PS最常见。肺动脉瓣狭窄程度分级：如右心室收缩压高于30mmHg，且右心室与肺动脉收缩压阶差超过10mmHg即提示为可能存在肺动脉口狭窄，跨瓣压力阶差的大小可反映肺动脉口狭窄的程度。如跨瓣压力阶差在40mmHg以下为轻度狭窄，肺动脉瓣孔约在1.5～2.0cm；如压力阶差为40～100mmHg为中度狭窄，瓣孔约在1.0～1.5cm；压力阶差在100mmHg以上为重度狭窄，估计瓣孔为0.5～1.0cm。

PS的病理生理表现为瓣口狭窄、瓣膜肥厚，重者瓣叶融合为圆锥状。由于右心室压力负荷过重，右心室肥厚，甚至流出道梗阻，最终导致右心衰竭。

三尖瓣狭窄（tricuspid stenosis，TS）常见病因为风湿性心脏病，几乎均伴有二尖瓣病变。TS患者妊娠期血容量增加，心率加快，舒张期缩短，进一步减少右心房的血流流向右心室，体循环回流心脏受阻，出现体循环淤血。

MS的主要症状为咳嗽、咳粉红色泡沫痰、进行性加重的呼吸困难、急性肺水肿、其他（胸痛、声嘶、吞咽困难）等症状。体征为二尖瓣面容，口唇轻度发绀，严重者四肢末梢亦见发绀。妊娠期子宫增大向上挤压横膈，心脏抬高，心尖冲动向上向外，叩诊心浊音界向左扩大。心脏听诊：典型发现为心尖区的舒张中晚期低调递增型隆隆样杂音，心尖区第一心音亢进，肺高压时肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。

AS的主要症状为呼吸困难、严重低血压、心绞痛、黑蒙或晕厥等，左心室肥厚、心内膜和心肌缺血或冠状动脉缺血可致室性心律不齐。随着病情发展出现肺水肿、左心衰症状，最严重者心脏性猝死。体征：心衰时心浊音界向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动，胸骨右缘第2肋间可闻及收缩期喷射性吹风样杂音，出现第二心音逆分裂，杂音向颈动脉及锁骨下动脉传导。常伴有收缩期震颤。

轻中度PS一般无明显症状，重度PS可有胸痛、劳力性呼吸困难或者晕厥、发绀等症状。主要体征是肺动脉瓣区喷射性收缩期杂音，并随着狭窄程度加重。

TS患者可出现疲乏、水肿、颈静脉充盈、肝脾大、腹水等体循环淤血表现。心脏听诊胸骨左下缘有低调隆隆样舒张中晚期杂音，吸气时增强。

包括脑利钠肽（BNP）、心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体等，根据病情酌情选择。

MS患者心电图可见P波增宽呈双峰形，晚期合并心房颤动伴粗f波常见。继发肺高压者QRS轴呈电轴右偏和右心室肥厚征。AS严重者伴左心室肥厚，部分可见左前分支阻滞、不同程度的房室或束支传导阻滞、各种心律失常。PS常见电轴右偏及右束支传导阻滞，右心室肥厚伴劳损，中重度PS多见。发生心律失常的风险增加。TS可见右心房肥大，Ⅱ及V ₁导联P波高尖，无右心室肥大表现。

MS超声显示瓣膜增厚变形，交界粘连，瓣膜开放受限，早期瓣口呈鱼嘴状，晚期瓣叶纤维化、钙化，瓣膜呈漏斗状。根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压明显升高，可伴右心房室增大和肺动脉扩张。AS超声表现为瓣膜交界粘连，瓣膜增厚钙化，瓣叶开放受限，几乎同时伴有二尖瓣病变。晚期严重主动脉狭窄的瓣膜明显钙化，融合成团，瓣口变形呈小孔状。PS超声显示狭窄的肺动脉瓣开放呈穹窿状，瓣叶增厚、活动受限，重度PS伴右心室肥厚，可继发右心室流出道梗阻，晚期合并右心增大。TS病变超声可见三尖瓣增厚、钙化、交界粘连；狭窄者瓣叶活动受限，舒张期瓣尖开放呈穹窿样。

