第五节 围术期麻醉并发症的处理
近年来，由于对疾病的发生和发展有了进一步的了解。特别是麻醉专业的基础理论和技术的进步，以及检测设备和手段的日臻完善，使患者接受手术和麻醉的安全性有了更好的保证。尽管如此，我们仍然不能完全避免或摆脱麻醉意外和严重并发症的发生，甚至引起患者的死亡。其发生原因大致可归纳为两类：其一，由于疾病本身的原因或病情突然发生变化；其二，手术麻醉应激和药物作用所导致的后果，如对麻醉药的敏感，恶性高热和心脑血管意外等。另外，由于麻醉实施中的一些失误也会导致麻醉并发症的发生，如麻醉机装置的失灵或操作不当，用药不当或过量，病情观察或判断不准确。这一类的失误，通过提高麻醉人员的素质和责任感，绝大多数是可以预防或避免的。
一、全麻期间的麻醉并发症及其处理
全麻期间反流物误吸，可造成下呼吸道严重阻塞，尤其是饱胃及高位肠梗阻的患者。为防止反流、误吸，对择期手术患者应严格禁饮、禁食；实施麻醉前备好吸引装置，已放置鼻胃管者应充分吸引减压。一旦发生呕吐物和反流物误吸，应立即使患者处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶。迅速用喉镜检查口腔，吸引清除胃内容物。若患者牙关紧闭，可经鼻腔吸引。对于已行气管插管的患者可进行支气管冲洗。给予呼吸支持，纠正低氧血症，应用机械通气加以呼气末正压通气(PEEP)5～10cmH2O，避免或减轻肺损害的严重性。应用激素减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛。此外还应给予一定量的抗生素，以治疗肺部继发性感染。
是呼吸道的保护性反射——声门闭合反射过度亢进的表现，是麻醉的严重并发症之一。轻度喉痉挛仅吸气时呈现喉鸣音，去除局部刺激后会自行缓解；中度喉痉挛吸气和呼气都出现喉鸣音，需面罩加压给氧治疗；重度喉痉挛声门紧闭气道完全阻塞，需紧急应用静脉输液针行环甲膜穿刺吸氧，或静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，然后加压吸氧或立即行气管内插管行人工通气。
在支气管平滑肌过度敏感的情况下，不良刺激如气管内插管、反流误吸、吸痰等都可能会引起支气管痉挛。另外，手术操作和一些麻醉药物(如硫喷妥钠、吗啡等)也可引起支气管痉挛。治疗上，首先应明确诱因、消除刺激因素、若与药物有关应立即停用并更换。若是麻醉过浅所致，应加深麻醉。对轻度支气管痉挛，应面罩吸氧或手控呼吸即可改善，对严重者应施行辅助或控制呼吸，同时静脉给予皮质类固醇类药物(如氢化可的松和地塞米松)、氨茶碱等，两药同时应用可能效果更好。若无心血管方面的禁忌，可应用β-受体激动药，如异丙肾上腺素。
是麻醉期间最常见的上呼吸道阻塞。由于药物的作用，使下颌及舌肌松弛，当患者仰卧时因重力作用，舌后坠向咽部从而阻塞上呼吸道。对舌后坠最为有效的处理方法是，使患者头后仰的同时，前提下颌骨托起下颌，使下门齿反咬于上门齿可缓解舌后坠造成的气道阻塞。若手法处理未能缓解，应放置鼻咽或口咽通气道。极少数人需要重行气管插管。
大多数围术期肺不张是由于呼吸道梗阻造成的。术前积极的预防很重要，包括戒烟2～3周；有急性呼吸道感染的患者应推迟手术2～3周；对有慢性肺部疾病的患者积极治疗等。处理上主要是消除呼吸道梗阻的原因，积极预防感染，并使萎陷的肺复张。包括：积极鼓励患者咳嗽排痰。可施行纤维支气管镜检查，不仅可明确梗阻的原因和部位，同时可进行分泌物的吸引和异物的钳取。若患者存在明显的低氧血症，可行机械性正压通气，有助于肺泡的复张。雾化吸入，祛痰药，支气管扩张药，激素等应用有助于改善通气的功能。
高血压是指血压升高超过麻醉前的20%。麻醉期间血压一旦升高，首先应了解引起高血压的原因，给予相应的处理，如加深麻醉以减少疼痛刺激，如低氧引起者应给予呼吸支持以纠正低氧血症，以及计算液体的出入量以减缓输液的速率和输入量。同时，减少不必要的刺激，使患者处于安静状态。在麻醉恢复期，当患者呼吸功能恢复和血流动力学稳定时，尽早拔管，减少拔管时的刺激和对心血管的负反应。对既往无高血压病史者，术后4小时内高血压一般可自行缓解，不必使用长效的抗高血压药物。
