上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第四节 病态巨核细胞类型与临床意义
病态巨核细胞（dysmegakaryocytes）简称病巨，与20世纪70～80年代称呼的小巨核细胞（small megakaryocytes）基本同义。小巨核细胞简称小巨核，一般的小巨核是以体小著称，但实际上也包括了胞体大甚至巨大而胞核小的巨核细胞（如多小圆核大核巨核细胞）等。因此，判断巨核细胞的病态性，以胞核的改变（如大小和多少）更为合适。病态巨核细胞胞体和胞核越小、胞核越圆，诊断的特异性越高。检出小圆核小巨核细胞和多小圆核大巨核细胞是巨核细胞病态造血较为可靠的依据。
病态巨核细胞包括微小巨核细胞（淋巴样小巨核细胞）、小圆核小巨核细胞、多小圆核大巨核细胞、低核叶巨核细胞、明显离散核的异常巨核细胞（逸核或溢核形态）和核质分离巨核细胞等。
1.微小巨核细胞
微小巨核细胞（micromegakaryocytes）简称微巨，胞体大小约在15～20μm以下，常单个核小如淋巴细胞（图9-15），故又称淋巴样巨核细胞。胞核圆形或椭圆形，一般无核仁。胞质少，浅红色或灰蓝色，常含有少量紫红色颗粒或血小板，有时呈不规则的分离状或脱落感。微巨与一般原始巨核细胞和白血病性原始巨核细胞（见第六章）有相似之处，但多可以做出鉴别。一部分微小巨核细胞无形态特征，没有细胞免疫化学染色不能识别。微小巨核细胞似乎可由小圆核巨核细胞撕拉分离而成（图9-15）。微小巨核细胞也可在外周血中出现，见于AML、MDS、MDS-MPN，以及MPN进展时。
2.小圆核小巨核细胞
为胞体较小但比微小巨核细胞为大，约在20～40μm；胞核小，1～3个，圆形或椭圆形（图9-16）；胞质多少不一，含细小紫红色颗粒或血小板。小圆核小巨核细胞需要与小体积的正常巨核细胞相区别，后者胞体虽小但胞核模糊重叠、也非圆形，胞质多为层状云雾状。
3.多小圆核大巨核细胞
为胞体大小约在40～100μm之间，甚至更大，具有核小、多个、圆形（或类圆形）、分散、核间无丝相连之特点（图9-17）。胞质丰富，颗粒细少。此种细胞大多无血小板生成。有时多个圆形胞核靠向胞膜周边呈逸核状或溢核状，或连胞质一起呈离体状，提示微小巨核细胞或小圆核小核巨核细胞可由多小圆核大巨核细胞核质分离而成（图9-17）。多小圆核大巨核细胞核间无丝相连是区别于破骨细胞等多核巨细胞的主要特点。
图9-15 髓系肿瘤微小巨核细胞
a为2个微小巨核细胞；b为CD41标记染色，左下方有4个阳性微小巨核细胞，插图为MDS微小巨核细胞；c为撕拉分离状小或微小巨核细胞；d为CD41标记显示撕拉状胞质；e为AML微小巨核细胞簇，呈撕拉状（常见核质连体分离）；f为极易漏检的微小巨核细胞
图9-16 小圆核小巨核细胞
a为2个核的小圆核巨核细胞，CML-AP标本；b～d分别为aCML疾病进展、CMML和MDS骨髓切片小圆核小巨核细胞（可见小圆核大巨核细胞）
图9-17 多小圆核大巨核细胞（MDS和MDS-MPN标本）
a～c为多个小核由大核中释放，开始时有核丝相连，然后消失；d～f为多个小圆核向细胞周边散去
4.低核叶巨核细胞
近年来新认识到巨核细胞核叶多少、细胞大小与一些髓系肿瘤相关的异常，低核叶巨核细胞即是其一。在MDS中，低核叶巨核细胞常与5q-综合征有一定关系。巨核细胞核叶过少为≤3个核叶，胞核多为小圆型并无明显不规则和缠绕状的核且为细胞成熟和胞体偏小者，称为低核叶巨核细胞（图9-18），与细胞大小无关，与高核叶巨核细胞相呼应。低核叶巨核细胞与小圆核小巨核细胞有重叠（图9-16和图9-18）。