轻度MS患者通常能够耐受妊娠，中重度MS患者妊娠晚期血容量达到峰值，外周血管阻力较前增加，左心充盈压力明显增加，易发生肺水肿、慢性左心衰，随孕周增加逐渐出现胸闷、心悸、不能平卧、咳嗽、心律加快等。急性呼吸道感染、贫血、肺动脉高压、双胎、临产和产褥期高循环血流动力学状态的情况可以诱发急性左心衰。文献报道88例风湿性心脏病MS患者中，其中54例中度或重度MS患者，8例死亡患者均发生心衰而死亡。由于患者左心房增大和左心房压力增加，晚期易合并持续性房颤。妊娠期血液高凝状态，MS患者发生血栓栓塞，伴房颤者易发生血栓脱落，以脑栓塞常见。研究发现NYHA≥Ⅱ级、肺动脉压＞30mmHg、重度狭窄、高龄与孕产妇并发症的风险密切相关。

AS患者母体风险主要包括充血性心衰、感染性心内膜炎、猝死、栓塞等并发症。心脏并发症的发病率与AS严重程度有关。妊娠前无症状的中度AS患者心衰发生率＜10%，而有症状者发生率约为25%。重度AS引发的左心室流出道梗阻使心排量增长明显受限，不仅无法满足妊娠期增长的代谢需求，还可导致孕妇心功能恶化甚至死亡。心律失常发生率低。先天性二叶式主动脉瓣若合并升主动脉瘤者具有主动脉破裂和夹层分离的风险，如果主动脉直径＜50mm，二叶式主动脉瓣患者发生主动脉夹层的风险较低。

当PS是复杂性先天性心脏病的一部分时，患者常伴有低氧血症和发绀。因妊娠和分娩期血容量的增加，PS和TR患者发生心血管并发症包括右心衰、晕厥或猝死的风险也会增加。

瓣膜狭窄伴心功能不良者可引起胎儿生长受限、胎儿宫内缺氧、严重者死胎，妊娠失败率增加。妊娠合并MS患者随着瓣膜狭窄程度增加而心功能逐渐下降，不能满足妊娠期机体代谢的需要，影响胎儿生长发育，文献报道早产率20%～30%、胎儿生长受限5%～20%、死胎1%～5%，尤其NYHAⅢ～Ⅳ级患者子代的围产儿风险更高。重度AS患者的产科并发症可能增加。中重度AS患者早产、胎儿生长受限和低出生体重发生率为20%～25%，尤其是重度AS患者的发生率明显增加，流产和胎儿死亡率＜5%。由于左心室流出道畸形的遗传风险，二叶主动脉瓣狭窄患者需要行胎儿心超检测。PS伴有低氧血症者FGR发生率增加。

治疗原则包括控制心率和限制补液量，预防和治疗心衰。

当患者出现心悸、心率加快等症状，BNP升高，肺动脉高压（≥50mmHg）时，应限制其活动，并开始使用β ₁选择性阻滞剂，例如美托洛尔或比索洛尔，通过减慢心率延长左心室充盈时间，从而降低左心房压力。如果症状持续存在，可使用利尿剂，减轻心脏负荷。

新发快房颤患者首选毛花苷C或者普罗帕酮静脉推注，恢复其窦性心律，而血流动力学不稳定的患者应选择电复律治疗，对于反复发作的快房颤患者，给予索他洛尔和氟卡尼维持窦性心律是安全有效的。

在阵发性或永久性房颤、左心房血栓形成或早期栓塞的情况下，建议使用普通肝素、低分子肝素或维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。窦性心律伴有左心房明显增大（≥60ml/m ²）、经食管心脏超声心动图显示左心房自发显影或者充血性心衰者也建议抗凝治疗。

妊娠前已确诊中重度瓣膜狭窄患者，即使无症状也应该考虑孕前干预，如经皮球囊二尖瓣扩张术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）。当瓣膜解剖条件合适时，PBMV能使MVA扩大2.0cm ²，有效地改善症状，安全有效，目前已逐渐取代外科交界分离手术。重度瓣膜狭窄或者对于瓣膜分离术或扩张术后再次狭窄而又生育要求者应进行瓣膜置换术。

孕前应行B超筛查AS患者主动脉狭窄程度和测量主动脉直径。对于无症状AS患者伴有平均跨瓣压差＞40mmHg、跨主动脉瓣峰值压差＞64mmHg，建议患者孕前行运动试验检测其运动耐量、血压变化和心律失常的变化，评估患者是否需要孕前手术干预。对于无症状的患者，即使是重度AS，当左心室大小和功能以及运动试验正常时，也可以耐受妊娠。重度AS患者伴有临床症状、运动试验阳性患者以及左心功能受损患者即使无临床症状也建议避免妊娠，孕前进行手术治疗。先天性二叶式主动脉瓣患者孕前应进行B超筛查，排除主动脉病变，若主动脉根部直径＞50mm，则建议避免妊娠，孕前进行手术治疗。

