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二、护理程序的步骤
护理程序分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价，分述如下。
（一）评估
评估是有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。手术室护士应当在患者手术前一日进行术前访视，针对手术患者情况进行预评估，以利于手术用物及手术配合的准备工作更加完善。
1.评估目的
（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。
（2）建立患者健康状况的基本资料。
（3）为护理科研积累资料。
2.评估内容
根据人的基本需要层次论的理论观点，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，收集资料时一般可从下面14个方面进行。
（1）一般情况：
包括患者的年龄、性别、职业、文化程度、宗教信仰、家庭成员、患者在家庭中的地位和作用等。
（2）精神情感状况：
患者对疾病和手术的认识，对压力的反应，精神及情绪状态，手术知识了解情况等。
（3）生殖系统：
女患者要询问月经史、分娩史、计划生育情况。
（4）环境状况：
患者有无安全感，根据患者的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施，如约束；是否有交叉感染的环境因素。
（5）感觉状况：
有无视力障碍、听力障碍，是否有与众不同的嗅觉。对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉，最简单、最基本的味觉是否存在等。
（6）运动神经状况：
行动是否方便、有无受到限制，对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。
（7）营养状况：
患者肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，胃肠道有无手术史，检查或服药对食欲有无影响。
（8）排泄状况：
平时的排便习惯与规律，目前有无改变，最近有无其他特殊问题，如大、小便失禁，便秘，腹泻等。
（9）水、电解质平衡状况：
正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。
（10）循环状况：
脉搏的速率、节律是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。
（11）呼吸状况：
呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。
（12）体温状况：
患者对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，患者出汗的时间和方式，有无盗汗。
（13）皮肤状况：
皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑，有无皮肤破损。
（14）舒适和休息状况：
不舒适的原因，哪些措施可使患者感到舒适，患者睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。
3.评估方法
护士在与患者或其家属、朋友正式交谈或非正式的交谈中，使用视、听、嗅、味、触等系统观察，运用望、触、叩、听、嗅等体格检查，查阅患者的病历、各种护理记录以及有关文献等，收集患者与护理有关的资料，从而获取护理诊断所需要的资料信息。
4.分析、整理资料
收集记录到的资料按照Fay Abdellah的21个问题分类，或按Marjory Gordon的11个型态分类，但比较常用的是按Abramham Maslow的五个基本层次需要来整理分类。
（二）护理诊断
护理诊断是一个人生命过程中的生理、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明。这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。包括现有的、潜在的、可能的、健康的及综合征五方面的护理诊断。现有的即护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应；潜在的即危险因素存在，如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应；可能的即可疑因素存在，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断；健康的即个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断；综合征即由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊断。
1.陈述方式
完整的护理诊断的陈述包括三部分，即健康问题（problem）、病因（etiology）、症状和体征（symptoms or signs），故又称PES公式。但目前趋势是将护理诊断简化为二部分，即问题加原因（PE）或症状加原因（SE）；还有一部分陈述。三部分陈述多用于现存的护理诊断，即护理问题，症状或体征及相关因素三者齐全；二部分陈述多用于潜在的护理诊断；一部分陈述即不存在相关因素，常用于健康的护理诊断，如母乳喂养有效。
