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第三节 一般异常和现代识别的异常形态学
巨核细胞异常的一般性形态是指既往认识的普通形态学，病态造血巨核细胞、大小巨核细胞、核叶高低巨核细胞、多形性、异形性巨核细胞与MDS和MPN，以及一些疾病（如MPN）进展中出现的巨核细胞小细胞化、小圆核化和裸核异形化等，属于现代识别的形态学。
一、一般异常形态
1.原幼巨核细胞增多
原发性ITP时骨髓原幼巨核细胞可以增多，尤其是急性型，但其形态基本正常，或者胞质有空泡形成。MDS、MPN和AML也可见原幼巨核细胞增加（见图6-14），同时可见异常形态（如微小巨核细胞）。继发性血小板减少症所致的代偿性增生中也可见原幼巨核细胞增多。
2.颗粒型巨核细胞增多
一般，骨髓巨核细胞明显增多时可见颗粒型巨核细胞增多，原因尚不确切。原发性ITP（尤其是慢性型者）和部分MPN，巨核细胞表现为颗粒型增多而产血小板型不增加。
3.空泡形成和紫红色颗粒增多巨核细胞
为巨核细胞胞质出现多少不一的空泡。常见情况下，胞质空泡多是环着细胞周边呈环状排列（图9-6）。这是一种变性形态，常见于原发性ITP、MDS和感染等病。紫红色颗粒增多为颗粒型巨核细胞颗粒过多着色明显紫红，生成血小板功能多不佳，胞质颗粒增多、厚度增加，常导致胞核明显偏位（图9-6），主要见于原发性ITP，可能与巨核细胞接触免疫复合物有关。
4.颗粒过少和核染色质疏松巨核细胞
前者为颗粒型巨核细胞胞质中颗粒稀少，胞质变薄，紫红着色明显减退，多见于血液肿瘤，也见于MA等血液疾病。后者为巨核细胞核染色质出现明显的疏松，常有核形的改变，主要见于MA和髓系肿瘤。
5.巨核细胞中出现血细胞
巨核细胞中可见血细胞出现于胞质，也可见于胞核上；常见的类型是颗粒型巨核细胞；所见血细胞多为红细胞和中性分叶粒细胞，也可见浆细胞等其他细胞（图9-7）。这一现象见于许多良性和恶性血液病与非血液病，且无一定的疾病倾向性。巨核细胞胞出现血细胞主要有两种解释：其一为细胞的重叠现象；其二为血细胞的迷入现象。后者为血细胞经成熟巨核细胞的开放性界膜系统入口而陷入所致。也有认为是巨核细胞的吞噬现象，但巨核细胞胞质缺少溶酶体，一般不支持巨核细胞有吞噬功能。
图9-6 空泡形成、颗粒增多与减少巨核细胞
a为大小、多少和排列不一空泡形成巨核细胞；b为颗粒增加鼓起并凝集成索样或洋葱皮样，胞核隅于一侧；c为胞质颗粒过多、有突起感并有产生血小板；d为MA巨核细胞染色质疏松，核叶不规则和颗粒减少与不典型病态巨核细胞
图9-7 巨核细胞的其他形态
a为小圆核大巨核细胞胞质出现1个浆细胞；b为骨髓切片巨核细胞胞质中1个有核细胞；c为感染骨髓象，巨核细胞胞质出现大量微绒毛突起；d为巨核细胞胞质，提示脱核后留下的胞质
6.胞质绒毛和小泡状突起过多和巨核细胞簇
为胞质有许多微绒毛样或小泡状突起，胞质呈嗜碱性，成熟型缺乏颗粒（图9-7），其临床意义未明。巨核细胞簇在骨髓涂片中少见，但出现时可以评估巨核细胞显著增生或异常增殖，见于CML、ET和原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis, PMF）。CML、ET的巨核细胞缺乏异形性（图9-8），PMF巨核细胞有异形性。
图9-8 巨核细胞簇
a为ET巨核细胞簇，巨核细胞大而高核叶；b为PMF早期标本巨核细胞簇，胞体和胞核轻度多形性；c、d为MPN和MDS骨髓印片标本，检出巨核细胞簇，可以指示骨髓组织中巨核细胞显著增殖
二、现代识别的异常形态
现代识别的异常形态学，有见于ET和PV等MPN的大而高核叶（高核叶大）巨核细胞，与之相对的是CML的侏儒巨核细胞（小巨核细胞）；见于MDS、MDS-MPN和AML等髓系肿瘤的核叶离散小圆化，“小圆核”巨核细胞（包括小圆核小巨核细胞、小圆核大巨核细胞、小圆核低核叶巨核细胞、小圆核逸核巨核细胞及其核质连体分离巨核细胞）；PMF早期或骨髓纤维化（myelofibrosis, MF）早期的轻中度异形性巨核细胞；PMF和其他MPN与MDS、MDS-MPN、AML进展为MF时的“三化”（小型化、裸核化和异形极端化）巨核细胞。
1.大而高核叶巨核细胞与小巨核细胞
（1）大而高核叶巨核细胞：
即胞体大和核叶多，又称高核叶大巨核细胞。巨核细胞在100～150μm以上，甚至占据整个油镜视野；另一特点是核叶增加，可多达64～128个，常高度缠绕在一起或呈散开状的大或巨大“胞核”（图9-9），或核叶呈不规则性分布，核间可见核丝。一部分细胞胞质非常丰富，犹如辽阔的土地，胞质中常见众多血小板，有的位于胞质周边，也有不见血小板生成者。主要见于ET、PV等，是ET和PV骨髓巨核细胞异常的形态学特点；也见于部分细菌感染、原发性ITP和MA等疾病骨髓中，这些良性疾病是一种代偿性、继发性的巨核细胞反应。