孕前明确诊断重度 PS患者（峰值压差＞60mmHg、跨瓣压差＞40mmHg），跨瓣峰值压差＞50mmHg伴有临床症状PS患者，建议孕前行手术治疗。如果合并复杂先心，有时手术效果差，尤其是姑息手术，不宜妊娠。

TS多合并左侧瓣膜病变，当左侧瓣膜病变需要手术治疗时，孕前可进行瓣膜手术，例如经皮球囊扩张瓣膜成形术、三尖瓣分离术及人工瓣膜换术。

通常瓣膜狭窄患者孕期不轻易做心脏手术，但发生急性心衰、药物保守治疗无效、临床症状无缓解、危及母亲生命时，只能在多学科联合诊治的情况下，请心脏外科手术，解除狭窄和梗阻，才能改善心脏血流动力学，缓解心功能。但孕产期心脏手术涉及的体外循环、低温、低血压、停搏、肝素化等问题对母胎的安全性有待深入研究。妊娠中期进行手术治疗相对安全性较高。

妊娠期需要有经验的产科、心内科、心外科、超声科等团队联合定期随访。中、重度瓣膜狭窄者建议每2个月进行心脏超声评估。定期复查BNP和心电图，评估心功能。围手术期和分娩后是心脏负担加重时期，需要更加密切随访。

轻度瓣膜狭窄患者且心功能Ⅰ级者建议阴道分娩；中度瓣膜狭窄患者且心功能Ⅰ级者可放宽手术指征；对于重度瓣膜狭窄患者建议行剖宫产术终止妊娠，有临床症状者纠正心功能并及时终止妊娠。

妊娠期外周血管阻力下降，后负荷降低，左（右）室同时流入主（肺）动脉的血流增加而反流量减少，瓣膜关闭不全患者通常能够耐受妊娠。瓣膜关闭不全患者发生母儿并发症的风险明显低于瓣膜狭窄患者，其预后取决于反流严重程度和左心室大小和功能的影响。

二尖瓣关闭不全（mitral regurgitation，MR）病因可能是风湿性疾病、先天性疾病或退行性疾病。根据病程可分为急性MR和慢性MR。急性MR多因腱索断裂、瓣膜受损、乳头肌坏死等引起，可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死等。慢性MR在我国以风湿性多见，常合并瓣膜狭窄。急性左心衰时可以有一过性二尖瓣关闭不全。妊娠期间常见无结构异常的单纯轻度二尖瓣关不不全，与孕期血容量增加有关，临床意义不大。

急性MR导致左心容量负荷急剧增加，左心室来不及代偿，导致心输出量下降，引起低血压甚至休克。左心室舒张末期压上升，导致左心房压升高，引起严重的肺淤血，甚至急性肺水肿。

慢性MR患者左心室收缩时，血流同时流入主动脉和左心房，使左心房压力升高而扩张，舒张期左心室接受反流至左心房血液，导致左心房和左心室增大以增加代偿功能，妊娠期外周血管阻力下降减少二尖瓣反流量，一般能耐受妊娠。妊娠晚期血容量达到峰值，伴随着外周血管阻力较前增加，重度MR患者失代偿期出现肺淤血、左心衰，严重者出现肺高压和全心衰竭。房颤的风险高，并可能出现左心房血栓和栓塞形成。

主动脉瓣关闭不全（aortic regurgitation，AR）是因主动脉瓣叶本身病变或者主动脉病变所致。瓣膜病变常见的病因包括风湿性疾病、先天性疾病、感染性心内膜炎、结缔组织疾病等。主动脉病变原因包括马方综合征、主动脉夹层、主动脉根部瘤、梅毒等。急性AR多见于感染性心内膜炎、外伤、急性升主动脉夹层或者医源性损伤等原因。

AR患者舒张期主动脉血流反流入左心室，左心室同时接受左心房的血液，左心室容量负荷增加，妊娠期外周血管阻力降低将减少主动脉瓣膜的反流量，若左心室功能正常，一般能够耐受妊娠。重度AR患者若伴有左心功能不全时，左心室舒张末期压上升，导致左心房压升高，出现肺淤血甚至肺水肿。

肺动脉瓣关闭不全（pulmonary regurgitation，PR）多数是由肺动脉总干扩张所致，其他还有先天性肺动脉瓣缺如或者发育不全、感染性心内膜炎、马方综合征等。先天性PS或者法洛四联症术后合并PR患者比较常见。PR患者妊娠时右心室容量负荷增加，在肺动脉高压的情况下出现右心衰。

