第四节　玻璃体替代物

一、 气体

半衰期2天，眼内注射2ml空气，5~7天完全吸收。

适用于术毕眼压过低，用来升高眼压或暂时性推压裂孔，展平视网膜。

不宜用于并发增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的病例。

目前，长效气体有六氟化硫（SF₆）和全氟化碳系列产品，以六氟化硫（SF₆）、全氟丙烷（C₃F₈）、全氟乙烷（C₂F₆）最为常用。

1. 用气体表面张力和向上浮力机械性顶压裂孔，使裂孔关闭，其浮力为硅油的10倍。

2. 防止液体进入视网膜下，利于色素上皮泵功能的恢复。

3. 展平视网膜，恢复眼容积，维持眼压。

4. 助术中止血、眼内光凝和眼内放液。

1. 气泡与组织内气体分压决定氮和长效气体的交换速度。

2. 气体在眼内分为：膨胀期—过渡期—吸收期

3. 气体通过进入脉络膜循环和溶解于房水吸收。

4. 全身麻醉氧化亚氮的水溶性为氮的34倍，可致长效气体过度膨胀，眼压迅速升高，甚至视网膜中央动脉阻塞。因此，特别注意，应在停用氧化亚氮15分钟后方可注入长效气体。

5. 眼内有长效气体者应避免空中旅行或到海拔高于1200m的地方。

以瞳孔区气体与液体界面水平判断眼内气体的量（图5-10）。

方法：患者取坐位，眼向前平视，如界面在瞳孔中央，眼内气体占玻璃体腔50%容积；其下缘在10∶00~2∶00水平，气泡约占25%容积；下缘在8∶00~4∶00水平，气泡占75%容积。余类推。

1. 术后保持必要的头位或体位是手术成功的必要条件。

2. 每日保持必要的头位或体位12~16小时，睡觉时可侧卧，避免平卧，直至剩下小气泡。

3. 术后根据气泡吸收情况、裂孔位置及有效顶压面积等决定是否需二次气-液交换。

1） 注气时针尖需锋利，进针后从瞳孔区见到针尖后方可注气。注射器需干燥，注气应快速，一次注入，避免出现多个小气泡。

2） 气-液交换时保持眼压稳定，防止过低。

3） 术中充分松解牵拉裂孔缘的前膜，裂孔附近残留牵拉病变者为应用气体的禁忌证。

1） 气体进入脉络膜上腔，可见棕色球形隆起，需切开相应部位巩膜或刺穿脉络膜，放出气体。同时向玻璃体腔注入气体以压回隆起的视网膜、脉络膜。

2） 手术后小气泡经裂孔进入视网膜下者，可改变体位使气体经裂孔逸出，回到玻璃体腔，无效时需行玻璃体切除、气-液交换术。

长效气体注入眼内，眼压升高与所注射的气体的浓度、注入量和气体种类有关。可参照表5-1。20%六氟化硫（SF₆）、16%全氟乙烷（C₂F₆）和12%全氟丙烷（C₃F₈）术后不膨胀。注入后6~8小时应测眼压、观察术眼有无光感。

气泡大或患者不能保持要求的体位，气泡与晶状体后囊接触过久，可致晶状体混浊，表现为后囊下羽毛状或空泡状混浊。手术时可保留毗邻晶状体后前部玻璃体凝胶，手术后严格保持要求的头位，避免晶状体与气泡大面积接触。

术后严格保持要求的体位，切忌仰卧，防止气泡与角膜内皮接触，可避免此并发症发生。

合理正确选择气体适应证，手术中充分解除玻璃体牵拉，手术后患者保持安静及一定的头位，以避免发生新裂孔。

合理正确选择气体适应证，手术中充分解除玻璃体牵拉及剥离、切除增生膜。

二、 灌注液

玻璃体视网膜手术中，灌注液替代手术中被切除的玻璃体，维持眼球形状和眼压。目前多使用BSS或BSS Plus作为灌注液。

灌注液的渗透浓度和pH是影响眼组织功能的重要因素。正常角膜内皮耐受渗透浓度200~500mmol/L。角膜内皮最适宜的pH为6.9~7.5。表5-2~表5-4介绍了三种灌注液配比。

三、 硅油

硅油为分子聚二甲基硅氧烷（POMS）。硅油的纯度和黏度影响填充后的并发症。临床应用黏度应为0.1~0.5m2/ S（1000~5000CS），以5000CS为佳。表面张力应为50× 10-7J/m2。硅油封闭裂孔不在于它的黏度，而在于它的表面张力，但黏度较高的硅油可以防止硅油异位的发生。

