神经系统体格检查是一项比较细致而复杂的工作，应认真、细致，并要取得患者合作。为了减少患者的翻动，防止受凉和疲劳，神经系统检查应与全身一般体检同时进行，并依次自头部及脑神经开始，其后为颈部、上肢、胸、腹、下肢及背部，最后观察其站立姿势及步态。检查既需全面，又应根据病史掌握重点。对于重症急症患者，应根据病情进行最必要的检查，以便立即抢救，待病情稍稳定后再进行有关方面的补充检查。

检查结果应按一般检查、精神状态（亦即高级神经活动）、脑神经、运动、感觉、反射等项目依次记录。

一般检查与内科体格检查相同，应注意①对称性：即在望诊中注意头面部对称与否、肢体长短和粗细是否对称；②全面性：对身体各部进行系统检查。但是，从神经系统固有特点出发，应特别注意下列情况：

注意形状、大小，有无伤痕、肿块，有无静脉充盈、颅骨缺损、局部压痛，有无血管杂音以及头面部色素沉着、结节等。对于小儿，应注意前颅张力和有无颅缝分离。

有无颈项强直、颈椎压痛，转动是否受限，颈动脉搏动是否对称、有无血管杂音等，有无脑膜刺激征。其他如颈淋巴结、甲状腺及肿块等检查亦不可忽略。

有无脊柱窦道畸形，有无压痛及叩击痛等。

评估患者意识状态、一般精神状态、语言的检查。

是否清醒，如有障碍则需判明为何种情况。

病理性嗜睡，表现为持续、延长的睡眠状态。经较强刺激能唤醒，醒后可保留短时间的醒觉状态，有一定的语言或运动反应，停止刺激即又入睡。

是一种较昏迷稍浅的意识障碍状态。大声呼唤或施以疼痛刺激可以唤醒，醒觉反应不完全，且很快又进入昏睡状态。昏睡时各种随意运动消失，但反射无明显改变。

患者意识完全丧失，不能被言语、疼痛刺激所唤醒，随意运动丧失，许多反射活动也减退或消失。临床上可以从某些反射（如吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等）的存在或消失判别昏迷深浅程度。目前常采用格拉斯哥昏迷量表对昏迷程度进行评估。

患者仍能注视周围环境及人物，但不能活动或言语，貌似清醒，又称作醒状昏迷。患者大小便失禁，尚能吞咽，无锥体束征，强烈刺激不能改变其意识状态。大脑半球及传出通路无病变，但丘脑或脑干上行性网状激活系统有病损，多为脑部严重损害而存活的后遗症。

患者能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品而转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应。

有抓握、吸吮、咳嗽等反射，有无意识的吞咽活动，四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性，上肢屈曲，下肢伸直，又称为去皮质强直。与去大脑强直的区别为后者四肢均为伸性强直。双侧大脑皮质广泛损害，功能丧失，而皮质下功能仍保存。常见于严重脑外伤、缺氧或感染后。

因脑桥腹侧基底部损害皮质脊髓束及皮质脑干束而引起。患者意识清楚，仅能以眼球活动表达，又称去传出状态、脑桥腹侧综合征。可由脑血管疾病、感染、肿瘤、脱髓鞘病变等引起。

简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）为筛选认知障碍患者最常用的量表，通过检查可了解患者的基本认知状态，为判断神经系统疾病患者的日常生活能力，亦可应用量表进行评估。

在听取患者主诉或在交谈中可以了解患者的语言能力及是否存在言语障碍。言语障碍由构音障碍和语言障碍两大部分组成。前者系由表述语言的发言、构音器官和肌肉疾病或协调障碍所引起；后者为大脑皮质功能区的结构破坏所引起，称为失语。失语的临床类型包括运动性失语、感觉性失语、失写、失读、命名性失语等。值得注意的是，在失语的检查时，应在患者注意力集中、能合作、视力和听力正常、肢体无瘫痪的情况下才能有可靠的结果。事先应了解患者的文化水平，是右利手还是左利手。

准备盛有气味而无刺激性溶液的小瓶（如薄荷水、松节油、玫瑰水等），或用患者熟悉的香皂、香烟等。嘱患者闭目并用手指按住一侧鼻孔，然后将上述物品置于患者鼻孔下，要求患者说出嗅到的气味，左、右鼻孔分别测试。嗅神经损害时则可出现嗅觉减退或消失。应注意嗅觉障碍是否因鼻腔本身疾病所致。

