第四章　子宫内膜异位症相关性不孕盆腔及腹腔环境的变化

育龄女性中，约10%～15%的人患有子宫内膜异位症，在不孕患者中则子宫内膜异位症患病率高达25%～40%。子宫内膜异位症引起不孕的原因及机制尚不清楚，可能是由遗传、免疫和环境因素的共同作用导致。子宫内膜异位症引起不孕的原因之一是子宫内膜异位症改变了盆腔解剖结构，引起盆腔粘连，造成输卵管拾卵和运输卵子功能障碍。

子宫内膜异位症病灶随卵巢激素水平变化发生周期性出血，导致周围组织炎性反应，纤维增生，进而发展为实质性瘢痕结节或囊肿。其病变形态多样，呈浸润性生长，导致盆腔、腹腔脏器原有的正常解剖结构和位置改变，造成盆腔疼痛、不孕等临床表现。各个类型的子宫内膜异位症病变导致的解剖改变不尽相同。

表现为局部腹膜组织的缺损、聚敛，周围血管生成及炎性反应。早期表现为红色火焰状，病灶进一步出血形成蓝色病变，最后纤维增生形成瘢痕样白色病变。瘢痕导致腹膜挛缩，腹膜覆盖的脏器位置亦会随之发生改变。最终导致输卵管的拾卵和蠕动功能受损。

卵巢子宫内膜异位囊肿可与子宫后壁、阔韧带后叶、侧盆壁、结直肠等组织膜状或片状粘连，随后形成致密粘连。机制可能为子宫内膜异位囊肿破裂，囊液流出后刺激局部腹膜发生炎性反应，导致破裂处与周围组织纤维结缔组织增生、粘连形成。

深部浸润性子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）常发生于骶韧带、直肠子宫陷凹和直肠阴道隔，病变向下发展，可侵犯直肠阴道隔和阴道穹窿，甚至累及乙状结肠和直肠。表现为韧带挛缩，直肠子宫陷凹变浅甚至消失。

子宫内膜异位症在病变早期就可通过改变腹腔内环境影响输卵管功能，即使轻度的子宫内膜异位症也与生育力下降有关。可能的机制包括输卵管伞的病理改变、纤毛摆动频率降低等。药物治疗虽然在一定程度上能够减轻子宫内膜异位症患者的盆腔疼痛感，但是对提高生育力无益，目前认为只有手术才能改善子宫内膜异位症相关不孕患者的生育力。

子宫内膜异位症主要影响输卵管的浆膜层，造成浆膜层粘连，进而导致输卵管-卵巢粘连，输卵管出现迂曲、蠕动受限等。粘连的形成是输卵管对活动性子宫内膜异位症的愈合反应，但由于其影响输卵管-卵巢间的解剖关系和输卵管的功能，因此也是子宫内膜异位症不孕的主要原因。腹腔镜输卵管-卵巢松解术是主要的治疗手段，术后患者妊娠率约为51%～62%。通过输卵管镜观察发现，输卵管-卵巢粘连患者中，80%的人输卵管黏膜层是正常的，不伴有输卵管阻塞，这类患者中有近70%在行腹腔镜粘连松解手术1年内可获得妊娠。

研究发现，在因近端输卵管阻塞而切除的输卵管标本中，经病理学证实，14.3%的标本存在黏膜子宫内膜异位症，即在输卵管黏膜内存在子宫内膜腺体和间质。另外，文献报道，子宫内膜异位症患者在HSG检查中，表现为输卵管阻塞的概率明显高于非子宫内膜异位症患者；其输卵管灌注压力也明显高于非子宫内膜异位症的不孕人群。研究证实，高管腔压力者妊娠率明显降低。在增生晚期，近端输卵管管腔内可能存在黏液、内膜碎片等非结晶性物质，特别是在高雌激素水平状态下，这些非结晶物质可能会造成近端输卵管一过性痉挛或阻塞，在输卵管造影检查（hysterosalpingograms，HSG）中表现为输卵管近端的阻塞。排卵后，雌激素水平相对降低而孕激素水平随之升高，管腔痉挛消失，非结晶性物质排出，输卵管随之恢复通畅状态。但是子宫内膜异位症在输卵管腔内的病灶可使管壁平滑肌、黏膜纤毛活动障碍，不利于管腔内的黏液栓、组织碎屑等非结晶性物质排出，导致间歇性的近端阻塞-通畅-阻塞的现象发生，进而引起不孕。这类患者在腹腔镜下往往可以找到盆腔内膜异位病灶，临床研究也证实了近端输卵管短暂的阻塞与子宫内膜异位症的相关性。

子宫内膜异位症的患者腹腔微环境明显改变，腹腔液中IL-1、IL-6、IL-7、IL-10、IL-12和肿瘤坏死因子水平显著升高，这些炎症介质可能影响输卵管的细微结构，导致远端损害。这些细微变化包括输卵管积水、伞端黏着、圆钝及输卵管副开口、输卵管憩室、附属输卵管、输卵管卷曲等。与子宫内膜异位症相关的输卵管病变有：

输卵管远端完全阻塞，输卵管壶腹部扩张伴有液体积聚；事实上，因轻度子宫内膜异位症而导致的输卵管远端积水并不多见，这类情形的出现大多可能同时伴有盆腔其他逆行性感染的发生，如衣原体感染等。

为输卵管伞口存在一个或多个粘连带形成的黏膜桥。

由于伞端周围的结缔组织增生从而造成输卵管口缩小，输卵管远端壶腹部膨大，亚甲蓝通畅试验可见液体小溪样溢出。

输卵管伞端融合似拳击手套或联指手套样粘连；此类情形在输卵管造影中尤其明显，特别是那些不规范的没有弥散片者，常会被误诊为输卵管积水。

在距输卵管伞末端一定距离处存在的异位的输卵管伞，小部分患者可能会出现一个以上的副伞口。

指附着于正常的输卵管外，比正常的输卵管小且可能伴有远端伞的结构。其影响受孕的原因为：卵子在输卵管的运输被延迟；或因附属输卵管为盲端而延迟；或卵子从输卵管开口被运送至附属伞开口后流出，因而卵子不能正常输卵管送至子宫。