（1） 具有近于完全填充作用，所以下方裂孔、多发裂孔及广泛的视网膜切开时应选择硅油作为更可靠的眼内填充物。

（2） 硅油可提供清晰、透明的眼内介质，有利于术后补充眼底激光治疗。

（3） 硅油较C₃F₈填充时间长，可以降低前PVR术后低眼压的发生率。

持续的眼内填充，引起硅油周围界面再增生，并在某种意义上增加了增生活性。

（1） 并发增生性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离。

（2） 巨大裂孔性视网膜脱离。

（3） 后极部裂孔源性视网膜脱离。

（4） 牵拉性视网膜脱离。

（5） 增生性糖尿病视网膜病变。

（1） 视网膜及视网膜下出血。

（2） 视网膜新裂孔形成。

（3） 硅油异位。

手术操作熟练可降低并发症发生率。

与硅油在眼内存留时间长短有关。适时取出硅油，明显混浊者可行白内障手术。

对无晶状体眼做硅油填充应行6点位虹膜周切，防止硅油入前房（图5-11）。早期发生的短暂高眼压与睫状体水肿、葡萄膜炎症有关，应用糖皮质激素、非甾体消炎药及活动瞳孔后眼压可恢复正常。晚期继发性青光眼常与硅油乳化有关。继发性青光眼药物治疗有效，少数需行抗青光眼手术。

无晶状体眼多发。检查6点周切口是否通畅，如为周切口阻滞，则YAG激光打通解除阻滞，保持俯卧体位，硅油常可复位。少数可行前房成形术注入透明质酸钠等黏弹剂将硅油退入后房，同时保持俯卧体位。如排除周切口问题，虹膜缺如或硅油反复进入前房，且有角膜并发症发生，视网膜条件不宜取出硅油者，可放入虹膜隔晶状体阻挡硅油，防止角膜并发症加重。

无有效治疗措施。

主要为大泡性角膜病变和角膜带状变性。严重者需行角膜移植手术。

硅油乳化指玻璃体腔内硅油分解呈粉尘状的小滴。

Ⅰ期：玻璃体腔视网膜表面细小泡状物。

Ⅱ期：前房内出现，前房上方泡状物。

Ⅲ期：前房充满乳化硅油，“继发性青光眼”影响视力，乳化的发生与硅油的纯度和黏滞度有关。注入硅油时应尽可能将硅油充满玻璃体腔。一旦发生乳化，应取出硅油或更换高黏度的硅油。

（1） 视网膜稳定复位，无明显的增生性玻璃体视网膜病变复发迹象，视功能好。

（2） 视网膜脱离复发，需再次行玻璃体手术。

（3） 有严重的硅油并发症发生。

（1） 年轻患者，视网膜病变稳定，手术后3个月可取出。

（2） 曾行全视网膜光凝的增生型糖尿病视网膜病变者应尽早取出硅油（如手术后6~8周），以保持晶状体透明，稳定视力。

（3） 无增生性玻璃体视网膜病变的巨大裂孔病例，视网膜复位后3~4周即可取出硅油。

（4） 严重的增生性玻璃体视网膜病变、多次手术、视网膜切开者，取油时间应推迟。

（5） 年老者，宁可延期取油，直至并发症出现。

（6） 严重低眼压者，因硅油有助维持眼球外形，可长期保留。

1） 前房无硅油存在，采用睫状体平坦部切口，做颞下方或鼻下方灌注，用18~19号针头进玻璃体腔，于显微镜下观察硅油球界面，负压抽吸硅油（图5-12）。

2） 前房存在的乳化硅油，可先做角膜缘切口取出前房硅油，同时注入黏弹剂，以维持前房，改善眼后段可见度，再从平坦部取出玻璃体腔内的硅油。

3） 如前房存在一个油泡，说明晶状体悬韧带异常。可从平坦部取出玻璃体腔内的硅油，再做角膜缘切口取出前房硅油。

采用睫状体平坦部切口，做颞下方或鼻下方灌注，用18~19号针头进玻璃体腔，于显微镜下观察硅油球界面，负压抽吸硅油（图5-13）。

（1） 乳化硅油很难取尽，可多做几次气-液交换，以置换出残留小油滴。

（2） 术毕应常规检查眼底，明确视网膜复位与否和有无大油泡残留。

（3） 并发白内障、继发青光眼眼压失控者、角膜内皮失代偿者、眼底病变者需联合手术。

（1） 视网膜出血或玻璃体积血。

（2） 眼前段炎症反应。

（3） 暴发性脉络膜上腔出血。

（4） 低眼压。

（5） 视网膜脱离复发。

具体处理方法见第十九章。

四、 全氟化碳液体

全氟化碳液体俗称“重水”。目前临床常用成分如表5-5所示。

（1） 原发或复杂视网膜脱离手术。

（2） 严重的增生性糖尿病性视网膜病变并发视网膜脱离的玻璃体手术。

（3） 眼球穿孔伤。

（4） 玻璃体异物。

（5） 各种牵引性视网膜脱离手术。

（6） 视网膜巨大裂孔手术。

（7） 晶状体或人工晶状体脱入玻璃体腔的手术。

随着玻璃体视网膜手术技术的提高，全氟化碳液体的使用适应证还在不断拓宽。

全氟化碳液体的使用方法在手术中是灵活多变的，更多时候它起到的是机械展平、稳定视网膜的作用，借此帮助打开视网膜漏斗、展平翻转视网膜并挤压出视网膜下液。具体应用后续各论中均有介绍，在此仅强调应用方法的一般原则和注意点：