图9-9 巨大型巨核细胞
a为见于ET和PV的巨大型巨核细胞，核叶多、胞质十分丰富；b为ET患者巨大的高核叶裸核巨核细胞；c为见于感染和MA的巨大型巨核细胞，核丝相连明显，核叶不规则状；d为ET骨髓切片大而高核叶巨核细胞
（2）侏儒巨核细胞：
即一般称为的小巨核细胞，主要见于CML，与见于ET和PV的大而高核叶巨核细胞相对相对。CML与ET和PV都同属于MPN的主要类型，是MPN巨核细胞特征识别上的重要认知。侏儒巨核细胞胞体大小约在20～40μm之间，胞核模糊重叠、非圆形，胞质多为层状云雾状（图9-10和图2-3）。这种小巨核细胞由低倍体巨核细胞成熟而来，与见于ET和PV的高核叶大巨核细胞形态学及其病理机制不同。除了CML外，这一巨核细胞也见于其他良恶性疾病，甚至健康人的骨髓。
2.多形性与小圆核巨核细胞
（1）多形性巨核细胞：
多形性巨核细胞以胞体和胞核的大小改变为主，常伴有轻中度的异形性，多见于ET、PV、PMF早期，以及MDS和AML向骨髓纤维化（myelofibrosis, MF）发展时，也见于其他疾病，评判意义不如明显异形性巨核细胞。骨髓涂片中多形性巨核细胞还不容易可靠识别，切片形态学详见第十四章和第二十章。
图9-10 CML小巨核细胞和小圆核巨核细胞
a为原幼巨核细胞，巨核细胞增加和细胞小型见第二章图2-3；b为巨核细胞核小变圆（小圆化）并呈逸核状，疾病进展为病态造血；c为骨髓切片中的小型和偏小型巨核细胞；d为骨髓切片小圆核巨核细胞，指示疾病进展
（2）小圆核巨核细胞：
小圆核巨核细胞以胞核的小圆形改变为特征，分为小圆核小巨核细胞、多小圆核大巨核细胞和小圆核低核叶巨核细胞，是病态巨核细胞的主要类型，见于MDS、MDS-MPN和AML，以及MPN向病态造血进展或向MF进展时的早期，还见于MDS向AML或向MF早期进展时（图9-11）。形态学见本章第四节。
图9-11 巨核细胞核小圆化与髓系肿瘤
ET为特发性血小板增多症，PV为真性红细胞增多症，CML为慢性粒细胞白血病，MPN为骨髓增殖性肿瘤，MDS为骨髓增生异常综合征，AML为急性髓细胞白血病，MDS-MPN为骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤
3.“三化”巨核细胞
“三化”含义见前述，是PMF或其他MPN、MDS等髓系肿瘤进展为MF时巨核细胞形态异常的极端变化。在骨髓涂片中，可以观察典型髓系肿瘤MF的“三化”巨核细胞，但不典型性异常形态也见于其他病理状态，在评判中需要密切结合临床特征。
（1）小型化巨核细胞：
是PMF及其他MPN进展为明显骨髓纤维化时，原来的大细胞普遍向小型发展，常伴有胞体和胞核畸形，由胞核圆形演变为不规则的条形、葫芦形、细长形等（图9-12和图9-13），胞核边缘为不规则润滑状（常见锯齿状），与其他MPN类型的大型或中大型巨核细胞（图9-8和图9-9）形成鲜明对照，也是区别CML侏儒巨核细胞的主要特征。
图9-12 CML后MF骨髓涂片“三化”巨核细胞
a～d为巨核细胞大小不一以小为主，胞体、胞核多形与畸形（异形），包括小的、细长的裸核巨核细胞；e、f为另一MF患者骨髓涂片与切片巨核细胞的胞核畸形
图9-13 ET转化为外周血急性白血病和MF时巨核细胞核小型化和异形化
a为异形性裸核巨核细胞；b为重叠的小圆核与微小圆核巨核细胞；c为小型异形巨核细胞，右下方1个原始巨核细胞；d为外周血异形裸核巨核细胞
（2）裸核化巨核细胞：
不管是PMF还是其他MPN进展至MF时，另一个明显的特点是裸核巨核细胞增加。通常是大小不一，以小为主，伴有显著畸形（图9-12和图9-13）。在CML、CMML、aCML、MDS，甚至PV等髓系肿瘤的外周血涂片中，也可见裸核性（异形）巨核细胞，尤其是这些疾病进展时易于检出。
通常，骨髓印片比骨髓涂片容易检出裸核性（异形）巨核细胞，用骨髓切片标本检查比骨髓涂片和骨髓印片更容易观察（图9-14和第二十章）。
（3）异形极端化巨核细胞：
MF时巨核细胞不但普遍体小、裸核多，且几乎都伴有异形极端化（图9-12），常可以提示髓系肿瘤已经发生MF，与其他MPN类型的大型或中大型巨核细胞形成反差。
图9-14 异常裸核巨核细胞
a～d为印片裸核巨核细胞，大小不一，多形性和异形性明显，加上印片背景清晰，可以提示MF相关的巨核细胞异常；e、f为b、c同一患者骨髓切片，黑色箭头为大小不一以小为主的异形巨核细胞及其裸核，红色箭头为小或微小巨核细胞
骨髓涂片中，检出这些异常可以预示MPN或MDS、MDS-MPN等血液肿瘤进展为MF已经发生或来临。检出异常巨核细胞越多越典型越具有评判意义。