低血压是指血压降低幅度超过麻醉前20%。低血压的治疗原则也是病因的诊断和处理。为防止麻醉期间患者血压严重降低，对容量不足的患者应根据欠缺情况予以充分补充，对严重贫血患者应将血红蛋白升至接近正常。对于麻醉期间遇到严重低血压，应立即减浅麻醉，同时监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。此时若中心静脉压不高，应加速输液，对手术牵拉内脏所致的低血压，应暂停手术操作，并静注少量麻黄碱升高血压。对肾上腺皮质功能不全性低血压，应及时大量补充激素类药物升高血压。
麻醉期间和术后心肌梗死的临床表现并不十分典型，临床上主要依据心电图的提示和血流动力学的改变，宜请心内科医师会诊和协同处理。如确定术中发生心肌梗死，应充分供氧，必要时行机械辅助呼吸。暂停手术或尽快结束手术操作。同时应用变力性药物如多巴胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注。充分应用镇静药和阿片类药物可降低应激反应，同时能增加心肌对氧的利用。
是由于某些麻醉药物激发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。处理上应立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2。迅速用物理降温法降温，纠正代谢性酸中毒，缓解高钾血症。补充液体，利尿。应用较大剂量的地塞米松或氢化可的松，有助于缓解肌强直及降低体温。应用抗骨骼肌挛缩药丹曲林直到肌肉强烈收缩消失，高热下降为止。同时加强体温、心电图、动脉压、动脉血气分析、呼吸等的监测，以及电解质和凝血的检查。
肺栓塞多发生于中年以上患者，常见于胸、腹部大手术中，或术后短时间内。对施行大手术或骨折，或心脏患者手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，患者仍呈进行性发绀、低血压时，应考虑发生肺栓塞的可能。治疗原则是进行复苏，纠正和支持呼吸和循环功能。包括吸氧、镇痛、控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治疗。若高度怀疑急性肺栓塞，且无应用抗凝药的禁忌，则可应用肝素，链激酶、尿激酶进行血栓溶解。胸外心脏按压可能会使栓子破碎而改善血流。有的患者可在体位循环下行肺内栓子摘除术。
对于躁动的患者应维持合适的麻醉深度，给予充分的术后镇痛，保持充分的通气和供氧，定时进行动脉血气分析，防止二氧化碳潴留，维持血流动力学的稳定，减少或即时拔除有创性各种导管和引流管。另外，定时变动患者体位，不仅利于呼吸功能改善，且避免长时间固定体位的不适。必要时应用镇静剂和镇痛药，防止躁动引起患者对自身的伤害。
全麻结束后90分钟意识仍没有恢复者，即为苏醒延迟。首先要考虑麻醉药的作用，加大通气使吸入麻醉药尽快呼出，应用特异性拮抗药新斯的明拮抗非去极化肌松药的作用。根据血氧、血气、血电解质及肌松监测情况分析呼吸抑制的原因。针对不同的原因对症处理：对因脑水肿、颅内高压致呼吸功能不全的患者，给予甘露醇或呋塞米行脱水治疗，降低颅内高压，但应注意补钾；对低体温患者适当升高体温；对术中长时间低血压的患者，常造成中枢神经系统不同程度的损害，应维持良好的血压水平，血氧饱和度在96%以上，同时给予大剂量的皮质激素，行头部轻度降温，轻度脱水治疗，促进脑功能尽快恢复；对原来并存脑疾病的患者，麻醉期间做好脑保护措施，维持良好的血压水平，给予大剂量激素对脑进行保护。此外，麻醉药及辅助用药量均应减少，以免加重术后苏醒延迟。
术后恶心、呕吐是全身麻醉后常见并发症，可适当给予舒必利及甲氧氯普安或其他抗呕吐药。
二、椎管内麻醉并发症的处理
