第二节　临床心血管疾病治疗常用药物

临床心血管疾病治疗常用的药物按药理学作用分为β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等；还可分为抗心力衰竭药、抗心律失常药、抗高血压药、抗心肌缺血药、抗栓药物及调脂类药物等。

一、β受体阻滞剂（βAR）

阻滞β₁和β₂受体，包括普萘洛尔、索他洛尔等。

阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔及那比洛尔。

主要阻滞β₁、β₂和α₁受体；具有外周扩血管作用。包括卡维地洛、布新洛尔、拉贝洛尔和阿罗洛尔。

多数的βAR为脂溶性，如普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等；肝脏代谢，易通过血脑屏障，产生中枢相关的不良反应；但可通过抑制中枢神经内分泌系统，发挥降压和心血管保护作用。

阿替洛尔和索他洛尔，主要经过肾脏排泄。

可分为有ISA和无ISA的βAR。某些βAR对β₁受体或β₂受体或两者均具有部分激动作用而称之为内在拟交感活性（ISA）。ISA的βAR包括卡特洛尔、吲哚洛尔（最强）等。

βAR主要是与儿茶酚胺对β受体起竞争性结合，从而阻断儿茶酚胺的激动和兴奋作用。阻滞心脏β₁受体时表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压略降而导致心肌氧耗量降低，延缓窦房结和房室结的传导，抑制心肌细胞的自律性，使有效不应期相对延长。β₂受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者中，有时可加重或诱发哮喘的急性发作。β₁受体阻滞可抑制交感神经所引起的脂肪分解，β₂受体阻滞则可拮抗肝糖原的分解。βAR与α受体阻滞药合用可拮抗肾上腺素的升高血糖作用。

不同严重程度的高血压，尤其伴快心室率中青年高血压，也适用于合并心绞痛、心肌梗死、快速心律失常、慢性心衰和妊娠期高血压患者。

适于慢性稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后或早或晚行PCI和（或）GABG的慢性缺血患者。不建议用于变异性心绞痛。

适用于结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，无论有无心肌梗死。有症状或曾经有症状的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。

快速心律失常治疗的基础用药，除预激综合征等极少数情况外均属于βAR治疗适应证。

治疗可达到减慢心室率及降低血压的目的。

一线药物，但当伴有窦性心动过缓或严重传导阻滞时应慎用。

除有严重禁忌证外，是有症状LQTS的首选药物。

有症状的二尖瓣脱垂综合征患者，βAR通常作为首选药物，无症状的患者不推荐任何药物治疗。

（1）心源性休克。

（2）急性心力衰竭伴明显体液潴留需要大量利尿者。

（3）病态窦房结综合征。

（4）二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）。

（5）心率<50次/min、低血压（收缩压<90mmHg）。

（6）支气管哮喘急性发作期。

（7）外周血管疾病。

一般出现于首剂或加量的24～48小时内。

液体潴留加重，常发生于起始治疗的3～5天内，若考虑与βAR应用或加量相关，则应减量甚至停药。

心率<50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。

应及时停药，选用高选择性的βAR。

TG升高，HDL-C降低，掩盖低血糖的症状及延缓血糖水平的恢复。

抑郁、末梢循环障碍，加重外周循环性疾病（雷诺现象），以及疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等。

（1）目前已证实有效降低慢性心衰死亡率的βAR只有3种：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛。脂溶性、无ISA、高选择性βAR是治疗首选。

（2）起始剂量须小，每隔2～4周剂量加倍，逐渐达到靶剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。突然停药应防止反跳现象。

（3）治疗个体化，一般以静息心率<60次/min左右的剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量。

（4）治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，有液体潴留或最近曾有液体潴留者，须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。

