第四节 麻醉恢复期的监测和管理
麻醉恢复期或苏醒期是指终止麻醉药物的给予到麻醉作用完全消失这段时期。麻醉后监测治疗室(PACU)亦称麻醉恢复室，是对手术结束后的患者进行短时间严密观察和监护，继续治疗直至患者的生命体征恢复稳定的场所。在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，在麻醉恢复期患者易出现病理生理紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监护和治疗，以保障患者安全度过麻醉恢复期。
麻醉后监测治疗室的主要任务是由麻醉科医生和经过专门训练的护士负责监测治疗全麻后未苏醒患者，或麻醉手术后出现病理生理功能紊乱，全身情况尚未稳定的患者，等待麻醉效应的逆转，保障患者在麻醉恢复期的安全。当患者苏醒或恢复达到一定程度后，如无异常情况可送回病房，门诊患者可在陪伴人护送下回家。如患者病情危重，需要进一步加强监测和治疗，则转入重症监测治疗室。
一、麻醉恢复期
全身麻醉恢复期分为四个时相：①麻醉深度的减浅，感觉和运动功能的逐步恢复；②出现自主呼吸；③呼吸道反射恢复；④清醒。而麻醉恢复的程度取决于麻醉药和肌肉松弛药的血药浓度(或分压)下降的程度，吸入麻醉的苏醒速度取决于吸入麻醉药在肺泡内分压的下降速度，这决定于患者的肺泡通气量、麻醉药物的脂溶性和麻醉持续时间。而静脉麻醉，其苏醒时间则取决于给药剂量和时间，药物的脂溶性，药物在体内的灭活或排泄。术中使用肌肉松弛药者，肌肉收缩恢复的程度与肌肉松弛药在体内的灭活或排出体外速度有关，可用神经肌肉刺激仪来监测。麻醉苏醒或恢复过程中，由于患者术前状况、手术创伤、失血失液、疼痛、麻醉药物及其他治疗用药的影响，此过程可能发生一系列生理功能紊乱。因此，麻醉恢复期间应严密观察，调控好恢复期患者的各项生理指标，使患者能平安度过此期。
二、麻醉恢复期的监测和治疗
患者在麻醉恢复期间可能会出现一系列生理功能的紊乱，在麻醉后监测治疗室应加强下列几个方面的监测和治疗。
在麻醉恢复期，随着麻醉药和肌肉松弛药作用的逐渐消除，自主呼吸的频率和潮气量逐渐恢复。呼吸系统主要监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、血氧饱和度、血气分析以及呼吸道的通畅程度和患者皮肤、黏膜颜色等。在麻醉恢复的早期，呼吸系统可能发生下列并发症。
在麻醉恢复期发生通气不足，主要表现为潮气量小，呼吸频率慢，或呼吸浅快，血氧饱和度<95%，PaCO2>45mmHg。通气不足的原因是多方面的，阻塞性通气障碍常见于老年患者或气道内吸入异物者。限制性通气障碍多见于苏醒期伤口疼痛、体位、胸腹带束缚以及肌肉松弛药的残余作用等导致。治疗主要是查明造成通气不足的原因并积极予以呼吸支持。支持方式有辅助呼吸和控制呼吸，对麻醉药和肌肉松弛药残余作用所致者，可适当使用相应的拮抗药。
麻醉苏醒期，特别是在患者拔除气管导管后，最常见的上呼吸道梗阻有：①舌后坠：除呼吸道梗阻的表现外，还有典型的症状“打鼾”，可托起下颌或放置口咽或鼻咽通气道。②上呼吸道分泌物阻塞：可听到患者喉头痰鸣音增多，应用吸引器充分吸引。③喉头水肿：其所致上呼吸道梗阻主要见于小儿患者，特别是低龄小儿行咽喉部手术时较易发生。对此类患者应采取预防措施，术前适当应用糖皮质激素，并适当延长拔出气管导管的时间。对发生喉头水肿的患者应迅速诊断并及时给予治疗。常用的治疗方法是面罩给氧，静脉注射地塞米松、雾化吸入肾上腺素。严重时则需行气管造口。④咽或喉梗阻：少见，可以继发于头颈部外科手术之后，术后由于患者头部不能处于合适的位置而不能保持气道通畅，可行面罩加压给氧，必要时行气管插管或气管造口。
常见原因是呼吸道分泌物、呕吐物、血液和脓液等阻塞气道所致，患者有呼吸道梗阻的表现。气管导管内抽吸时往往可吸出大量分泌物、脓、血等，这也是解除梗阻最有效和最紧急的处理措施。支气管痉挛也可引起下呼吸道梗阻，常因抽吸分泌物、误吸、炎性刺激等引起，听诊绝大多数可闻及哮鸣音。处理原则：去除诱因，解除痉挛。
由于手术和麻醉的影响，手术后患者常存在不同程度的低氧血症。临床表现可有皮肤黏膜发绀、血氧饱和度下降，诊断主要依据血气分析，PaO2<60mmHg。其原因是多方面的：如麻醉药削弱了低氧性肺血管收缩反射，气胸，支气管痉挛、或由于分泌物、血液、脓液导致术后肺不张，肺水肿等，均可造成肺内右向左分流，影响通气/血流比值；呕吐误吸除可因量大而立即导致窒息死亡外，还可因呼吸道误吸胃内容物，而致急性低氧血症。呕吐误吸这一危险的并发症，不仅可发生在麻醉诱导期和麻醉过程中，麻醉后亦不少见，处理不当可致患者死亡，应引起高度重视。