功能性三尖瓣关闭不全（tricuspid regurgitation，TR）常继发于右心室扩大，例如慢性肺源性心脏病、右心室心肌梗死以及各种左心病变的晚期。器质性TR主要为先天畸形，如三尖瓣下移畸形，其他引起TR的原因还包括三尖瓣脱垂、心内膜炎、医源性损伤等。TR患者一般能够耐受妊娠，严重TR患者右心室容量负荷增加，可导致右心房和右心室扩大，晚期导致右心室衰竭。

妊娠前可无症状，妊娠期急性MR和AR表现为急性左心衰、肺水肿甚至心源性休克等症状，慢性重度MR和AR常见症状有轻微的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、胸痛、晕厥，晚期出现右心衰。若AR患者合并胸背痛需要怀疑主动脉夹层的可能。PR和TR未发生右心衰前无临床症状，若合并二尖瓣病变，肺淤血症状可因TR的发展而减轻。

慢性MR者心界向左下扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动，提示左心室肥厚和扩大。心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。功能性MR杂音常不明显。急性AR缺乏典型的体征和杂音。慢性AR心界向左下扩大，心尖冲动左下移位，呈抬举性搏动。颈动脉搏动增强，呈双重搏动。脉压增大，可见周围血管征。听诊可闻及舒张期递减哈气样杂音，可沿胸骨左缘下传至心尖区。PR主要体征为肺动脉瓣区舒张早期递减型哈气样杂音。TR患者存在较长的无症状期，听诊可闻及胸骨左下缘全收缩期杂音，吸气可增强。肺动脉瓣区第二心音（P ₂）亢进提示肺高压。TR晚期右心衰竭后可出现体静脉淤血表现。

MR可见左心室肥大和劳损；P波增宽且双峰形提示左心房增大；慢性MR多有房颤。AR常见左心室肥厚伴劳损，电轴左偏，晚期左心房增大。可见束支传导阻滞和期前收缩。严重PR患者发生心律失常的风险增加，例如房扑、房颤、室性期前收缩、室性心动过速等。TR可见右心房和右心室肥大，并常有右束支传导阻滞。

风湿性MR表现为瓣膜增厚变形、纤维化和钙化、交界粘连。先天性MR可见瓣膜及瓣下结构的发育异常。功能性MR瓣叶无器质性病变，但左心室和瓣环明显扩张。感染性心内膜炎可见赘生物、瓣膜穿孔、瓣膜脓肿等。MR严重程度根据二尖瓣反流束的长度、宽度和面积等参数以及左心房和左心室的大小等因素进行评估。

AR超声心动图检测主动脉瓣膜、主动脉病变、反流及严重程度和左心室大小及功能。感染性心内膜炎导致的AR可见赘生物、瓣膜穿孔、瓣膜周围脓肿等。马方综合征可同时存在主动脉脱垂及主动脉根部瘤。PR诊断依靠彩色多普勒血流成像（CDFI）检测到舒张期肺动脉反流入右心室流出道的血流束而确诊。三尖瓣下移畸形可见隔瓣和后瓣附着点下移，将右心室分为功能右心室和扩大的房化右心室。

重度MR患者是发生左心衰的高危人群。20%～25%的风湿性中重度MR患者可发生心衰。急性重度MR患者孕前对血流动力学改变的耐受性较差，可迅速发生急性左心衰。AR患者心脏并发症风险包括心衰、感染性心内膜炎、猝死、主动脉急性破裂和夹层。研究显示重度PR是发生心血管并发症的高危因素。若三尖瓣下移畸形患者伴有房间隔缺损或者卵圆孔未闭引起的发绀，则发生低体重儿和胎死宫内的风险增加。妊娠合并中重度MR患者，胎儿生长受限发生率为5%～10%，其他并发症发生率＜5%。

孕期和围分娩期容量负荷增加是主要问题。液体超负荷的症状通过利尿剂控制后缓解，妊娠结局良好。发生心衰时可以强心治疗。

孕前明确诊断的患者建议行瓣膜修复手术，例如重度MR和AR伴有左心室扩大、左心室收缩障碍、出现临床症状应尽早手术，若无瓣膜修复的可能则行二尖瓣和主动脉瓣膜置换术。主动脉疾病例如马方综合征、Loeys-Dietz综合征，发生主动脉夹层的风险增加，建议孕前手术矫正。部分三尖瓣下移畸形（Ebstain综合征）也可以手术矫正。

