腔镜腋窝淋巴结清扫特殊的手术视野，实现了腋窝解剖结构的清晰暴露，大大减少了常规腋窝淋巴结清扫手术并发症的发生，手术技术日臻成熟完善，达到了微创、功能和美观三重效果，受到医患双方欢迎。然而，腔镜腋窝淋巴结清扫手术不同于通常的腹腔镜手术，其手术操作空间较小、解剖层次复杂、腋窝部血管神经和脂肪淋巴组织多，给手术增添一定难度，手术技术要求高，需要借助于一些特殊手术器械，一直被认为是腔镜操作的盲区，技术本身存在一定难度。主要表现在：①腋窝部解剖学上是实质组织，本身不存在腔隙，需人为创建操作空间；②不易形成稳定的CO ₂气体空间；③解剖层次复杂，腋窝部血管神经和脂肪淋巴组织多；④手术操作空间狭小。因此，熟悉腔镜腋窝淋巴结清扫手术操作的各个环节和手术特点，才能避免并发症的发生。

临床触诊或彩超检查腋窝淋巴结阴性或腋窝淋巴结肿大直径不超过1cm，原则上均可选择。如果腋窝淋巴结过大或融合成大块，势必造成在本就狭小的空间内操作更困难，好在这种情况临床少见。若肿大的淋巴结经新辅助化疗缩小或消失后，当然也可考虑。

腔镜腋窝淋巴结清扫技术的关键是在腋窝建立视野良好的操作空间。已有采用脂肪溶解抽吸+充气、气囊扩张钝性分离+皮瓣外部牵拉和气囊扩张钝性分离+充气三种方法。但后两者费时费力、操作困难。脂肪溶解抽吸、结合气腔建立，较为方便，必要时可以用布巾钳提起皮瓣的辅助外部牵拉，以暴露视野不好的局部区域，目前也以脂肪溶解抽吸应用较多。脂肪溶解抽吸后，充起腋窝气腔，使实性的腋窝变得似蜘蛛网样结构，增大的淋巴结就像蜘蛛悬吊在网上，通过器械很容易完成操作。可用分离钳拉开或用电剪的单刃带电切断条索状的纤维索带，如同使用“电刀”，可以加快手术速度（图3-24、图3-25）。镜下稍粗的血管神经类索带原则上可考虑保留，特别是在重要血管神经沿途，如肋间臂神经、胸前神经、胸外侧血管，只将附在其周围的脂肪淋巴组织剔除，最大限度地避免对血管神经的损伤，这是常规开放性ALND无法做到的。

腋窝脂肪溶解抽吸的好坏直接影响着淋巴清扫的难易和进度。脂肪溶解抽吸充分，腋窝解剖结构暴露清晰，手术操作减少、速度加快。所以，脂肪溶解液注射和抽吸时应兼顾腋窝各部位，特别是胸背血管周围、胸长神经附近、胸小肌后方的腋静脉及胸大小肌之间等手术操作难点。同时也要注意，传统腋腔指的是包绕胸小肌的深筋膜深层延续到肩胛下肌和前锯肌的腔隙，这个腔隙吸脂较容易，但也不要忽视包绕乳房腺体到腋窝的浅筋膜层和深筋膜层之间的间隙，这里往往存在前哨淋巴结。

（1）穿刺锥鞘的正确安置是保证手术顺利进行的前提。首先，腔镜入孔不能太靠前、也不能太靠上。太靠前，镜子不易看到腋窝顶部和胸大小肌间隙，使这些部位成为手术盲区；太靠上，势必遗留胸大肌外下缘的下部区域无法清扫。选择腋中线与乳头水平交叉点作为进镜孔，对于绝大多数患者是合适的。

（2） 0º角短臂腔镜不仅视野小，也不易观察到不规则的腋窝周壁。而通常腹腔镜所用的30º角长臂的腔镜则易于调整方向，并可借助30º角来观察腋窝各个角度，能够很好满足手术操作的需要。

（3）两个操作孔（一个是分离钳，另一个是分离电剪）宁可离腋顶远一点，也不要为了腋顶部操作方便而放在腋窝中上部。操作孔过高意味着远离腔镜入孔，这有可能使腔镜入孔与操作孔之间的清扫变得困难。所以，操作孔与腔镜入孔之间距离以不超过5cm为宜。前后两个操作孔最好分别放在胸大肌外侧缘和背阔肌前缘，特别是前方操作孔不能太前，也不能太后。太前太后必然造成在清扫Rotter淋巴结时无法挑起胸大肌来暴露胸大小肌间隙，也不方便挑起胸小肌以清扫第Ⅱ组淋巴结。