（5）避免与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用而增加糖尿病风险。

二、钙通道阻滞剂（CCB）

WHO将钙拮抗药分为选择性和非选择性钙通道阻滞剂两大类；根据其化学结构和药理作用不同可分为六类：

维拉帕米、加洛帕米、噻帕米等。

硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平等。

地尔硫、克仑硫、二氯夫利等。

氟桂利嗪、桂利嗪、利多氟嗪等。

普尼拉明等。

哌克昔林等。

降低心肌收缩，降低心肌耗氧量负性肌力作用。CCB药物能降低窦房结自律性，减慢窦性心律及房室结传导速度。

主要舒张动脉，对静脉影响较小。以冠状血管较为敏感，能舒张大的输送血管和小的阻力血管，增加冠脉流量及侧支循环量，还可用于治疗外周血管痉挛性疾病。

钙通道阻滞剂能显著减轻Ca2+超载引起的动脉壁损害，抑制平滑肌增殖和动脉机制蛋白质合成，增加血管顺应性，抑制脂质过氧化，保护内皮细胞。

扩张肾入球小动脉和出球小动脉，增加肾血流量及肾小球滤过率，抑制肾小管对水和电解质的重吸收。还能抑制肾脏肥厚，特别是抑制肾小球系膜的增生，改善肾循环。

在大剂量时，维拉帕米和加洛帕米等可减少胰岛β细胞释放胰岛素，抑制垂体后叶分泌缩宫素和加压素，并能阻止垂体后叶分泌促肾上腺皮质激素、促性腺激素及促甲状腺激素等。

二氢吡啶类CCB尤其适用老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。国内外指南均将其定为一线降压药物。

适用于慢性稳定型心绞痛合并高血压的患者，和β受体阻滞剂均是首选药物；不能耐受β受体阻滞剂治疗或β受体阻滞剂治疗效果欠佳的心绞痛患者；血管痉挛性心绞痛患者、伴有心绞痛或冠状动脉粥样硬化及外周血管疾病的高血压患者。

研究证实CCB类药物具有独特的降压以外逆转动脉粥样硬化及器官保护作用。

维拉帕米是折返性室上性心动过速的首选药物，也可用于心房扑动、心房颤动心室率的控制。CCB对室性心律失常一般无效，但可以用于冠脉痉挛引起的室性心动过速或心室纤颤。

维拉帕米有治疗肥厚型心肌病的疗效确切，可改善运动耐量及舒张功能，减轻心肌缺血，减轻左室流出道梗阻。

对于肺动脉高压患者应慎重应用CCB类药物，只有急性血管反应试验阳性的患者才适合接受CCB治疗。一旦急性血管反应试验转阴后应终止CCB治疗。

（1）反射性激活交感神经系统引起的头痛、头晕、颜面潮红、心动过速。

（2）抑制心肌收缩力：硝苯地平>维拉帕米>地尔硫。

（3）心动过缓或房室传导阻滞：多见于非二氢吡啶类CCB。

（4）胫前、踝部水肿。

（5）直立性低血压：主要与其他降压药物合用时发生，多发生于老年人。

（6）疲劳、失眠、恶心、便秘、腹痛等胃肠不适。

（1）避免将非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂与β受体组织结构合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。

（2）CCB类药物可以用于终末期肾病，CCB类药物不能被透析。

（3）具有负性肌力作用的CCB对心肌梗死后伴左室射血分数下降、无症状的心力衰竭患者可能有害，不宜应用。

三、利尿剂

主要作用于髓袢升支皮质区和远曲小管的利尿剂如：氢氯噻嗪、氯噻酮、美托拉宗、吲哚帕胺，在化学结构上与噻嗪类不同，但作用部位及药理作用相似的也归为此类。

主要是保钾利尿剂。

如碳酸酐酶抑制剂，包括乙酰唑胺。

主要作用于髓袢的升支皮质部和远曲小管的利尿剂。

常见的是右旋糖酐40或淀粉代血浆、甘露醇。

利尿剂作为高血压治疗的起始和维持治疗药物，主要是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭、肥胖的患者，也是难治性高血压的基础药物之一。

利尿剂能消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量；作为治疗心力衰竭的“基石”，对于有液体潴留的心衰患者均应使用利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需要应用利尿剂。当袢利尿剂单用效果不佳时，可增加剂量，也可加用噻嗪类利尿剂或联合应用多种利尿剂。

（1）水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症、低血镁等。

（2）肾功能损害：诱发氮质血症、肾功能不全，eGFR<25ml/min时慎用。

（3）直立性低血压或血压下降。

（4）代谢紊乱：长期应用袢利尿药、噻嗪类及类噻嗪类药物时可引起甘油三酯、胆固醇升高，糖耐量下降、胰岛素抵抗，血尿酸升高，甚至痛风。

（5）耳毒性：主要见于袢利尿药，表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性，肾功能不全及合用其他耳毒性药物时较易发生。