妊娠期需要严密监测。若左心室功能正常，单纯瓣膜中度甚至重度患者能够耐受妊娠。轻度/中度反流每3个月需进行超声随访，重度反流随访需更加频繁。定期心功能测定，如BNP等。若妊娠期合并难治性心衰患者中，根据胎儿孕周决定是否行心脏手术治疗，如果胎儿成熟，建议分娩后行心脏手术。产科分娩方式和分娩时机根据心功能状态而定。

人工心脏瓣膜种类分为生物瓣和机械瓣，前者优点是不需抗凝治疗，但需重新换瓣；后者优点是耐用，但需终身抗凝治疗。在人工机械瓣膜的女性中，妊娠期并发症的风险明显增加，主要风险与抗凝治疗相关（瓣膜血栓和出血并发症），其他风险与心室和瓣膜功能障碍有关。

生物瓣膜功能正常时，患者通常能够耐受妊娠，心血管并发症风险低。当存在明显的生物瓣膜功能障碍时，并发症的风险可能是显著的。孕前评估和咨询，以及随访、药物治疗和干预适应证，与单纯瓣膜功能障碍的妊娠相类似。

与生物瓣膜患者相比较，机械瓣膜患者妊娠期发生母儿并发症的风险明显增加，主要风险与抗凝治疗相关（瓣膜血栓和出血并发症），其他风险与心室和瓣膜功能障碍有关，因此孕前咨询和风险评估非常重要。

孕期易发生血栓形成、出血、心律失常和心力衰竭等并发症。妊娠期瓣膜血栓形成的风险明显增加，适当的抗凝药物治疗可以降低风险，这取决于机械瓣膜的类型和位置，以及其他与患者相关的危险因素。妊娠期间使用VKAs治疗的患者瓣膜血栓形成的风险相对较低（0～4%）。普通肝素在妊娠早期或整个妊娠期间存在瓣膜血栓形成的高风险（9%～33%）；其他的风险包括血小板减少和骨质疏松症。低分子肝素在瓣膜血栓形成的风险为4.4%～8.7%。研究报道202例妊娠中有4.7%发生瓣膜血栓形成，死亡率为20%。也有研究显示与血栓并发症或瓣膜功能障碍相关的产妇死亡率为9%，严重发病率为41%（16%有血栓栓塞并发症）。

机械瓣膜置换术后妇女需终生抗凝治疗，故围生期出血风险增加。van Hagen等对212例机械瓣膜置换术后妊娠妇女进行研究，心力衰竭发生率为7.5%，室上性和室性心律失常发生率分别为2.8%和0.5%，血栓发生率达13%，产后出血发生率高达10.4%。

所有抗凝治疗方案都会增加流产和出血并发症的风险，包括产后出血和胎盘后出血导致早产和胎儿死亡。与低分子肝素或UFH相比，VKAs与流产风险增加有关（28.6% vs.9.2%），且与其他文献一致，活产率较低。两项系统综述得出胎儿丢失风险与剂量有关（低剂量VKA时胎儿丢失率为13.4%～19.2%，VKA时胎儿总丢失率为32.5%）。联合使用肝素/VKA方案的胎儿损失率为22.7%，而在整个妊娠期间使用低分子肝素的胎儿损失率为12.2%。

心脏瓣膜置换术后患者孕期应严格按规律产检，需产科医生和心内科医生共同进行管理。妊娠前评估应包括详细的病史采集和体检、血常规及生化检查（出凝血、BNP、心肌酶学、肌钙蛋白等）、X线胸片、心电图和超声心动图检查。超声心动图可以了解心腔大小，评估心室功能以及瓣膜功能、瓣膜的类型和位置，以及瓣膜血栓形成史。患者如有明显的瓣膜异常，存在血栓、低氧、重度肺高压、心功能不全者，切不可盲目妊娠。妊娠期监测抗凝治疗的有效性需要每周或每2周进行监测，临床随访需要每个月进行超声心动图检查。

研究表明在严格的INR控制下，孕期使用维生素K抗凝剂（VKAs）是预防瓣膜血栓形成最安全的方案。妊娠前应广泛讨论不同抗凝方案的优缺点，在考虑VKA剂量时，需要告知患者华法林分子质量较低，可轻易通过胎盘屏障，使用VKA相关的胚胎病、胎儿病、胎儿丢失和胎儿出血的风险增加。华法林作用效应缓慢，最大效应在3～5天，以最低剂量维持INR为监测指标，如过量可用维生素K ₁拮抗。华法林致畸有一系列的表现，包括胎儿鼻部发育不全、视神经萎缩、股骨骨骺脱离、小头畸形及精神智力发育迟缓，称为华法林综合征。