（4）所用电剪和分离钳应选择直径为5mm短臂的，以满足腋窝精细操作要求。

（5） 5mm短臂超声刀由于其操作头部粗钝，不方便用来切断腋窝部细小条索及剔除重要神经血管周围的脂肪淋巴组织，不推荐使用。但对于乳腺组织部分或全切手术，5mm短臂超声刀确实很有用。

稳定的腋窝气腔压力是确保手术操作顺利进行的前提。腋窝气腔压力过大可能会增加胸壁皮下气肿发生以及压迫胸廓上部大血管的机会；气腔压过小，气腔会随着呼吸运动而膨胀或萎瘪，吸气时缩小、呼气时扩大，手术无法进行。况且，腋窝部薄层皮肤与trocar之间不可能达到腹腔镜时腹壁皮肤与trocar那种紧密程度，经常会有少量漏气。因此，必须适当调高气腹机压力上限至10mmHg，使CO ₂输入气加大快速，但实际腋窝气腔压只有7、8mmHg。这样既不会增加手术并发症，同时也消除了因气腔压过小和漏气给手术操作带来的困难。

约1/5的患者，通过腔镜可见自胸小肌外侧、腋静脉下方、向前胸壁发出一较粗大的静脉支——胸上腹静脉（图3-26）。手术中如果损伤该静脉，则有可能引起 Mondor病（Mondor's disease）。胸上腹静脉起源于上腹浅静脉，上行汇至腋静脉或胸外侧静脉，在股静脉和腋静脉之间建立重要的联系，形成上下腔静脉解剖学支流。Mondor病即是该段静脉的化学性炎症，平时或在乳腺癌术后偶可见此病，表现为该静脉沿途条索状红肿、发硬、疼痛。

腋窝淋巴结切除手术后，常见的上肢长期淋巴水肿治疗极为棘手，恢复的可能性很小，重点在于预防。产生的主要原因与腋窝解剖操作有关，手术切断了上臂的淋巴回流径路。其实，上臂的淋巴通过一细小淋巴管，在腋静脉靠上臂处与腋静脉平行并汇入腋静脉。在腔镜微创切除腋窝淋巴结同时，为进一步降低上肢淋巴水肿发生的机会，通常会打开腋静脉外侧的深筋膜深层探查有无肿大淋巴结，但不强求此处的分离，以期保留上臂引流至腋静脉的淋巴管。何况，此处过多剥离已无意义。如果此处都有淋巴结转移，腋窝必定广泛转移淋巴结融合，手术方式另当别论。我们的研究结果证实，避开腋静脉外侧靠上臂局部区域的腋窝淋巴结切除手术有用又安全。

总之，腔镜腋窝淋巴结切除特殊的手术视野，使原本十分隐蔽、但有用的腋窝解剖结构实现了理想又方便的保留，特别是肋间臂神经、胸内侧神经、胸外侧血管、胸上腹静脉。这是常规开放性腋窝淋巴结切除术所不易做到的，除非刻意去解剖保留，其过程也是复杂和费时的，因为这些结构均被大量脂肪纤维组织所埋藏，这充分体现了腔镜腋窝淋巴结切除术的微创和功能效果，显著改变了腋窝淋巴结切除手术的面貌。MALND代表了乳房外科向微创和功能方向发展的趋势。完成MALND的前提条件是术者必须有相当熟练的腹腔镜手术技术，同时必须非常熟悉腋窝区的解剖。所以，熟知腋窝部细致的解剖特点再怎么强调也不过分，就是对于常规开放性腋窝淋巴结切除手术这也是不可或缺的。

腔镜手术同样有一个学习曲线，最初的病例可以尽量用腔镜清扫，然后切开腋窝做常规开放性腋窝切除，以资对比。遵循恰当的手术径路，手术方式标准化无疑会少走弯路，缩短学习曲线，加快手术速度，避免并发症的发生。腔镜腋窝淋巴结清扫手术的开展提高了外科治疗乳腺癌的手术技术含量。伴随着腔镜腋窝淋巴结清扫手术的成熟以及逐步推广和应用，在改变部分手术方法的同时，必将带来某些传统外科理念的变革。此外，腔镜下细致解剖结构的清晰暴露，使我们对手术局部区域解剖结构的再认识，促进了常规开放性手术水平的提升，此点不仅仅反映在腋窝淋巴结清扫手术上。