（6）过敏反应：袢利尿药、噻嗪类及类噻嗪类及碳酸酐酶抑制剂与磺胺类有交叉过敏，可能会造成皮肤毒性、骨髓抑制、磺胺样肾损害等。

（7）肾结石：有报道长期服用氨苯蝶啶、乙酰唑胺易形成肾结石。

（8）性激素样副作用：醛固酮受体拮抗剂螺内酯可引起男子乳房女性化和性功能障碍、妇女多毛症等，停药可消失。

（9）渗透性脱髓鞘综合征：应用托伐普坦时过快纠正血钠浓度则会引起渗透性脱髓鞘作用，导致构音障碍、缄默症、昏迷和死亡。

（1）从无液体潴留的症状及体征。

（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。

（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。

（4）托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。

（1）袢利尿剂适合用于大多数慢性心力衰竭患者，而噻嗪类更适合用于合并高血压、轻度水钠潴留和肾功能正常的心力衰竭患者。

（2）利尿剂缓解心衰症状较其他药物迅速，必须最早，由小剂量开始，逐渐增加剂量，根据液体潴留的情况随时调整剂量。

（3）肾功能正常者常以噻嗪类为主，并酌情补充钾盐，必要时加用保钾利尿药；肾功能减退者适量选用袢利尿药（忌用依他尼酸）为宜，此时噻嗪类利尿药效果欠佳。

（4）保钾利尿药有引起高钾血症可能，应慎用。

（5）对顽固性水肿者可联合使用袢利尿药、噻嗪类和保钾利尿药，可同时阻断髓袢升支粗段和远端小管对钠的重吸收，有时产生明显的利尿效果，但应避免过度利尿和长期应用，以防止不良反应的发生。

（6）出现利尿剂抵抗可采用的措施

1）严格限盐。

2）改换其他袢利尿剂。

3）静脉给予利尿剂，增加剂量或者持续的静脉滴注维持。

4）采用2种或2种以上的利尿剂联用（速尿和美托拉宗）。

5）短期内应用小剂量的改善肾血流药物，如多巴胺。

6）应用托伐普坦或超滤治疗。

四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

①巯基或硫基类：少数带巯基，如卡托普利；②羧基：大多数带羧基，如依那普利。ACEI与ACE的Zn2+结合，抑制其活性。ACEI与Zn2+的亲和力及与“附加结合点”结合的数目决定ACEI的作用强度和作用持续时间。含羧基ACEI结合较牢固，作用较强、较久。③磷酸基：极少数带磷酸基，如福辛普利。

ACE是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）中的重要环节。ACEI抑制ACE的活性，减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成；引起外周和冠脉血管扩张、降低肾脏和冠脉血管的阻力；扩张静脉，减少有效血容量、降低心脏的容量负荷，降低血压，同时增加肾血流量；还可以抑制缓激肽进一步降解；同时阻断RAAS系统和激活缓激肽系统（KKS）系统，发挥双系统保护作用。ACEI还可增强脂肪细胞的分化，降低患者胰岛素抵抗，降低胆固醇和甘油三酯。ACEI通过抑制RAAS系统，延缓血管壁和心室壁肥厚，用于治疗高血压伴有左室肥厚、左心室收缩功能不全，抑制心肌梗死后的心室重构，糖尿病合并为微量蛋白尿及高血压伴有周围血管病者。此外，一些ACEI如喹那普利、贝那普利、雷米普利可以进入组织抑制ACE，使心肌局部AngⅡ含量降低而发挥额外作用。ACEI具有调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗AngⅡ诱导的血小板聚集等多重作用。ACEI通过降低血压、选择性扩张出球小动脉，降低肾小球内压，改变肾小球基底膜、减少肾血流量、降低肾小球滤过率；发挥降低尿蛋白或微量蛋白尿，延缓肾脏损害的作用。但对于重度的肾功能不全患者，可显著降低肾小球滤过率，加重肾功能恶化。

治疗高血压的一线药物，适用于各种类型的高血压。

对于心力衰竭的每个阶段都推荐使用，如无禁忌证或不耐受，需要无限期终身应用。将ACEI、βAR和醛固酮受体拮抗剂作为射血分数减少性心力衰竭治疗的“黄金三角”。

ACEI适用于所有冠心病患者，特别适用于急性冠脉综合征以及冠心病二级预防及心血管疾病高危患者的首选药物。

（1）对ACEI曾有致命性不良反应（血管神经性水肿）。

（2）血肌酐水平显著升高>3mg/dl（225.2μmol/L）或无尿性肾衰竭。

（3）双侧肾动脉狭窄，孤立肾伴肾动脉狭窄。

（4）高钾血症。

（5）妊娠期妇女。

（6）有症状性低血压（SBP<90mmHg）。

（7）左室流出道梗阻患者（单纯主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病）。

（8）严重的心力衰竭伴低钠血症。

最常见，一般认为与缓激肽有关，并非剂量依赖性，夜间更为多见。停药后一般在1周内基本消失。

常见，多数无症状。

较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物的患者。

用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30%为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高（升幅>30%～50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。