低分子肝素不通过胎盘，无致畸、致突变等毒性作用，对胎儿安全。在预防瓣膜血栓形成方面，低分子肝素可能优于普通肝素。但是相比华法林而言，低分子肝素预防母体发生瓣膜血栓的作用较弱。同时也要告知患者低分子肝素相关的较高的瓣膜血栓形成风险和较低的胎儿风险。无论选择何种抗凝治疗方案，严格的依从性对于妊娠的成功结局至关重要。

肝素不能通过胎盘，理论上对胎儿是安全的。肝素监测指标为活化部分凝血活酶时间（actived partial thromboplastin time，APTT）。 使用肝素，在达到一个稳定的APTT数值之后，通过APTTs数值每周对肝素进行监测，控制其时间延长≥2倍。长期使用可能会出现血小板减少、骨质疏松等风险。若肝素过量，可用鱼精蛋白进行拮抗。与华法林相比较，孕期心脏瓣膜置换术后使用肝素的患者发生心脏并发症的概率高。孕期血栓高发生率与患者妊娠前瓣膜功能、孕期肝素剂量的改变、肝素水平的监测以及患者的依从性有关。

中国2016年发布的妊娠合并心脏病的诊治专家共识推荐：对于机械瓣膜置换术后等患者抗凝药物种类的选择，应根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。建议妊娠12周内，原使用华法林患者减少剂量或者停用华法林，选择以低分子肝素为主，起始剂量为1mg/kg（依诺肝素）或100IU/kg（达肝素钠）皮下注射，浓度根据抗Ⅹa峰值水平（或者峰值和低谷水平）每日进行调整，当达到抗Xa的目标水平后每周进行调整并根据抗Xa峰值水平进行剂量调整；孕中、晚期建议华法林剂量＜5mg/d，调整INR 至1.5～2.0；妊娠晚期口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前3～5天停用口服抗凝药，更改为低分子肝素或普通肝素，调整INR至1.0左右行剖宫产相对安全。使用低分子肝素者，分娩前应停药12～24小时以上；使用普通肝素者，分娩前停药4～6小时以上。若孕妇情况危急，需要紧急剖宫产终止妊娠，口服华法林可考虑予以维生素K ₁拮抗；若未停用低分子肝素或普通肝素而手术创面出血多者，可谨慎使用鱼精蛋白拮抗。分娩后24小时患者若阴道出血不多，子宫收缩良好，可恢复抗凝治疗。原应用华法林者，因其起效缓慢，故在术后最初几天需同时加用低分子肝素，待华法林起效后再停用低分子肝素。

人工瓣膜并发症包括血栓及出血事件、感染性心内膜炎、心律失常、心功能不全、猝死等。人工瓣膜血栓是最常见的并发症，好发于机械瓣膜。高危因素包括妊娠期高凝状态、抗凝治疗不足、既往栓塞事件、心脏血流动力学改变等。临床表现为呼吸困难、发热、栓塞，短期内出现心衰等症状，听诊人工瓣音降低或消失，或出现新的瓣膜反流或梗阻的杂音。超声心动图提示人工瓣膜活动度异常、血栓回声、异常的跨瓣血流。治疗首先抗凝治疗，对于病情不危重、近期抗凝未达治疗量的患者，重新口服抗凝药物；对于病情危重的患者，当心脏手术不能立即实施时，应当使用纤维蛋白溶解剂，分子量大于1 000Da的大多数纤维蛋白溶解物不能轻易通过胎盘；对于抗凝失败且有梗阻性血栓形成的危重患者采取心脏手术治疗，需要根据孕周和胎儿情况，由产科、心外科、麻醉科、体外循环组、重症医学科等多科医生联合讨论并制订方案。

人工瓣膜有患感染性心内膜炎的高风险，感染部位为缝合圈，生物瓣可累及瓣叶。赘生物可引起栓塞、瓣叶活动异常、瓣周漏，若感染难以控制则出现严重的心衰、瓣膜脓肿、反复栓塞，甚至多脏器衰竭等。

人工瓣膜出现机械瓣组件损坏极为罕见，由于腱索病变导致机械瓣膜出现瓣膜嵌顿、瓣膜梗阻，严重者可致猝死。生物瓣膜耐久性较差，可出现瓣膜退化，例如瓣膜萎缩、撕裂穿孔、增厚钙化等，需再行瓣膜置换术。

