第二节　侧脑室增宽与脑积水

1.中脑导水管狭窄是胎儿脑积水最常见的病因；2%～5%的脑积水病例为X-连锁隐性遗传，其中X-连锁的导水管狭窄致病基因（L1CAM）定位于Xq28，编码L1，一种神经细胞黏附因子。

2.胎儿脑积水病例建议产前诊断，检查胎儿染色体、基因芯片检测微重复/微缺失，注意排除先天性感染（弓形体、巨细胞病毒、风疹）。有条件的对产后或引产后病例做二代测序技术检测。

3.轻度脑室增宽预后良好，在排除明显的致病因素外，出生后神经系统发育正常的机会为75%～93%。X-连锁脑积水预后不良。

侧脑室宽度在10～12mm，为临界增宽，12～15mm为轻度增宽；明显增宽为>15mm，无其他中枢神经系统异常的超声征象，称为严重脑室增宽或脑积水。

0.3/1 000～1.5/1 000婴儿。单纯侧脑室增宽占侧脑室增宽病例的30%～60%。

Sylvius导管连接第三、第四脑室，在妊娠第6周发生。最常见是由中脑导水管狭窄引起，这类病例组织学上可见胶样变性，提示炎症或感染病变。

侧脑室和第三脑室增大，第四脑室正常，近侧Sylvius导管扩张有时可见。除非极严重的脑室扩张，后颅窝及小脑一般正常。双侧脑室扩张可能轻重不同，头面部径线一般符合孕周。双侧脑室中重度扩张（>15mm），可出现“脉络膜悬吊”征（图1-3）。有时可见拇指屈曲或内伸异常；30%病例合并颅外畸形，20%的X-连锁病例合并拇指发育异常、面部畸形、透明隔缺如。脑积水时头大于孕龄；若头未增大，则要考虑脑萎缩。

MRI对脑积水的诊断很有帮助，除显示脑室增宽外，还能评估胎儿脑皮质发育（图1-4）。

本病指小脑下部或同时有脑干下部和第四脑室之畸形，向下作舌形凸出，并越过枕骨大孔嵌入椎管内，常合并脑积水；枕大池消失，脑组织变形，如“柠檬头”征、“香蕉小脑”及后颅窝消失。

是指在胚胎4～8周时，原始前脑分化发育过程中发生障碍，使前脑大部分没有分开，而出现终脑与间脑的高度形成不全；脑中线结构消失，如脑中线回声、透明隔腔、第三脑室、胼胝体均消失，脑组织变薄。

可为正常变异，但可合并梗阻、染色体异常、脑出血、裂脑畸形等。

一般预后良好，但有时合并染色体异常及智力障碍。

1.轻度脑室增宽咨询困难　可能是正常变异，也可能是结构异常。如果未合并其他结构异常或染色体异常，轻度脑室增宽被视为正常变异。即使为轻度扩张，预后在不同扩张程度上也稍有差异。侧脑室在13～15mm时，75%～93% 的胎儿出生后正常，而这一比例在10～12mm时更高（93%～98%）。7%～10%的胎儿孤立的轻度侧脑室增宽在出生后发现合并其他结构异常，因此产前咨询时需要特别慎重。病毒感染是轻度侧脑室扩张的原因之一，已报道的病毒包括：巨细胞病毒、弓形体、赛卡病毒、流行性腮腺炎肠道病毒71型、副流感病毒3型、B19病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒等。先天性病毒感染病例也可能出现其他超声表现，如发育迟缓、脑室旁、肝内、腹内强光点、肝脾肿大、腹水、胎粪性腹膜炎、羊水过多、小头畸形等，但可能出现的孕周较晚。约5% 的产前轻度脑室增宽合并染色体异常，大部分为21-三体综合征。有作者研究了154例产前孤立的轻度侧脑室增宽病例的CNVs，全部病例染色体核型正常、排除TORCH感染。13（8.4%）例胎儿发现致病性CNVs，均与神经发育异常、孤独症（自闭症）与智力障碍相关。产前发现的侧脑室增宽，经超声随访，其表现：胎儿侧脑室增宽：①出生前无变化占55%；②出生前消退占30%；③出生前进展占15%。

2.中脑导水管狭窄是胎儿脑积水最常见的病因。在第三和第四脑室之间有一细小管道，称中脑水管（aqueduct of sylvius），保证了脑脊液引流。当导水管阻塞或结构异常，称中脑导水管狭窄，阻碍了脑脊液的正常流动。其原因可能是导水管发生异常、肿瘤压迫、炎症或出血引起的肿胀等。导管阻塞引起的侧脑室增宽一般与染色体异常的关联性不大。

3.据估计，2%～5%的脑积水病例（不合并神经管缺陷）为X-连锁隐性遗传，其中X-连锁的导水管狭窄致病基因（L1CAM）定位于Xq28，编码L1，一种神经细胞黏附因子。此基因突变还会引起其他综合征，相互之间有临床表现重叠，统称为X-连锁脑积水病变，包括MASA （智力低下，失语症，曳行步态，拇指内收），X-连锁遗传性痉挛性截瘫，X-连锁智低-拇指紧握综合征，X-连锁胼胝体缺如等。L1CAM突变引起的X-连锁脑积水已有多量文献报道。随着分子诊断手段的进步，全外显子测序技术已经在脑积水病例发现了其他致病基因，如EML1，WDR81，MPDZ基因等。另外，胎儿TORCH感染也能引起脑积水。

4.除上述病因已明确的脑积水外，大部分病例原因不明，再发风险约4%。对脑积水病例，建议产前诊断检查胎儿染色体、基因芯片检测微重复/微缺失，注意排除先天性感染（弓形体、巨细胞病毒、风疹）。有条件的对产后或引产后病例做二代测序技术检测。对于已明确致病基因的病例，再次妊娠应早期产前诊断。综合文献，基因芯片在产前诊断的脑室增宽病例的额外检出率见表1-1。目前发现的与孤立性或综合征性脑积水相关的基因见表1-2。

观察胎儿侧脑室是中孕结构筛查的一项内容，发现侧脑室增宽时，应仔细评估颅内其他结构及胎儿颅外结构是否异常，并建议做头颅MRI检查。有时侧脑室增宽出现于孕晚期，因此中期结构筛查阴性不能排除胎儿晚期出现脑积水。

宫内脑室-羊水引流的围产儿死亡率高，存活儿残疾率高，现很少应用。

分娩方式与预后无关，可以顺产，出现产科指征时选择剖宫产。

经典的手术方法为脑室引流，包括脑室腹腔分流术或脑室心房分流术，但失败率高。神经内镜第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）已成为治疗脑积水最常见的神经内镜操作技术，主要是用于治疗良性中脑导水管硬化或其他病变压迫导水管引起的非交通性脑积水。在这类患者中，神经内镜第三脑室底造瘘术有显著的疗效。

轻度脑室增宽预后良好，在排除明显的致病因素外，出生后神经系统发育正常的机会为75%～93%。X-连锁脑积水预后不良，10年存活率约62%，一半存活儿智力低下。无明显综合征的脑积水经出生治疗后，总体预后满意。最近的一项随访8年的系列研究，神经系统发育正常的病例占62%，中度及严重损害的病例分别为14%及24%。

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