是邻近输卵管伞部位的薄壁小囊，在子宫内膜异位症患者中发生率明显升高。

卷曲的输卵管与不孕、子宫内膜异位症及输卵管包茎有关。

研究发现，轻度子宫内膜异位症患者中，加长的输卵管伞导致输卵管伞口与卵巢位置改变。

使输卵管扭曲或管腔改变。

以上的输卵管病变，均可能不同程度地影响受孕过程。此外，子宫内膜异位症对输卵管黏膜也有损害。Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者中28.5%存在输卵管黏膜损害，表现为局部或较大范围的输卵管黏膜粘连、黏着、结节、黏膜皱襞肥大甚至黏膜皱襞消失。

输卵管在配子移植、受精和早期胚胎发育等方面均有重要作用，配子和胚胎只有在特定的时间被输送到子宫腔内，种植事件才能正常进行。这一过程受到输卵管纤毛活动、输卵管平滑肌运动及输卵管分泌物的影响。

子宫内膜异位症使得输卵管纤毛摆动频率下降。Lyons等取17例切除子宫患者的输卵管，暴露并培养在有或没有子宫内膜异位症的腹腔液中观察，培养24小时后，在EMs腹腔液中培养的纤毛摆动频率比对照组减少24%。原因是子宫内膜异位症患者腹腔液中增多的IL-6等炎症因子抑制了输卵管纤毛的活动，使其运输受精卵的能力下降，进而影响妊娠发生。输卵管纤毛不动综合征的患者不具有生育力的原因就在于输卵管纤毛活动受到了抑制。

子宫内膜异位症患者月经期子宫收缩方式和健康女性存在明显差异。前者宫腔压力、子宫收缩频率、幅度及反向收缩的概率均明显高于后者。研究显示，在早、中卵泡期以及黄体中期，合并子宫内膜异位症的不孕患者宫缩频率是正常生育力患者的2倍，EMs组宫缩幅度是正常对照组的3倍。子宫-输卵管显像研究发现，与正常组相比，EMs患者子宫-输卵管对精子的转运也受到影响。80%～90%的子宫腺肌病都和子宫内膜异位症相关，近期的研究数据显示，当MRI检测到患者有1个及1个以上腺肌瘤时，该患者的子宫收缩加快，然而，当子宫腺肌病弥漫影响患者子宫的全部肌层时，子宫蠕动将消失，意味着精子运输能力完全丧失，这也是EMs降低自然妊娠率的原因之一。

Suginami等在人类EMs患者腹腔液中检测到一种大分子物质——拾卵抑制因子（ovum capture inhibitor，OCI），该因子可以抑制输卵管伞的拾卵功能。体外试验中，金仓鼠的输卵管伞分别在EMs和对照组的腹腔液中孵育，然后观察金仓鼠的输卵管伞拾卵功能，结果发现金仓鼠输卵管伞部纤毛被纤维膜状物完全隐藏了，拾卵功能被抑制，经电子显微镜扫描检查证实了这种纤维膜状物的存在。研究人员应用高倍放大的扫描电子显微镜和免疫组织化学染色，证明了OCI相关的膜似乎包含了无定形的聚集物，呈丝状聚集，看起来像纤维蛋白聚合物，能与抗纤维蛋白抗体结合。在输卵管伞部的纤毛部位产生的膜状物能够阻碍纤毛运动，抑制拾卵功能；一旦膜状物被冲走，伞部的纤毛运动会重新恢复。作者推测体内可能也存在类似的纤维膜状物阻碍纤毛运动。而OCI相关的膜被移除可能是EMs不孕患者在HSG或者输卵管通液术后生育力提高的原因。据报道，40岁以下不明原因不孕和轻、中度子宫内膜异位症患者子宫输卵管碘油造影后，妊娠率分别可达到32%、50%，活产率为25%、47%，其机制也可能和OCI被移除有关。

精子在输卵管内是与输卵管峡部上皮细胞黏附在一起的，而这种精子-上皮细胞复合物相当于精子的储存库，有助于延长精子的活力，然而在排卵后，与峡部上皮细胞结合的精子将被释放出来，输送至输卵管壶腹部，为受精做准备。体外研究证实，与没有子宫内膜异位症的妇女相比，子宫内膜异位症患者的输卵管壶腹部上皮每单位区域黏附的精子数量显著增多，说明精子与输卵管上皮细胞黏附性增加，即意味着可活动的精子数目减少，并由此导致不孕。基于此理论，输卵管内精子灌注被认为可以治疗轻、中度子宫内膜异位症相关的不孕症。一项前瞻随机临床研究，比较了输卵管内精子灌注和宫腔人工授精后表明，前者术后妊娠率明显提高。

基于上述，腹腔镜手术不仅可去除局部内膜异位病灶，还有助于去除因炎症导致的输卵管远端的微小病变，如黏膜粘连、伞端内聚、副开口及输卵管憩室等，恢复输卵管的正常解剖状态以达到促进妊娠的作用。目前研究多集中在啮齿类动物或体外研究阶段，还需要更多的体内及体外试验来探索子宫内膜异位症与腹腔环境的关系，期望腹腔镜、输卵管镜的应用可进一步探讨子宫内膜异位症对卵巢排卵、卵泡发育、输卵管纤毛活动、输卵管收缩、输卵管运输及精子-输卵管的相互关系等的影响。

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