2001年Siu等研究妊娠合并心脏病患者发生严重心脏不良事件的高危因素：心功能分级＞Ⅱ级或者发绀、左心室射血分数＜40%、左心系统流出道梗阻性疾病（二尖瓣面积＜2.0cm ²，主动脉瓣面积＜1.5cm ²，左心室流出道压力梯度＞30mmHg）及妊娠前发生过心脏不良事件，建立了CARPREG评分，进行孕妇风险评估。该评分分析了二尖瓣和主动脉狭窄是妊娠合并心脏病患者发生心血管并发症的高危因素。在CARPREG评分系统的基础上，2010年Drenthen等通过回顾性分析妊娠合并先天性心脏病患者，建立了ZAHARA评分系统，研究独立预测危险因素：机械瓣膜置换术、左心室流出道梗阻、孕前心律失常和孕前心脏药物治疗、发绀性先天性心脏病、心功能分级＞Ⅱ级、中重度二尖瓣关闭不全和中重度三尖瓣关闭不全。该评分提出了新的独立预测危险因素：机械瓣膜置换术、中重度二尖瓣反流和中重度三尖瓣反流是妊娠合并先天性心脏病患者发生心血管并发症的高危因素。2018年修订的WHO风险分层被ESC指南列为风险分层方法首要推荐，根据心脏病将孕妇分为4个等级，Ⅳ级风险最高，属妊娠禁忌证，重度二尖瓣狭窄、伴有症状的重度主动脉狭窄、马方综合征（主动脉直径＞45mm）、先天性二叶式主动脉（主动脉直径＞50mm）、先天性重度主动脉缩窄等疾病都包括在其中。2016年中国专家共识介绍的风险分层与WHO风险分层略有不同，结合我国医疗机构的具体情况以及患者病情，根据心脏病将孕妇分为5个等级，并进行了规范化建议，根据主动脉和二尖瓣狭窄的轻度，中度和重度分别归于妊娠风险Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ。Ⅴ属妊娠高风险，为妊娠禁忌证。

心脏瓣膜疾病患者孕期要进行动态心脏瓣膜结构和心功能评估。除了常规产科检查，孕早、中期应常规行心电图和心脏彩超检查并评估患者心功能。根据病情的变化适当增加产检次数，复查频率根据疾病性质而定。必须由有经验的产科、心内科、心外科、麻醉科共同管理，通过评估心功能，对患者的分娩时间、分娩方式、麻醉方式、分娩时及产后血流动力学监测制订方案。孕20～24周行B超胎儿畸形筛查，排除胎儿心脏病变，如果胎儿有先天性心脏病，需进一步产前诊断。监测胎儿生长发育情况是否和孕周符合，尤其是严重心脏瓣膜疾病患者。

对于瓣膜性心脏病患者，2016年中国专家共识提到终止妊娠时机，其中轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积＞1.5cm ²）、马方综合征（无主动脉扩张）、二叶式主动脉瓣疾病、主动脉疾病（主动脉直径＜45mm）、主动脉缩窄矫治术后属于心脏病妊娠风险分级Ⅲ级，若心功能Ⅰ级者可以妊娠至34～35周终止妊娠，如果有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠；如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

心脏病妊娠风险分级Ⅳ级包括机械瓣膜置换术后、中度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.0～1.5cm ²）和主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg）、右心室体循环患者或Fontan循环术后、复杂先天性心脏病和未手术的发绀型心脏病（氧饱和度85%～90%）、马方综合征（主动脉直径40～45mm）；主动脉疾病（主动脉直径45～50mm），若继续妊娠者，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32～34周终止妊娠；部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠，如果有很好的综合监测实力，可以适当延长孕周；出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。

严重的左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.0cm ²）或有症状的主动脉瓣狭窄、复杂先天性心脏病和未手术的发绀型心脏病（氧饱和度＜85%）、马方综合征（主动脉直径＞45mm）、主动脉疾病（主动脉直径＞50mm）、先天性严重主动脉缩窄心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健，综合母儿情况适时终止妊娠。