（1） 一般先应做细致完全的玻璃体手术。

（2） 应用20~23号钝针头在视盘前注入全氟化碳液体有助于打开视网膜漏斗、避免不必要的损伤、减少发生牵拉性裂孔的机会（图5-14）。

（3） 注入全氟化碳液体应缓慢、小心，同时观察视盘色泽及血管有无搏动。

（4） 注入针头要保持在已注入的液泡内，以免形成分散的鱼卵样小滴，影响观察眼底及排净（图5-15）。

（5） 液体平面要保持在任一大裂孔之后，防止液体进入视网膜下（图5-16）。

（6） 一般不在全氟化碳液体下做膜剥离，防止液体进入视网膜下。

（1） 术中全氟化碳液体进入视网膜下，可用笛针吸出。

（2） 鱼硅卵样小滴形成。注入针头要保持在已注入的液泡内可防止发生，如已形成，可用器械头轻击，使小滴破碎融入大液滴。

（3） 手术后全氟化碳液体残留。残留大滴应取出。有晶状体眼自后路取出；无晶状体眼令患者俯卧位使之进入前房，坐位下经角膜下缘取出。小滴残留可观察。

五、 重硅油

普通硅油和气体密度小于水，对视网膜下方裂孔的顶压作用较弱，且部分难以配合术后特殊体位的患者疗效不佳。近年来，重硅油作为一种新型玻璃体腔填充物逐渐应用于临床，但是由于重硅油填充后的并发症较多，目前尚未大规模使用，其疗效和安全性还有待进一步评估。

常见的重硅油有Oxane HD和Densiron 68。Oxane HD是硅油-氟化石蜡混合物，由10.2%的RMN-3和5700mPas的硅油混合而成，密度为1.03g/cm2，屈光指数为1.40，黏滞度3800mPas，表面张力44.9mN/m。Densiron 68由全氟己基辛烷与500mPas硅油混合而成，密度为1.06g/cm2，屈光指数1.387，黏滞度1400mPas，表面张力40.82mN/m。

（1） 下方视网膜裂孔导致的孔源性视网膜脱离。

（2） 伴有下方PVR的复杂性视网膜脱离。

（3） 外伤性视网膜脱离，尤其是下部眼球穿孔伤所致的视网膜病变。

（4） 下方脉络膜视网膜脱离。

（5） 复发性视网膜脱离。

（6） 儿童、老年人或因全身及颜面部复合伤等原因无法保持俯卧体位的患者。

（7） 其他难治性、复杂性视网膜脱离。

同普通硅油填充术和硅油取出术。值得注意的是，硅油注入时要特别留意是否有重硅油进入视网膜下，发现后及时用笛针吸出。

（1） 术后早期硅油乳化。

（2） 并发性白内障。

（3） 术后早期高眼压以及持续性高眼压。

（4） 术后无菌性眼内炎。

（5） 视网膜脱离复发。

（6） 视网膜下残留重硅油。

（7） 眼前节和视网膜毒性。

六、 其他玻璃体腔填充物

理想的玻璃体替代物应具有以下特性：①无色透明；②无毒性，无抗原性；③表面张力大，能顶压不规则的表面；④比重低，可以顶压上方视网膜裂孔，或比重大于水，可以重力顶压下方的裂孔；⑤不发生乳化或分散；⑥黏滞度合适，便于注入或吸出。但是目前临床应用的各种玻璃体填充物都不能达到以上所有特性。

近十几年来，用合成高聚物如聚乙烯醇、聚乙烯基吡咯烷酮水凝胶作玻璃体替代物已受到国内外的瞩目，高分子材料制成的人工玻璃体除具有良好的生物相容性和生物物理光学特性外；其网状支架对眼内各代谢成分具有良好的通透性；特别是因具有黏弹性而表现出良好的内填充作用，可封闭裂孔，展平视网膜。但是由于其视网膜毒性和刺激性，仍然达不到完全生理性的人工玻璃体。目前已成功研制携带引流阀的囊袋式人工玻璃体，通过引流阀注水或硅油于高分子薄膜囊袋来恢复玻璃体对视网膜的支撑功能，同时可以通过引流阀来调整囊袋的压力，避免视网膜反复脱离和术后高眼压。但是以上研究尚处于临床探索阶段，尚需多中心、大样本的临床研究明确其临床效果和安全性。

不能产生持久的内填充作用，且水溶性强、玻璃体积血时常形成雾状混浊。因此，应用局限，临床仅在早产儿视网膜病变开放式玻璃体手术中应用。