是脊麻最常见的并发症，由于交感神经广泛阻滞，静脉回流减少使心排出量减少所致。麻醉前适当扩容，输注500～1000ml的晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。如果血压仍不能维持，可试用轻度头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。若血压改善不佳，可应用血管活性药物麻黄碱等。
是脊麻的常见并发症，由于脑脊液通过穿刺孔流出，致脑脊液压力降低所致。头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入的辅助药有关，如加入葡萄糖可使头痛的发生率增高，加入芬太尼则降低。
治疗主要包括：
要求绝对去枕平卧，以减少脑脊液的进一步流出。补液是为了增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。
脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后的头痛。
要求大剂量滴注(至少24小时，15～25ml/h)。
在上述方法无效时，可应用此方法。即先抽取自体血10m l，在10秒钟内应用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注入后患者平卧1小时。若第一次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血。
是由于血压过低引起的，为脑缺氧的一种表现，脊麻患者出现恶心呕吐首先应想到是否有低血压，另外还可由于术中手术牵拉引起副交感反射所致，可静脉给予阿托品0.4mg阻断迷走反射，如果是麻醉药引起的恶心呕吐，可用氟哌利多0.625mg静注。
为少见的严重并发症，可能由于药物化学刺激所引起的粘连性蛛网膜炎造成的。无特殊疗法，主要为促进神经功能的恢复，可用激素，大剂量维生素B1、B12，配合理疗等。
主要是支配膀胱的骶神经恢复较晚所致，也可因下腹部手术刺激膀胱、会阴和肛门手术后疼痛引起。一般多在术后1～2天恢复。潴留时间过长，可考虑导尿。此外也可用针灸治疗。
可能是穿刺时损伤骨膜、肌肉血肿或韧带损伤及反射性肌肉痉挛引起。如果出现要注意休息、同时局部理疗及口服止痛药。如背痛是肌肉痉挛所致，可在痛点行局麻药注射封闭治疗。
硬膜外腔阻滞常需一次注入大量局麻药，所以容易导致全身中毒反应，如果局麻药误注入血管，则中毒反应更加严重。一旦发生惊厥，应做到：①保护患者，避免发生意外的损伤；②吸氧，并进行辅助或控制呼吸；③开放静脉输液，维持血流动力学的稳定；④静注快速巴比妥药物，但勿应用过量以免发生呼吸抑制；也可静脉注射地西泮2.5～5.0mg。静脉注射短效的肌松药如琥珀胆碱(1mg/kg)，即可停止肌肉阵挛性收缩，但不能阻抑脑惊厥性放电。由于局麻药在血液内一般能够迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1分钟。
硬膜外腔局麻药用量要远远多于蛛网膜下腔，一旦发生误注，会出现阻滞平面异常升高或全脊麻。患者很快会出现呼吸停止、意识不清。此时，应维持患者循环及呼吸功能，若患者神志消失应行气管插管人工通气，加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。
这是连续硬膜外阻滞的并发症之一。如果术毕发生断管，且导管断端在皮下，可在局麻下作小切口取出。如果残留导管定位困难，则向患者家属说明，同时应继续观察。
硬膜穿破比较常见，除会引起阻滞平面过高和全脊麻外，最常见的还是头痛。针对头痛的处理可参考蛛网膜下隙阻滞并发症的处理。
虽然罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。穿刺及置管时应轻柔，遇有出血用生理盐水多次轻柔冲洗，每次用量5ml，待回流血色变淡后，改用其他麻醉方法。
包括穿刺直接引起的神经损伤，脊髓前动脉栓塞导致的永久性无痛性截瘫，硬膜外腔误注药物引起的粘连性蛛网膜炎导致的截瘫等。