1882年纽约Roosevelt医院的William S.Halsted创造性地提出乳腺癌根治术。Halsted手术的要点为：①在乳腺肿瘤以外，广泛切除皮肤；②充分切除皮下脂肪，细致剥离薄的皮瓣；③完整切除胸大、小肌；④仔细进行腋窝淋巴结清扫，将胸背血管、神经束一并切除。但Halsted手术是一个毁坏性的手术，术后胸壁的外形丑陋，为广大患者所厌恶。Auchincloss于1951年提出的术式，即胸大肌与胸小肌都予以保留，切除乳房与胸大肌筋膜，腋窝淋巴结清扫至胸小肌内缘水平，即不清扫锁骨下淋巴结，清除胸肌间淋巴结而保留穿过胸小肌的中胸肌神经，以便更好地防止术后胸大肌萎缩。Auchincloss术式与Halsted术式术后相比较，无论是形态的美观上，还是胸部生理运动学改善上均有很大的提高，同时对于上肢运动功能的受限和上肢水肿均有很大程度的减轻。20世纪60年代以Auchincloss术式为代表的改良根治术迅速取代根治术成为乳腺癌治疗的标准术式。

但腋窝淋巴结清扫后仍避免不了大大的切口瘢痕，而且并发症如长期淋巴水肿、上肢肿胀、疼痛、感觉异常，以及肩部运动受限时有发生。其发生原因多与血管、淋巴管以及神经等的损伤有关（图3-2）。

20世纪后期，随着微创外科理论逐步成熟和作为微创外科重要标志的腔镜手术迅速发展，乳腺外科医师也开始探索在保证腋窝清扫彻底的同时，进一步减少并发症，更好地恢复上肢功能和改善胸、腋形态美观的新手术方法，腔镜腋窝淋巴结清扫术（mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND）应运而生 ^［8-10］。

借助腔镜显像系统的放大功能，MLAND解剖清晰，可以确认和保留腋窝重要的血管神经结构，最大限度地避免对腋窝血管淋巴管和神经的损伤。常规腋窝清扫术患者处于仰卧位，手术视角是自上而下，腋窝暴露欠佳，在第I组的清扫时视野尚可，但在第Ⅱ、Ⅲ组及Rotter淋巴结清扫时，就必须将胸大肌或胸小肌向内侧牵拉。而MLAND手术视野由外而内，与腋窝平面平行，使原本难以观察及清扫的第Ⅱ、Ⅲ组及Rotter淋巴结显露更加清晰，清扫更加容易。其次，常规手术先切除乳房，再清扫腋窝淋巴结，这样势必在切除肿瘤时由于对瘤体的挤压使肿瘤细胞通过尚未阻断的淋巴系统扩散。再次，MALND手术只需在腋下部位打三个小孔，术后全身情况和关节活动恢复明显加快，最大限度减少了常规腋窝淋巴清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害。因此，MALND在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下，获得了良好的功能和外形效果（图3-3）。

自从Suzanne等1993年报道采用脂肪抽吸术可完成MALND后，已有多个中心采用相同方法对此项技术的可行性和安全性进行了验证评价。首都医科大学附属复兴医院自2003年开始探索及研究该技术。该技术是将一定量的脂肪溶解剂注入腋窝皮下，待脂肪充分溶解后用吸引器将溶解的脂肪组织抽出，注入CO ₂气体使之形成腔镜操作空间。为了探讨腔镜乳腺腋窝淋巴结清扫术的临床效果，Salvat等进行了一项随机对照研究，比较腔镜乳腺手术与常规手术进行乳癌腋窝淋巴结切除的结果。腔镜手术组将150ml的脂肪溶解液注入患者腋窝，待抽吸溶解的腋窝淋巴结周围脂肪组织后将CO ₂注入其中，行腔镜腋窝淋巴结切除术。结果表明，腔镜操作组的手术时间明显长于常规手术组，前者平均手术时间为60.9分钟，后者为33.3分钟；但两组患者在住院时间、手术并发症、淋巴结大小、切除淋巴结数目等方面均无显著差异 ^［11-18］。腔镜手术组切口明显缩小，美容效果好，患者更易于接受。

已有详细的研究证实，MALND手术的切除淋巴结个数、术后症状、引流时间、引流液量等指标，与常规开放性腋窝淋巴结切除手术组相比均无显著差异，而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的并发症上，腔镜手术组比常规手术组明显减少。脂肪抽吸不会改变淋巴结的病理学特征，不会影响淋巴结切除的质量。此后，采用脂肪抽吸及腔镜进行腋窝淋巴结清扫的临床应用不断出现新的报道。目前，这一技术已成为腔镜腋窝淋巴结清扫的最常用的方法。

验证一项新的外科技术，需要客观评价其实用性、长期效果及并发症，并与常规手术方法相比较 ^［19］。有学者认为抽脂术可能会破坏淋巴结的完整性并增加肿瘤扩散的机会，同时脂肪溶解亦有一定的副作用。为避免由抽脂术引起的肿瘤扩散等问题，1999年Kamprath ^［20］等在未行抽脂的情况下进行了MALND，采用锐性分离法代替脂肪抽吸术，结果表明，腔镜下腋窝锐性分离方法同样安全可靠。2001年Malur ^［21］等采用相同的技术对100例浸润性乳腺癌施行腔镜腋窝淋巴结清扫手术，结合文献资料，作者认为MALND有很好的美容结果，同时患者术后受手术局部的不良感觉影响较小。Kuehn ^［22］等比较了53例腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫及396例常规手术方法切除的结果，并进行了较长时间的随访。其评价指标包括术中指标：手术时间、切除淋巴结个数；术前和术后症状；近期并发症：引流时间、引流液量；以及远期并发症：切口周围及上肢疼痛、麻木、上肢运动功能及水肿等情况，并对两组上肢并发症的发生率及严重性进行了比较。结果发现，平均淋巴结个数为17个（10～28个），术后引流液的量平均372ml，上肢水肿发生率为23.5%（8/34），上述指标与常规手术组相比均无显著差异。而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的并发症腔镜手术组比常规手术组明显减少。2012年首都医科大学附属复兴医院骆成玉教授在国内组织的多中心研究比较了496例腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫及500例常规手术方法切除的结果，并进行了较长时间的随访。腔镜组与传统组在腋窝复发、锁骨上淋巴结转移、同侧乳腺复发、对侧新发癌等方面没有显著差别，而远处转移概率腔镜组反而略优于传统组（表3-1）。由此得出结论，腔镜腋窝淋巴结清扫术美容效果好、远期并发症较少 ^［23］。

国外有学者认为，MALND手术太费时，为60～150分钟。首都医科大学附属复兴医院乳腺疾病微创治疗中心在开展伊始手术时间也较长，实施10例左右后，手术时间一般在1小时之内。如果术者和扶镜助手相对固定，半小时即可完成手术，比常规开放性腋窝淋巴结切除的手术时间还要短。当然，正确的手术径路、术者对腋窝解剖的熟悉和腔镜下精细的操作技术才是关键。如果在腋窝淋巴结切除开始之前，合理安排脂肪溶解液注射和抽吸的时间，就不必浪费溶脂的等待时间 ^［24-28］。

腔镜下腋窝淋巴结清扫术以其在微小切口下完成大范围复杂操作，出血少，对机体干扰小，在明显减少常规手术并发症和突出的美容效果以及促进乳腺癌术后患者精神心理康复等方面所体现出的优势已逐步被广大乳腺外科医师所学习及采用，符合黄志强院士提出的“能得到比现行标准的外科手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院时日、更好的心理效应”的微创外科的概念。