2.护理诊断与医疗诊断的区别
医疗诊断是用一个名称说明一种疾病、一组症状体征的病理变化，以便指导治疗。而护理诊断则是叙述患者由于病理状态所引起的人的行为反应，其目的是为了制定、实施护理计划以解决患者现存的或潜在的健康问题。
3.书写护理诊断应注意的问题
所列护理问题明确并简单易懂，必须有明确的主、客观资料作为依据，确定的问题需要用护理的措施来解决，一个诊断针对一个问题，原因部分必须明确，不能有引起法律纠纷的陈述。
（三）计划
制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施。
1.排列护理顺序
一个患者可同时有多个护理问题，制定计划时应按其重要性和紧迫性排出主次，根据轻、重、缓、急依次排列首优、中优、次优三个等级。首优问题：是指会威胁患者生命，需立即行动去解决的问题，如急诊创伤患者出血创面、气道异物等；中优问题：是指虽不会威胁患者生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题，如手术患者焦虑、特殊体位导致皮肤完整性受损等；次优问题：指人们在应对发展和生活的问题，如营养失调、自理能力缺陷等。
2.制定预期目标
预期目标是指通过护理干预对患者及家属提出的能达到的、可查测量的、能观察到的患者行为目标。根据可达到时间分为：短期目标即一周内患者可达到的目标，适合于病情变化快、住院时间短的患者；长期目标即一周以上甚至数月之久才能实现的目标。预期目标陈述中主语是指患者或患者身体的任何一部分；谓语指患者将要完成的行动，必须用行为动词来说明；行为标准：指行动在特定的时间内所要达到的标准；条件状语指患者完成该行为时所处的特定条件。如“在护士指导下进行甲状腺手术颈后仰位训练每次30min，每天3次”。制定目标应具体、有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断。目标必须切实可行，在患者的能力范围及护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致。
3.制定护理措施
护理措施是护士为患者提供的工作项目及具体实施方法，是为协助患者达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。制定护理措施应注意满足针对性、可行性、安全性、配合性、科学性的要求。
（四）实施
实施是将计划付诸实现。从理论上讲，实施是在护理计划制定之后，按计划实施，但在实际工作中，特别是遇上危、重患者，往往在计划未制定之前，即已开始实施，然后再补上计划的书写部分。实施阶段中按计划的内容执行护理措施，继续收集资料，不断发现新的护理问题，重新评估护理对象，制定新的计划和措施。整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式，PIO即由问题（problem）、措施（intervention）、结果（outcome）三词取其英文名称的第一个字母组合而成。可分别采用PES、PE、SE三种记录方式。
（五）评价
评价是有计划地、系统地将患者的健康现状与预期护理目标进行比较的活动，护理评估和评价贯穿于围手术期护理活动的全过程。在护理程序的实施中，评价的重点是患者的健康状况，评价的内容包括身体的外观及功能、特殊症状与体征、获得知识方面、操作技能方面、心理和情感方面，通过评价患者健康状况来衡量目标达标情况。目标实现程度可分为三种，即目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。对目标部分实现或目标未实现的原因要进行探讨和分析，并重审护理计划。采用PDCA持续改进，对诊断、目标和措施中不适当的内容加以修改。
1.评价的基本方法
包括调查法、对比法、观察法、统计分析法。
2.评价的形式
（1）护理查房：
护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最主要、也应是最经常的护理活动之一。护理查房的形式有很多种，按查房主要内容可分对比性查房、评价性查房、个案护理查房及教学查房等。按查房的护理能级可分为总责任护士查房、护士长查房及护理部查房等。通过护理查房活动，能及时地评价护理程序的实施效果，促进护理工作的改进，从而提高护理质量。
（2）护理会诊：
会诊对象为住院的危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的患者，以及病情较为复杂的患者。会诊着重研究如下五个方面的问题：一是未能收集到的与患者健康状况有关的资料如心理状态、发病诱因、疾病的症状和体征等；二是未能明确的护理诊断；三是不明确的护理目标；四是制定护理计划中的困难；五是实施护理计划中遇到的困难或实施效果不明显。
（3）出院护理病例讨论会：
出院护理病例讨论会是回顾性地对护理程序实施情况进行评价的一种形式。它是在患者出院后对整个护理过程的总体评价。
（4）护理病历质量评价：
是对责任护士运用护理程序的知识和技能以及责任护士在实施护理程序每一步骤中的行为的正确性进行评价。护理病历在护理中既要及时评价，也要在患者出院后作回顾性评价。实施护理程序，必须建立护理病历质量评价制度。