视力检查一般可用近视力表，分别测定每眼的视力，小于1.0即为视力减退。视力减退到0.1以下，无法用视力表检查时，可嘱患者在一定距离内辨认检查者的手指（指数、手动），记录其距离以表示视力。视力减退更严重时，可用手电光检查，最严重的视力障碍（失明）即光感也消失。视力检查时，需注意有无白内障、屈光不正及角膜薄翳（云翳）等影响视力的眼部病变。

视野是患者正视前方、眼球不动时能看到的范围。一般可用手试法，分别检查两眼视野。患者与检查者对面而坐，相距约1m，双方各遮一眼，检查者以手指在两人中间分别从上、下、左、右的周围向中央移动，嘱患者一见手指即说出。检查者根据自己的正常视野与患者比较，可粗测患者视野有无缺损。精确的测定用视野计。视野的左或右一半缺失称为偏盲。视野在各方向均见缩小者，称为向心性视野狭小。

在不扩瞳的情况下检查，正常眼底的视盘为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹部色较淡白，称生理性凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，其管径的正常比例为2∶3。检查时应注意有无视盘水肿、视神经萎缩、视网膜及其血管病变等。

此3对脑神经共同管理眼肌运动，合称眼球运动神经，可同时检查。

观察眼裂有无增宽或变窄，两侧眼裂是否等大。有无上睑下垂，眼球有无凸出、下陷、斜视、同向偏斜。

嘱患者头不动，各方向、各方位转动，然后注视检查者的手指，并随手指向左、右、上、下等方向移动，如有运动受限，注意其受限的方向和程度。注意有无眼球震颤。

正常瞳孔为圆形，两侧等大，随光线的强弱而收缩、扩大。检查时嘱患者向前平视，首先观察双侧瞳孔的形状和大小，是否为圆形和相等。瞳孔对光反应的检查：在光亮环境下嘱患者向光注视，检查者用手遮其双眼，而后突然移去一手，可见瞳孔缩小；在弱光环境下嘱患者背光注视，用手电光从侧面分别照射眼睛，可见瞳孔缩小。正常时感光一侧的瞳孔缩小，称直接对光反应；未直接感光的另一侧瞳孔亦缩小，称间接对光反应。辐辏反射检查：嘱受检者看远处，而后突然注视一近物，出现两眼瞳孔缩小及两眼球内聚。

为混合性神经。感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻、口腔黏膜；运动纤维支配咀嚼肌、颞肌及翼状内、外肌。

以针、盛冷热水的试管、棉花束分别检查面部痛觉、温度觉及触觉。让患者分辨，观察其感觉有无减退、消失和过敏，并定出感觉障碍区域。周围型为分支分布范围内一切感觉都发生障碍。中枢型损害分布为同心形排列（洋葱皮样排列），只有痛觉及温度觉的障碍而触觉无损，即分离性感觉障碍。

先观察双侧颞肌及咀嚼肌有无萎缩；然后检查者以双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者做咀嚼动作，注意有无肌力减弱；再嘱患者露齿，以上、下切牙的中缝线为标准，观察张口时下颌有无偏斜。如下颌偏向一侧，则为该侧翼状肌瘫痪。当一侧三叉神经运动支受损时，张口时可见下颌偏向病侧。

以棉花纤维分别轻触一侧角膜外缘。正常反应为两眼迅速闭合，同侧者称直接角膜反射，对侧者称间接角膜反射。以棉花纤维轻触结膜时亦能引起同样反应，称结膜反射。检查右眼时令患者向左侧看。该反射是通过三叉神经（感觉）、脑桥中枢和面神经（运动）来完成的。角膜反射的消失为三叉神经第一支或面神经受损所致。

令患者轻启下颌，检查者以左手拇指或中指轻置于下颌齿列上，右手执叩诊槌轻叩手指，观察有无反射及其强弱程度。在脑干的上运动神经元病变时，反射增强。

包括面部运动和特殊感觉（舌前2/3味觉）的检查。

1.先观察患者的双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。再嘱患者做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作。检查时需特别注意鉴别周围性和中枢性面瘫。一侧面神经周围性（核性或核下性）损害时，病侧额纹减少、眼裂较大、鼻唇沟变浅，不能皱眉、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮或吹口哨时病变侧漏气。中枢性（核上性或皮质运动区）损害时，只出现病灶对侧下半部面肌的瘫痪。