5.大单个核巨核细胞
大单个核巨核细胞简称大单核巨。大小约在20～60μm之间，胞核大而单个，偏位，有时呈逸核状。胞质丰富，含有颗粒，多无血小板生成（图9-18）。大单个核可能为尚未分离的不明显多个胞核的重叠，见于多种良恶性血液疾病。
6.巨核细胞微核
巨核细胞微核来自大核，并可观察到由大至小的胞核，直至微核（一般<5μm）形成（图9-19），见于MDS、AML、MDS-MPN、MPN和（重症）感染等疾病。巨核细胞微核也是巨核细胞病态形态的一种形式，也可以视为核碎裂或细胞凋亡形态，在治疗相关性髓系肿瘤中多见。当前对巨核细胞核象形态学的认知还是谜样难读。
7.临床意义
病态巨核细胞在多种良恶性疾病中均可出现，正常人也偶尔可见，不过病态巨核细胞的阳性率和出现的数量不同。在上述的微小巨核细胞、小圆核小巨核细胞、多小圆核大巨核细胞等几种形态中，微小巨核细胞在髓系肿瘤中阳性率最高，除偶见于良性疾病外，几乎都出现于血液肿瘤，因此特异性较高。小圆核小巨核细胞和多小圆核大巨核细胞是MDS、MDS-MPN和AML病态巨核细胞的主要类型，也可能是巨核细胞无效造血的主要形态。通常，胞核越小、越圆、越分散或逸出状的巨核细胞不管其胞体大小，其病态特征越是显著，诊断意义也越明确和重要。在MPN中，检出核小圆化、小细胞化和原始细胞增加示疾病向MDS和/或AML发展。
图9-18 低核叶和大单个核巨核细胞
a、b为低核叶巨核细胞，MDS标本；c为2个小圆核并呈逸核状的低核叶巨核细胞，见于MDS、MDS-MPN和AML；d为髓系肿瘤骨髓切片标本低核叶巨核细胞，胞核1～3个、小圆形；e为大单个核巨核细胞
图9-19 髓系肿瘤标本巨核细胞微核
大单个核巨见于多种良恶性疾病，特异性最差。众多病态巨核细胞出现为骨髓恶性增生或造血肿瘤构成的一部分。在良性血液病中，MA病态巨核细胞最多见，为DNA合成异常所致。其他良性血液病病态巨核细胞均少，但阳性检出率可以较高，如原发性ITP。
一般认为，在MDS中病态巨核细胞多见，甚至出现以巨核细胞显著病态生成为特征者。在鉴别诊断方面，病态巨核细胞可作为AA（尤其是慢性者）与低增生型MDS的鉴别指标之一，前者不见病态巨核细胞，后者可见病态巨核细胞，有时众多出现。MDS巨核细胞质的异常与预后有关，有巨核细胞异常者易转化为白血病。检出病态巨核细胞数量最多疾病是MDS、AML和MDS-MPN。在白血病中，AML显著高于ALL。前者主要见于AML伴成熟型、AML伴有核红细胞增加及急性单核细胞白血病。
伴有病态巨核细胞的AML有以下一些特点：患者年龄偏大；化疗多不敏感，预后差；骨髓细胞成熟较为明显，而原始细胞百分比例升高常不显著；白血病类型大多数是AML伴成熟型、急性粒单细胞白血病、急性单核细胞白血病和AML伴有核红细胞增加。易见病态巨核细胞AML的一部分病人骨髓嗜碱性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞增多。AML完全缓解后骨髓中仍可见病态巨核细胞或缓解后重新出现者则提示容易复发。ALL时骨髓巨核细胞以减少居多，病态巨核细胞不见，部分ALL伴有巨核细胞病态生成时可能为该患者伴有Ph染色体的造血异常。慢性粒细胞白血病加速期和急变期则可见微小巨核细胞和小圆核小巨核细胞。由于巨核细胞在骨髓穿刺中相对不易抽吸，故在骨髓组织切片观察往往比骨髓涂片为多，切片与涂片同时观察可提高病态巨核细胞的检出率。