对肾脏病伴有蛋白尿者可减少蛋白尿；但ACEI也可引起蛋白尿。

罕见，但有致命危险。

妊娠期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形。

可伴有发热、寒战。

（1）ACEI治疗心力衰竭患者，除非有禁忌证，应无限期、终身服用，一般与利尿剂合用，并尽早联用βAR。

（2）ACEI治疗心力衰竭应从小剂量开始，，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。

（3）出现血管神经性水肿患者终身禁用ACEI，换用ARB药物时也应该极度谨慎。不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。

（4）卡托普利由于含有巯基，干咳、皮疹、味觉障碍的发生率高。

（5）血液透析患者用ACEI治疗高血压时，要注意药物的蛋白结合率，结合率高的贝那普利、福辛普利不需要调整剂量，结合率低的易被透析清除，透析后需服药。

（6）AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率显著降低，而前壁心肌梗死的患者获益最大。

五、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

1.分类

（1）拮抗方式分类：根据对AT1受体拮抗方式不同分为竞争性、非竞争性和混合性。

1）竞争性：氯沙坦、他索沙坦和依普沙坦。

2）非竞争性：坎地沙坦。

3）混合性：厄贝沙坦和替米沙坦或呈竞争性或混合性。

（2）以化学结构分类

1）二苯四咪唑类：氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等。

2）非二苯四咪唑类：替米沙坦、依普沙坦。

3）非杂环类：缬沙坦。

2.药理学作用　ARB能阻断AngⅡ与AT1受体结合，能降低血压、保护内皮功能、拮抗血管活性物质的释放及心血管的促肥大与增生作用，从而发挥预防和逆转心肌肥厚和血管狭窄作用，利于心肌重构的延缓和心衰的预防。ARB也由NO介导，参与抗氧化、减少血浆脂质过氧化物、改善动脉硬化和心肌肥厚的细胞异常凋亡，还可抑制ADP诱发的血小板聚集和血栓的形成，改善内皮损伤造成的凝血和纤溶的异常。ARB还具有保护肾功能、延缓肾病进展的作用，与ACEI相似或更强。

3.心血管疾病临床应用（表3-5）　ARB可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。具有平稳降压、保护靶器官的作用，具有良好的耐受性。

（1）高血压：ARB是一类临床常用的一线降压药物。适用于原发性高血压、合并高血压的2型糖尿病肾病的患者。

（2）心力衰竭：适用于治疗高血压、心肌梗死后心衰患者。

4.禁忌证除血管神经性水肿外，其余同ACEI。

5.不良反应　包括头晕、心悸、腹泻、低血压，少见咳嗽、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿等，长期服药依从性较好。

6.临床应用要点

（1）ACS或心力衰竭患者，从小剂量起始（约常规剂量的1/4～1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至能够耐受靶剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1～2周内，监测肾功能和血钾水平。

（2）ARB扩张肾小球出球小动脉>扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降，肾功能减退，GFR下降，血肌酐和血钾水平升高。血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB。

（3）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。

（4）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽。

（5）ARB降压作用起效缓慢，平稳性强，一般在6～8周时才达到最大作用。限制钠盐摄取或合并使用利尿剂可使起效迅速且作用增强。

（6）除氯沙坦外，多数ARB药物随剂量增大降压作用。

六、其他抗高血压药

常用的高血压药物除前面介绍的五大类，还有α受体阻滞剂、肾上腺素能抑制剂等其他种类降压药物。现将直接血管扩张剂、中枢性降压药和α受体阻滞剂、常用固定配比复方制剂进行简单介绍。

可乐定、甲基多巴、胍法辛和胍那苄。

利美尼定、莫索尼定。

第一代的药物甲基多巴和胍法辛主要作用于中枢的α₂肾上腺素受体。其主要作用是使交感神经发放冲动减少，血压降低。第二代的药物莫索尼定和利美尼定可使外周交感神经受抑制，引起外周血管舒张，从而起到降低血压的作用。对α₂肾上腺素受体亲和力较弱，不良反应较第一代明显减轻，但仍存在严重的不良反应，故不作为一线降压药物。

