正确的手术流程一方面可确保手术安全，另一方面可大大加快手术速度。

肋间臂神经是手术最先碰到的主要结构，位置表浅。腋窝充气、置入腔镜后，稍加分离蜘蛛网状结构，在腋窝中部即可“遭遇”横跨于腋窝腔、像“横梁”的1～3根较粗的肋间臂神经条索，不要误以为是无用的结构而剪断。常规腋窝淋巴结清扫术中常将其切除，术后可致患者患侧上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛觉温觉迟钝等，范围有15cm×6cm～5cm×4cm，感觉异常发生率达47.5%，疼痛者达26.5%，相当一部分患者的感觉障碍属难恢复性的。肋间臂神经由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支（有时还包括臂内侧皮神经）组成。此神经于前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2～3cm处穿过肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，横过腋窝，于背阔肌前方穿臂固有筋膜进入上臂内侧，分布至上臂内侧及背侧皮肤，下可达鹰嘴附近。该神经在腋窝行径中有许多淋巴结与其伴行，用电剪剔除其上的脂肪淋巴组织（图3-10～图3-13）。保留肋间臂神经能使患臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛觉温觉迟钝等的发生率大幅度减低。

越过肋间臂神经，从气腔中央直指腋窝顶部推进腔镜，在肋间臂神经的前下方即为腋静脉中部的解剖学位置。脂肪抽吸特别充分时，腋静脉已能清晰可见；如果腋静脉周围脂肪抽吸不够彻底，此时应该根据腋静脉解剖学行程，小心分离其表面的脂肪纤维组织和腋血管鞘，发蓝的腋静脉就会显露，上方为腋动脉、有搏动，最上后方白色的是臂丛。一旦腋静脉清楚暴露，就可放心大胆地进行操作，向下的小分支用电剪带电夹住剪断即可，必须保留粗大的分支，此为肩胛下血管（图3-14～图3-17）。

腋窝部腋静脉中段略向底部、再向下方走行的片状条索为肩胛下血管，主干2～3cm，很快发出转向外后的旋肩胛动脉及其向下的延伸——胸背血管。胸背神经起自锁骨下部的臂丛神经后束，达腋静脉下方时它在肩胛下血管的内侧，随后向外下行走，锐角斜跨于胸背血管上方，和胸背动脉伴行，支配背阔肌。它们“躺”在腋窝后壁，后方为肩胛下肌和背阔肌（图3-18）。

胸长神经起自臂丛神经的根部C5、C6、C7脊神经，位置深在、比较隐蔽，从腋顶深处钻出，沿胸侧壁下行分布到前锯肌。手术时，应该提起胸廓外下方与腋窝底部交界处最深面的脂肪组织，胸长神经似“电线”被拉紧，剔除周围脂肪淋巴组织（图3-19）。

胸外侧动脉发自腋动脉，沿胸小肌外缘向下行走至前侧胸壁，常有1～3条，并分出许多细小血管支配乳房、胸肌。所以手术解剖分离过程中很易出血，需特别小心，否则一旦出血，量虽少，却影响视野。常规开放性腋窝淋巴结清扫是将其全部切断。由于它们直径较粗、可以也易于保留，其细小支可以用电剪带电剪断，以防出血影响视野。较粗的分支可以保留，随后向内侧清扫胸小肌后方腋静脉下方的脂肪淋巴组织（即第Ⅱ组淋巴结）（图3-20～图3-21）。

手术转向内上，进入胸大小肌间隙。胸内侧神经起自臂丛内侧束，穿行于腋动、静脉间，再穿过胸小肌，从胸小肌的中上部穿出，到达胸大肌。由于胸大小肌之间没有其他致密性纤维条索，腔镜下该神经显示良好，只要注意到它的存在，多不会损伤，因而可避免发生虽已保留的胸大肌日后瘫痪萎缩，进而胸部变形，达不到原先期望的胸前局部保持外形和功能的目的（图3-22～图3-23）。