2.味觉功能的检查可让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许有味觉的溶液（例如醋、盐、糖、奎宁）轻擦于一侧的舌前部，嘱患者用手指指出某个预定的符号（酸、咸、甜、苦），但不能讲话或缩舌。需分别测试舌两侧。每种味觉试验完毕后需用水漱口，以免相互干扰。

包括两种功能不同的感觉神经——耳蜗神经和前庭神经。

检查听觉可用耳语、表声、捻手指及音叉等测定有无听力减退或耳聋，并初步鉴别其为感音性或传导性。必要时用电测听计检查。用音叉检查：

将振动的音叉置于乳突及耳旁，测定骨导与气导时间。正常人气导时间长于骨导；当传导性耳聋时骨导时间长于气导；神经性耳聋时气导时间长于骨导，但两者时间均缩短。

将振动的音叉置于颅顶正中处，比较响声偏向何侧。当神经性耳聋时声音偏向健侧，传导性耳聋时偏向病侧。

受损时引起眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡失调。可行冷热试验或旋转试验，正常人经由外耳道注入冷、温水或坐旋转椅旋转后出现剧烈眩晕和眼球震颤，前者持续2分钟左右，后者持续30秒。前庭器官受损时，反应减弱或消失。必要时可做直流电试验、头位位置试验及眼震电图的描记。

舌咽神经和迷走神经都起自延髓，两者一起经颈静脉孔穿出颅腔，共同传导腭、咽和喉的感觉和运动。舌咽神经还传导舌后1/3的味觉。它们在解剖或功能上有密切联系，有病变时常同时受累，因此常同时检查。检查时注意患者的发音有无嘶哑、伴鼻音，进食或饮水时有无吞咽困难或呛咳。嘱患者张口发“啊”音时，观察腭垂有无偏斜、软腭能否上升、两侧是否对称等；再用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无感觉及有无咽反射。一侧麻痹时，麻痹侧软腭较低、不能上提，腭垂拉向健侧，病侧咽壁感觉丧失，咽反射迟钝或消失。迷走神经病损时还有病侧声带麻痹。

副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时嘱患者做对抗阻力的转头与耸肩动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和坚实度。一侧副神经病损时，患者不能向病变对侧转头，病侧耸肩也不能，肩部较健侧低下。病侧的胸锁乳突肌和斜方肌出现萎缩。

舌下神经支配同侧所有舌肌。检查时嘱患者伸舌，一侧核下性舌下神经麻痹，伸舌时舌尖偏向病侧，病侧舌肌萎缩并有肌束颤动；一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。双侧舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌。

观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量肢体周径，需左右比较和随访观察。如果发现肌肉萎缩或肥大，应记录其部位、分布和范围，确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性，是限于某周围神经支配区，还是限于某个关节活动的范围。如果可能，应确定具体受累的肌肉或肌群。

肌力是人体做随意运动时肌肉收缩的力量。检查方法是嘱患者依次做各关节运动，并克服检查者所给予的阻力，观察阻力是否正常、减退或消失，并注意瘫痪的部位。肌力的记录可采用0～5级的分级法：0级，为完全瘫痪；1级，可见肌肉收缩但不能产生动作；2级，在除去地心引力的影响后，能做主动运动，即肢体能在床面移动，但不能抬起；3级，能克服地心引力而做主动运动，即肢体能抬离床面而举起；4级，能做对抗阻力的运动；5级，为正常肌力。检查时应询问患者左、右利手情况，进行双侧比较，并注意在生理范围内的差别。

指安静状态下肌肉的紧张度。肌张力减低时，肌肉迟缓松软，被动运动时阻力减低或消失，关节的运动范围扩大。肌张力增高时，肌肉变硬，被动运动时阻力增高。

观察有无舞蹈样动作、手足徐动、静止性或动作性震颤、抽搐、肌阵挛、肌束震颤等。应详细记录不自主运动的种类、部位、程度、频度等。

任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协调参与，协调运动障碍造成动作不准确、不流畅以致不能顺利完成时，称为共济失调。常用的检查方法有：

嘱患者外展伸直一侧上肢，以示指尖触摸自己的鼻尖，先睁眼后闭眼重复相同动作。小脑半球病变时患侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，并可出现动作性震颤，睁、闭眼无明显差别。感觉性共济失调引起的指鼻不准在睁眼和闭眼时有很大差别，睁眼时动作较稳准，闭眼时很难完成动作。