第一代中枢性降压药不良反应多常见口干、昏睡、头晕、便秘和镇静。也可见到有过敏现象，偶也有血细胞减少等表现。第二代药物的不良反应明显少见。

1）中枢降压药由于容易产生水、钠潴留副作用，适宜与利尿剂合用。

2）长期服用可乐定突然停用后出现交感神经亢进的现象。表现为心悸，出汗，血压又突然增高等称为“停药综合征”。

3）甲基多巴联合降压作用更明显，合用ACEI、利尿剂和扩血管药时效果良好。

1）根据对α受体的不同亚型，如α₁、α₂受体有不同的亲和力或选择性，分为非选择性αAR、α₁受体阻滞剂和α₂AR。

2）根据作用时间，分为长效和短效。

αAR选择性阻滞血液循环或中枢神经系统释放的儿茶酚胺与神经突触后α₁受体的结合，妨碍去甲肾上腺素能神经递质及肾上腺素受体激动药与α受体结合，从而抗肾上腺素作用。通过扩张血管产生降压效应，降压作用起效迅速、强力，但随着时间延长降压效力逐渐减弱。还具有降低血浆TC、总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，没有明显的代谢不良反应特点。

1）高血压：一般不作为高血压的一线降压药物，可作为联合用药用于一线降压药物治疗效果不佳时、难治性高血压、慢性肾脏病合并高血压。

2）高血压合并良性增生：单药可用于高血压合并良性前列腺增生。

3）嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症筛查的准备用药。

1）αRB静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，冠心病患者慎用。

2）直立性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。

1）直立性低血压：易出现“首剂现象”。建议首次给药在睡前，并首剂减半。

2）耐药现象：即使用某一剂量控制血压后，治疗中又发现血压升高现象。

3）反射性心动过速，心绞痛。

4）一般反应：头痛、眩晕、心悸、便秘、皮疹、尿频、恶心、水肿、体重增加、视物模糊等。

1）目前αAR一般不作为高血压的一线降压药物，对于一线降压药物足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用αAR。

2）与βAR联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时，应注意用药顺序：先使用αAR，后使用βAR；停药顺序：先停用βAR，后停用αAR。

3）多数选择性α₁AR对血脂有良好作用，能降低血浆TG和升高HDL-C水平。可用于高血压合并糖脂代谢异常的联合用药。

七、抗心力衰竭-正性肌力药

常用的正性肌力药按其成分和作用机制大致分为4类（表3-9）。

常用的地高辛、甲基地高辛、毒毛花苷K。

米力农、氨力农、维司利农等。

依普昔酮等。目前应用较少。

包括多巴胺、多巴酚丁胺等。

如左西孟旦、匹莫苯等。

多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β₁受体产生正性肌力作用。磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，增强心肌细胞对Ca2+的摄取并加速其进入收缩蛋白的速率从而增加收缩力，直接作用血管平滑肌，发挥扩张血管的作用。洋地黄毒苷通过制剂与Na+/K+-ATP酶在细胞膜上的可逆性结合，阻止ATP的结合，增加细胞内Ca2+的摄入，增强心肌细胞的收缩力。洋地黄苷还具有拟迷走神经和拟交感神经作用。大剂量洋地黄苷，甚至中毒量时引起心脏自律性增高，抑制传导导致缓慢性心律失常的发生；还具有兴奋中枢神经系统作用，可因交感神经兴奋性增强而诱发异位性心律失常。左西孟旦是钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，且具有扩张血管的作用。

心力衰竭患者出现低血压（收缩压<90mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，推荐使用正性肌力药物。

慢性心力衰竭患者应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的射血分数减少性心力衰竭患者，尤其伴有快速心室率心房颤动患者。