处理：首先应去除病因，其次氧疗是纠正低氧血症的一种有效措施，一般患者吸入氧浓度在28%～34%即可使动脉氧分压达到满意的水平。给氧的方法有鼻导管、麻醉面罩、经通气道吸氧等。如在一般的治疗措施下，患者的低氧血症仍然得不到改善，特别当伴有PaCO2升高时，应行呼吸支持，以提高PaO2，必要时使用呼吸机进行机械通气。如系误吸所致，则应进行针对性处理并酌情予以后续治疗。
在麻醉后监测治疗室，应常规监测患者的血压和心电图，必要时应监测有创血压、中心静脉压和心功能。在麻醉恢复期，血压容易波动，体位的变化对循环也有影响，所以应重视恢复期的循环管理。在麻醉恢复期间常见的循环系统的并发症有：
术后低血压的原因主要有：低血容量、低心排出量和血管张力下降。造成低血容量的原因很多，如术中失血失液没有及时足够补充，或术后仍有活动性出血，麻醉药的作用使外周血管扩张等。影响心输出量的因素有：心脏本身的情况，麻醉药物及其他药物对心肌的抑制，苏醒过程中心律失常、心功能不全、急性心肌缺血缺氧等，这些均可导致心输出量下降。对于原有心脏疾病的患者，因心肌顺应性多减退，低血压更易发生。另外椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等所致的血管张力下降，也可导致低血压的发生。
低血压的诊断要依据血压监测，如同时监测中心静脉压、心功能则更有利于诊断。对低血压者，主要应针对病因进行处理，低血容量者应积极输血输液为主，对严重低血压者可适当应用血管活性药物。心功能不全所致者，适当予以心脏支持，常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺等。
患者在苏醒期，常出现高血压。其原因有：麻醉药的扩血管作用消失，术后疼痛，膀胱尿潴留，患者不能耐受气管导管，躁动不安，术中术后输液过多，低氧、二氧化碳蓄积，术前患者有高血压等。对过高的血压如果不及时处理，可致心脑血管意外。
高血压的治疗措施包括去除原因，如给患者适当镇静、镇痛、恰当掌握气管导管拔管时机等。可适当使用血管扩张药，宜选择可控性好的药物如尼卡地平、硝酸甘油等。
苏醒过程中最常见的心律失常是快速型的心律失常，原因多为疼痛、低血容量、低氧血症、高二氧化碳血症、电解质或酸碱失衡等。室性心律失常则主要由于低氧血症、心肌缺血、呼吸性酸中毒，或心脏本身的原发疾病所致。心动过缓常见于严重缺氧、体温下降、高位神经阻滞、药物的作用等。
对影响循环功能的心律失常应及时治疗，首先应尽可能去除原因。低氧应积极氧疗，窦性心动过速者可选用β-受体阻滞药，心动过缓者可使用阿托品，室性心律失常者常使用利多卡因治疗，急性房颤首选毛花苷丙。此外，室颤应立即除颤并进行复苏处理。
手术中，患者自身的体温调节功能会受到抑制，易受环境温度的影响；另外，术中大量输血输液，切口的暴露，患者术前体温状况，是否有感染等因素都可使患者体温上升或下降。监测患者恢复期体温变化有利于指导治疗和病情判断。低体温可使全身麻醉患者苏醒延迟，宜适当复温保暖，但应防止体温升高过程中的寒战和烫伤。
在患者苏醒期，主要观察患者的各种反射的恢复程度，判断患者对语言的反应、回答问题的准确程度，定向能力是否恢复等。在苏醒过程中部分患者可出现躁动，大多是因其处在半清醒或无意识状态。造成此现象的主要原因有：药物作用如氯胺酮、阿托品、地西泮、东莨菪碱、纳洛酮等；疼痛，低氧血症，未察觉的误吸，气胸，以及胃的膨胀和尿潴留等。治疗主要是去除病因，排除可能的尿潴留或胃胀气等，查血气分析，吸氧，适当对症用药。全身麻醉患者手术结束后超过90分钟意识仍不恢复，可认为是苏醒延迟，应查明原因，及时处理，以防意外。
三、离开麻醉后监测治疗室的标准
手术患者经麻醉后监测治疗室的治疗后，按照患者情况决定是否转运出室。一般情况下，患者应该容易唤醒，定向力恢复，血流动力学稳定，气道通畅并能维持足够的通气量，疼痛和恶心得以缓解，体温正常。具体标准如下：
神志清楚，定向力恢复，能完成指令性动作。肌张力接近正常，平卧抬头能持续在5秒钟以上。未出现麻醉或手术并发症。
患者咳嗽、吞咽反射恢复，患者自主呼吸能保持呼吸道通畅，呼吸频率在12～30次/分钟，能自行旋转头位，有清除呕吐物和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气时氧饱和度在95%以上。皮肤黏膜色泽红润。
血压、心率变化不超过或低于术前标准的20%，心电图无明显的心律失常和ST-T改变。
局部麻醉患者特别是椎管内麻醉的患者待呼吸循环稳定后可转回原病室。门诊患者则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家。