1.孕前评估包括超声心动图，并且对于任何确诊或怀疑有心脏瓣膜疾病的女性均要给予相应指导（ⅠC）。

2.对于有症状或合并肺动脉高压的二尖瓣狭窄患者，需限制活动及应用 β ₁受体拮抗剂（ⅠB）；应用了β ₁受体拮抗剂但充血性症状仍然持续存在时，推荐使用利尿剂（ⅠB）；二尖瓣狭窄且面积＜1cm ²的患者推荐妊娠前给予干预（ⅠC）；对于合并房颤、存在左心房血栓或既往有血栓形成的患者推荐使用肝素或维生素K拮抗剂的抗凝治疗（ⅠC）；二尖瓣狭窄且面积＜1.5cm ²的患者考虑在妊娠前给予干预（ⅡaC）；经过药物治疗但仍有明显症状或肺动脉压＞50mmHg的妊娠期患者，应该考虑经皮二尖瓣狭窄切开术（ⅡaC）。

3.对于严重主动脉瓣狭窄患者妊娠前推荐干预：有明显症状（ⅠB）；或存在左心室功能障碍（LVEF＜50%）（ⅠC）；或在运动试验时出现症状（ⅠC）；有严重主动脉瓣狭窄的无症状患者，当运动试验时出现血压下降低于基础血压，推荐在妊娠前给予干预（ⅡaC）；有严重主动脉瓣狭窄或明显症状的妊娠患者，可以考虑球囊主动脉瓣成形术（ⅡaC）。

4.有严重的主动脉瓣或二尖瓣反流并伴有心室功能损害或心脏扩张的患者，妊娠前推荐给予外科治疗（ⅠC）；当症状出现时合并反流性疾病的妊娠患者推荐给予药物治疗（ⅠC）。

5.人工心脏瓣膜患者处理的建议

（1）推荐有人工瓣膜的患者准备妊娠前需咨询妊娠合并心脏病专家团队（ⅠC）；推荐有机械瓣膜妊娠患者的管理需由包含妊娠合并心脏病专家的中心进行（ⅠC）。

（2）当处于维生素K拮抗剂治疗中或者停用维生素K拮抗剂治疗未超过2周，若分娩发动，推荐剖宫产（ⅠC）。

（3）推荐在妊娠36周停止使用维生素K拮抗剂并且开始调整肝素浓度（APTT＞2倍）或调整低分子肝素浓度（见单独的指南）（ⅠC）。

（4）妊娠患者使用肝素或低分子肝素，推荐每周监测抗Ⅹa水平或监测APTT（36小时内）（ⅠC）；妊娠患者使用维生素K拮抗剂，推荐每周一次或两周一次监测INR（ⅠC）；妊娠患者使用低分子肝素，推荐使用后4～6小时抗Ⅹa目标水平值在0.8～1.2U/L（主动脉瓣置换）或 1.0～1.2IU/ml（二尖瓣或右侧瓣膜置换）（ⅠC）；推荐至少在计划分娩前36小时使用肝素替代低分子肝素（APTT＞2倍）。肝素一直使用到计划分娩前4～6个小时，如果没有出血等并发症，分娩后4～6小时恢复使用（ⅠC）。

（5）推荐预计分娩时间以保证安全有效的围生期抗凝（ⅠC）。

（6）有机械瓣的女性一旦出现呼吸困难或栓塞事件推荐立即进行超声心动图检查（ⅠC）。

（7）推荐妊娠期进行抗凝方案的改变（ⅠC）。

（8）年轻的考虑妊娠的女性可以考虑生物瓣膜（ⅡaC）。

（9）在中期及晚期妊娠直至36周，维生素K拮抗剂推荐使用低浓度（ⅠC）；维生素K拮抗剂推荐使用高浓度（ⅡaC）。

（10）在孕早期，在患者被告知及同意之后，如果华法林所必需的抗凝治疗剂量＜5mg/d（丙苯香豆素＜3mg/d或醋硝香豆素＜2mg/d），那么维生素K拮抗剂的持续使用则可以被考虑（ⅡaC）；如果华法林所必需的抗凝治疗剂量＞5mg/d（丙苯香豆素＞3mg/d或醋硝香豆素＞2mg/d），那么在妊娠6～12周停用维生素K拮抗剂，改为每日两次使用调整好剂量的肝素（APTT＞2倍）或者调整好剂量的低分子肝素（见单独的推荐），可以被考虑（ⅡaC）。

（11）在妊娠中期及晚期，对于需要使用大剂量的维生素K拮抗剂的患者，在被充分告知及同意后，使用低分子肝素，同时监测抗Ⅹa水平并调整剂量，可以被考虑（ⅡbC）。

（12）妊娠女性使用低分子肝素，除监测抗Ⅹa峰值外，监测初始计量目标值≥0.6IU/m l也需要被考虑（ⅡbC）。

（13）当每周无法监测抗Ⅹa水平并调整剂量时，不推荐使用低分子肝素（ⅢC）。

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