主要用于急性心力衰竭的短期治疗，尤其是洋地黄、利尿剂与血管扩张剂等药物治疗无效的顽固性心衰。

传统药物治疗效果不佳，需要增加心肌收缩力的急性失代偿性心力衰竭的短期治疗。

严重低血压、休克及顽固性心力衰竭，心脏术后引起的低排血量综合征及难治性心衰、心脏复苏等。

1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者。

2）心肌梗死急性期（<24小时），尤其是有进行性心肌缺血者。

3）预激综合征伴心房颤动或心房扑动。

4）梗阻性肥厚型心肌病。

常用的氨力农和米力农的禁忌证主要有：

1）严重主动脉瓣狭窄。

2）心肌梗死急性期。

3）室性心律失常及室上性心律失常。

4）严重低血压。

5）严重肝肾功能不全。

6）对药物过敏者。

1）严重心脏机械梗阻性疾病。

2）严重肝肾功能不全（eGFR<30ml/min）。

3）严重低血压或心动过速者。

4）有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者。

5）对左西孟旦或其他任何辅料过敏的患者。

室性期前收缩，房室传导阻滞、房性心动过速伴有房室传导阻滞，室上性心律失常等。

最常见，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

视觉异常、烦躁、定向力障碍、昏睡及精神错乱。

最常见的不良反应是头痛、低血压、室性心动过速，低血钾、失眠、心肌缺血、恶心。

血小板减少、恶心、呕吐、发热、胸痛等。

窦性心动过速、室性心律失常等，也可见恶心、头疼、胸痛、心悸和气短。

（1）洋地黄中毒处理：立即停药。单发室性期前收缩、一度房室传导阻滞停药后常自动消失，对快速心律失常、低血钾者静脉补钾，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律。

（2）血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用；药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整，强调个体化治疗；血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

（3）常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测。

（4）因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。

八、抗心力衰竭-血管扩张药和新型抗心力衰竭药物

临床常用的血管扩张药和新型抗心力衰竭药物见表3-10。

九、抗心肌缺血药

抗心肌缺血药物是以治疗心肌缺血为主要目的的药物，主要包括：硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物、改善心肌能量代谢药物和中药及其制剂。前面已介绍部分相关药物，这部分章节主要介绍硝酸酯类和改善能量代谢的药物的抗心肌缺血的治疗。

硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯。

短、中、长效制剂。

硝酸酯类药物通过对血管平滑肌的直接作用而扩张各类血管，扩张静脉可增加静脉贮备量，使回心血量减少，降低心室壁张力而减少心肌耗氧量，但对卧位心绞痛的治疗效果差；扩张动脉主要是大动脉，可减少左心室后负荷和左心室做功。心脏前后负荷的减少，均可降低心肌氧耗量，还能改变心肌血液的分布，有利于缺血区供血。通过改善心肌顺应性，减少对心内膜下血管压力，增加心内膜下的血液供应区；选择性扩张心外膜较大的输送血管；开放侧支循环；增加缺血区的血液供应。

1）心肌缺血综合征。

2）心力衰竭。

3）肺动脉高压。

4）高血压及高血压急症等。

左室低充盈状态、青光眼、明显低血压、休克、梗阻性肥厚型心肌病、严重脑动脉硬化、急性心肌梗死合并低血压或心动过速、对此类药物过敏者。对酒精过敏者不适宜用硝酸甘油，禁忌与西地那非联用。下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。

大剂量静脉给药或对药物敏感者易发生。

扩血管所致，多在使用早期。

扩张血管反射性引起交感神经兴奋。

恶心、呕吐、皮疹、视物模糊等。

1）长期、连续应用硝酸酯类药物，可能发生耐药，每天最好有8～12小时药物作用的空白期，若缺血已经控制，应早向非耐药剂型过渡。宜采用“偏心剂量法间歇治疗”。

2）硝酸酯类的耐药，会发生“零点效应”，多发生在长间歇、偏心疗法的病人，因夜间时间长，当深夜或凌晨时，体内血药浓度水平降低，易发生心绞痛。

十、抗心律失常药物

抗心律失常药物见表3-13。

根据Vaughan Williams改良分类，分为四类，并将Ⅰ类分成三个亚类。

阻断快钠通道，分为三类。

奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、安搏律定等。

利多卡因、美西律、室安卡因、苯妥英钠、乙吗噻嗪。

英卡胺、氟卡胺、劳卡胺、普罗帕酮。

β肾上腺素能受体阻滞剂，包括美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔、卡维地洛等。

阻滞钾通道，延长复极。延长心肌细胞动作电位时间及有效不应期，包括胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔。

钙通道阻滞剂。包括维拉帕米、硫氮酮。

包括腺苷、三磷腺苷、洋地黄、钾盐、异丙肾上腺素等。

此类药物降低0相上升速率，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。

β肾上腺素能受体阻滞剂，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常，能降低L型钙通道起搏电流，由此减慢窦性心律，抑制自律性，减慢房室结传导。

钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效终止各种微折返，可有效防治室性心动过速、心室颤动。主要阻滞延迟整流性钾电流为主，偶可以增加慢钠内流，也可使动作电位延长。

钙通道阻滞剂，阻滞心肌细胞I_Ca-L及其介导的兴奋-收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚除极电位及I_Ca-L参与的心律失常有治疗作用，常用有维拉帕米和地尔硫。

十一、抗栓药物

如阿司匹林。阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化，从而阻断催化位点与底物的结合，导致COX永久失活，血小板生成TXA₂受到抑制，发挥抗血小板聚集作用。

如氯吡格雷。血小板被激活后释放的内源性ADP，ADP受体拮抗剂抑制ADP与其受体的结合，发挥抗血小板聚集作用。

如双嘧达莫、西洛他唑。PDE具有水解细胞内cAMP的作用，抑制血小板的聚集。

如替罗非班。血小板GP Ⅱb/Ⅲa是一种膜结合蛋白，是纤维蛋白原受体，在激动剂的作用下，血小板活化，诱导血小板发生聚集。

如奥扎格雷。奥扎格雷可直接抑制血栓素合成酶的活性，从而抑制TXA₂的形成，产生抗血小板聚集的作用。

1）急性冠脉综合征、动脉外科手术（GABG）或介入术后等。

2）阿司匹林、氯吡格雷可用于急性心肌梗死、中风的二级预防。

3）降低短暂性脑缺血发作（TIA）、继发脑卒中、稳定型和不稳定型心绞痛患者的发病风险。

4）预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞。

5）降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。

1）对活性物质或药品任一成分过敏。

2）严重的肝脏损害。

3）活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血、动静脉畸形及动脉瘤的患者。

1）由于血小板的抑制作用，抗血小板药可能增加出血的风险。

2）阿司匹林可引起溶血和溶血性贫血，肾损伤和急性肾衰竭。

3）过敏反应：哮喘症状，皮疹，荨麻疹，水肿，瘙痒症，心血管-呼吸系统不适，甚至过敏性休克。

4）极罕见的一过性肝损害伴肝转氨酶升高。

抗血小板药物治疗反应有多态性，如阿司匹林和氯吡格雷。在临床应用过程中必要时需进行药物监测。

1）间接凝血酶抑制剂：如普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，抑制凝血酶原激酶的形成。

2）直接凝血酶抑制剂：如比伐卢定、阿加曲班。直接凝血酶抑制剂不依赖于体内的抗凝血酶，根据其作用靶点，可以分为直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班；直接Ⅱa因子抑制剂如达比加群酯。

3）维生素K拮抗剂如双香豆素和华法林。

用于防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等）；各种原因引起的弥散性血管内凝血；也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。

心房颤动、肺栓塞、深静脉血栓形成，瓣膜置换术后的抗凝治疗等。

改善慢性动脉闭塞症患者的四肢溃疡、静息痛及冷感，也用于发病48小时内的缺血性脑卒中急性期患者的神经症状和日常活动改善。

成人择期经皮冠状动脉介入治疗。

择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成；成人深静脉血栓形成和肺栓塞；非瓣膜性心房颤动。达比加群酯主要用于预防存非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞。

对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）、溃疡病、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。另外低分子肝素，急性细菌性心内膜炎患者禁用。

肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。老年人或月经期应慎用。

对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者，有临床明显活动性出血的患者，具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。

重度肾功能不全（CrCL<30ml/min）患者，临床上显著的活动性出血，有大出血显著风险的疾病或状况，如当前或近期消化道溃疡，高出血风险的恶性赘生物，近期脑或脊髓损伤，近期脑、脊髓或眼部手术，近期颅内出血，已知或可疑的食道静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或主要脊柱内或脑内血管异常者，有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病者，机械人工瓣膜患者禁用达比加群酯胶囊。