嘱患者做迅速重复的手掌旋前、旋后动作（轮替动作），或以一侧手指迅速连续轻拍对侧手背。小脑性共济失调时出现病侧动作快慢轻重不一、不协调、笨拙、缓慢等。

检查者将伸直示指的握拳手，嘱患者按同样姿势将一手举起，在落下时（垂直面移动）将示指碰检查者的示指（亦可在水平面移动）。先在睁眼时施行，再在闭眼时施行。前庭性共济失调者，双侧上肢下落时示指均偏向病变侧；小脑病变者，患侧上肢向外侧偏斜；深感觉障碍者，闭眼时不能触及目标。

患者用力屈肘，检查者握住患者腕部向相反方向拉，随即突然松手，正常人由于对抗肌的协同作用，检查者一松手，患者前臂屈曲立即被制止。小脑病变时，由于缺乏这种协同作用，回收的前臂可反击到自己的身体。

患者仰卧，依次做以下3个动作：①将一侧下肢伸直举起；②再屈膝将足跟放于对侧下肢的膝盖上；③将足跟沿胫骨前缘向下移动，观察此动作是否准确或摇晃不稳。小脑性或感觉性共济失调时，此动作不准确或足跟沿胫骨前缘下移时摇晃不稳。

嘱患者双足并拢直立，双手向前平伸，先睁眼后闭眼，观察其姿势平衡。感觉性共济失调患者表现睁眼时能保持稳定的站立姿势，而闭目后站立不稳，称Romberg征阳性。小脑性共济失调患者无论睁眼还是闭眼都站立不稳。一侧小脑病变或前庭病变时向病侧倾倒，小脑蚓部病变时向后倾倒。

患者仰卧，嘱其两手交叉于胸前而坐起。正常人坐起时两下肢可紧贴床面而不离开。小脑病变时可见下肢上抬，是因不能协同地收缩髂腰肌和臀肌所致。

观察患者立位时有无姿势异常。帕金森病患者呈头部前倾、躯干俯屈、患肢屈曲状。小脑蚓部病变者则呈现向前、向后或两侧摇晃；而小脑半球或一侧前庭病变者向病侧摇晃倾斜。深感觉障碍者则在闭眼时发生摇晃。轻度锥体束受损偏瘫患者，患侧上肢常屈曲，而患侧下肢因伸肌张力增高而不便于屈曲，单用患肢站立要比屈起患肢单用健肢站立容易。

观察步态时可嘱患者按指令行走、转弯和停止，注意其起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。根据需要尚可嘱其足跟行走、足尖行走和足跟挨足尖呈直线行走。常见步态异常包括以下几种：

瘫痪侧上肢屈曲、内旋，行走时下肢伸直向外、向前呈划圈动作，足内翻，足尖下垂。见于一侧锥体束病变。

双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌紧张而行走时双足向内交叉，形成剪刀状步态。

行走时步基增宽，左右摇晃，前扑后跌，不能走直线，犹如醉酒者，故又称为“醉汉步态”。见于小脑、前庭或深感觉传导路病变。

行走时躯干前倾，双上肢缺乏联带动作，步幅小，起步和停步困难。由于躯干重心前移，致患者行走时往前追逐重心，小步加速似慌张不能自制，又称为“前冲步态”，见于帕金森病。

足尖下垂，为使足尖离地，患肢需抬得很高，如涉水时的步行姿势，见于腓神经麻痹。

由于骨盆带肌和腰肌物力，腰椎及腹部前凸，行走时臀左右摇摆，又称为“鸭步”，见于肌营养不良症。

患者在意识清晰和充分合作的情况下行感觉检查。在检查之前，要使患者了解检查的方法和其重要性，要耐心细致，有重点，注意两侧对比，检查时患者闭目。

检查痛觉用针尖轻刺皮肤；检查温觉用盛冷水（5～10℃）、热水（40～45℃）的试管交替接触皮肤；检查触觉用棉花束轻触皮肤。让患者说出“痛”“冷”“热”或有“棉花碰触感”。另可用圆头针的尖端或钝端轮番轻触皮肤来检查痛觉、触觉或轻压觉。在分离性感觉障碍的患者，能够感到针刺的触觉而不感觉到疼痛。检查应上下、左右对比，并应从缺失区移至正常区。如有感觉减退、消失、过敏等，应标出感觉障碍的部位及范围。

将患者的手指进行被动运动，向上、下移动约5°，由患者说出向上或向下的方向。如果患者对于轻微的运动不能察觉，可做幅度较大的运动，由此可测知其障碍的程度。

嘱患者闭目，检查者将其手指有伸有屈做某种姿势，让患者说出各指所放的位置或用另一手模仿同样的姿势。

将振动着的音叉柄置于骨突起处如手指、足趾、内踝、外踝、膝盖、髂骨、肋骨、胸骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，让患者回答有无振动的感觉，检查时也要上下、左右对比。正常老年人下肢的振动觉减退和消失是常见的生理现象。

以检查者的手指或笔杆等轻触患者的皮肤后，嘱患者用手指出感觉刺激部位。如有差异，可用厘米数表示，正常的误差在1cm之内。

用特制的双规仪（或有两脚规），将其两脚分开到一定距离，接触患者皮肤，如患者感到是两点时再缩小距离，至两接触点被感觉为一点为止。正常人全身各处的数值不同：鼻尖、舌尖、手指最灵敏，距离短；四肢近端、躯干部最差，距离长。但身体两侧对称部位检测出的距离数值应相同。

在患者皮肤上画上几何图像（圆圈、三角形、正方形等）或数字（一、三、五等），观其能否正确地感知而识别。

嘱患者闭目，将物体如钢笔、钥匙、硬币等放在患者手中，让其触摸后说出物体的名称。实体觉缺失时，患者虽能说出物体的个别特性如“硬的”“冷的”等，但不能辨别物体。

检查时患者肢体应放松、对称和位置适当，检查者叩击力量要均等。腱反射不对称（一侧增强、减弱或消失）是神经系统损害定位的重要体征。腱反射的强弱可用消失（-）、减弱（+）、正常（++）、增强（+++）和阵挛（++++）来描述。

患者上肢半屈。检查者将左手拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指。反应为前臂屈曲。

患者外展上臂、半屈肘关节。检查者托住其肘关节，叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。反应为前臂伸展。

患者肘部半屈半旋。检查者叩击其桡骨下端。反应为屈肘、前臂旋前。

坐位时小腿松弛下垂、与大腿呈直角，仰卧位时髋及膝关节稍屈曲。检查者托住其腘窝部，叩击膝盖下髌韧带。反应为小腿伸展。

患者仰卧，外展下肢，半屈膝。检查者以手托足跖前部，使足稍背屈，叩击跟腱；或嘱患者跪于椅上，叩击其跟腱。反应为足跖屈。

腹壁反射分上（胸7-8）、中（胸9-10）、下（胸11-12）3部分。患者仰卧，检查者用牙签沿肋缘下（上部）、平脐（中部）及腹股沟上（下部）的平行方向由外侧向内侧轻划腹壁皮肤，反应为该侧腹壁肌肉收缩。

用牙签轻划大腿内侧皮肤，反应是被划侧睾丸向上提起。

以牙签或针尖轻划肛门附近皮肤，反应为肛门括约肌上提与收缩。

检查者用左手托住患者的腕部，以右手示指和中指夹住患者的中指，用拇指向下弹拨患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示锥体束生理反射亢进。

轻划患者手掌鱼际肌皮肤，引起同侧颏肌收缩。脑桥以上的皮质脑干束损害时反射亢进。

抓握反射即用移动着的物体或手指接触受检者的手掌，引起该手的握持动作。如以物体接触受检者的手指时，手移向刺激物，连续触碰则引起手向各方摸索，直到握住为止，称为摸索反射。见于额叶疾病。

患者仰卧，下肢伸直。检查者用拇指、示指夹住髌骨上缘，突然向下方推动并维持不放松，髌骨即出现连续上下有节律的颤动。

患者的膝关节屈曲（约45°）。检查者左手托住腘窝，右手握足前端突然推向背屈，并用手持续压于足底，即出现踝关节连续性的背屈、跖屈节律性颤动。

用牙签在患者足底沿外侧缘向前轻划至小趾跟部再转向。阳性反应为大趾背屈，其他各趾呈扇形散开。正常的跖反射为五趾均跖屈，故此征也称伸性跖反射。

以牙签由后向前轻划外踝后下方，所见阳性反应同巴宾斯基征。

患者仰卧，将伸直的下肢在髋关节部屈曲，如有腰部或腘部疼痛而阻止下肢的继续上提，即为阳性，系坐骨神经痛的体征。

患者仰卧，下肢在髋关节及膝关节处屈曲呈直角。检查者将小腿在膝关节处伸直，如有牵拉性疼痛而伸直受限时则为阳性反应，系脑膜刺激征之一。