抗凝药物均可能引起不同程度出血。

偶见出现皮肤瘙痒、荨麻疹等反应，严重者可发生过敏性休克。

肝素类可诱发血小板减少。

血尿、贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞比容的减少）、白细胞增多、白细胞减少等。

包括非特异性纤溶酶原激活剂如链激酶、尿激酶。

如阿替普酶、瑞替普酶。激活体内纤溶酶原，使其激活为纤溶酶。

急性心肌梗死、急性肺栓塞、深静脉血栓形成、缺血性脑卒中、人工机械瓣阻塞、血栓性动脉闭塞、血液透析插管、移植物和动静脉瘘和中心静脉插管等。

1）有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者。

2）近2个月内有颅、脊部手术及外伤患者。

3）颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及蛛网膜下腔出血者。

4）手术、创伤、分娩后10天以内的患者。

5）活动性溃疡病、及结核病患者。

6）严重高血压>200/120mmHg患者及对药物过敏者。

1）年龄大于75岁，且病情危重的患者。

2）近2周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者。

3）近3个月内有急性心肌梗死者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心力衰竭者。

4）近6个月有脑梗死，消化道、泌尿道有出血者。

5）孕妇、严重肝肾功能不全者。

6）败血症、出血性视网膜炎。

7）应用抗凝治疗患者。

8）血压>180/100mmHg而难以下降者。

9）新近进行心肺复苏者。

10）高度怀疑主动脉夹层者。

最常见，与溶栓治疗有关的出血可分为2个主要类型：内脏出血包括颅内、腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道；浅表或体表出血：主要有穿刺或破损部位（如静脉切开插管部位、动脉穿刺部位、新近外科手术部位）。

发热、寒战、恶心呕吐、肩背痛、过敏性皮疹；本品静脉滴注时可发生低血压，如血压下降应减慢滴注速度；过敏性休克罕见。轻度过敏反应不必中断治疗，重度过敏反应需立即停止静滴。过敏反应可用抗组胺药物或激素处理。

可表现各种类型心律失常，典型的是一过性非阵发性室性心动过速，也有缓慢心律失常、室性期前收缩或心室颤动等。

偶可引起溶血性贫血，黄疸及GPT升高；溶栓后可发生继发性栓塞，如肺栓塞、脑栓塞或胆固醇栓塞等。

十二、调脂类药物

调脂类药物见表3-17。

主要降低胆固醇，兼具降甘油三酯。主要通过抑制HMG-CoA，抑制肝脏胆固醇生成。代表药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。

主要降胆固醇和LDL-C，对甘油三酯无降低作用或轻微的升高。代表药物考来烯胺、考来替泊等。

主要降甘油三酯，兼具有降胆固醇。代表药物有非诺贝特、苯扎贝特等。

多不饱和脂肪酸。临床应用最多的是鱼油制剂，主要是深海鱼油。

主要包括维生素E、维生素C、普罗布考等。

选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布，PCSK9制剂，如依洛尤单抗、阿里尤单抗。

抑制激素敏感的cAMP对甘油三酯的脂解，减少进入肝脏的游离脂肪酸，从而降低肝脏中甘油三酯的合成。烟酸、阿昔莫司、烟酸肌醇酯。

血脂康、脂必妥、丹蒌片、泰安胶囊等。

（1）HMG-CoA还原酶抑制剂主要用于高胆固醇血症和冠心病患者。

（2）苯氧乙酸衍生物高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

（3）烟酸类适用于治疗高甘油三酯血症以及甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。

（4）胆固醇吸收抑制剂主要用于高胆固醇血症和冠心病患者。

（5）胆汁酸螯合剂适用于对他汀类药物治疗无效的高胆固醇血症的病人，但因此类药物的胃肠道副作用较大，降脂作用相对较弱，目前临床已很少使用。

（6）PCSK9抑制剂适用于原发性高脂血症、纯合子家族性高胆固醇血症、动脉粥样硬化不耐受他汀或他汀禁忌患者。

苯氧乙酸衍生物、HMG-CoA还原酶抑制剂活动性肝病患者（注：脂肪肝除外）以及儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。胆固醇吸收抑制剂活动性肝病禁用，不明原因的血清转氨酶持续升高的患者及孕妇和儿童慎用。烟酸类肾功能不全者慎用。

（1）HMG-CoA还原酶抑制剂可引起肝功能异常和肌肉无力、触痛感等肌肉损伤。

（2）苯氧乙酸衍生物可引起消化道反应（如胃痛、恶心、腹胀腹痛等）、全身乏力、头痛、皮疹等，严重者发生肝脏损伤。

（3）烟酸类可引起消化道反应，个别患者还会出现皮肤瘙痒、皮肤潮红等不良反应。严重者甚至还会出现胃炎、心律失常等问题。

（4）胆汁酸螯合剂消化道不良反应（如腹部胀痛、腹泻、便秘等）、维生素缺乏、刺激性臭味等不良反应。

（5）胆固醇吸收抑制剂可引起常见呕吐、吞咽困难、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、肝脏转氨酶AST及ALT升高。