第3节　白细胞检验

考纲要求

①白细胞计数及分类计数的原理、方法和质量控制；②白细胞计数的参考值及临床意义；③白细胞形态学检查的原理、方法学评价及临床意义。

复习要点

一、白细胞概要

1.粒细胞★★

粒细胞发育过程可分为以下几个阶段。

（1）分裂池　包括原粒、早幼粒和中幼粒细胞，具有分裂能力。

（2）成熟池　包括晚幼粒和杆状核粒细胞，失去分裂能力。

（3）储备池　包括杆状核粒和分叶核粒，成熟粒细胞储存于骨髓，数量为外周血5～20倍，当机体受到感染和其他应激反应时，可释放入血液循环，通常只有杆状核或分叶核中性粒细胞进入血液，当病情严重时，少量晚幼粒细胞也能进入外周血。

（4）循环池　成熟粒细胞有一半随血液而循环，白细胞计数值就是循环池的粒细胞数。

（5）边缘池　进入外周血的另一半成熟粒细胞，黏附于微静脉血管壁，即边缘池粒细胞数，边缘池和循环池粒细胞保持动态平衡。中性粒细胞具有趋化、变形、黏附、吞噬和杀菌功能。嗜酸粒细胞对组胺、抗原抗体复合物、肥大细胞有趋化性，分泌组胺酶灭活组胺，起到限制过敏反应的作用，参与对蠕虫的免疫反应。嗜碱粒细胞对各种血清因子、细菌、补体等物质有趋化作用。

2.单核细胞★

单核细胞源于粒-单系祖细胞，发育为原单核细胞、幼单核细胞及单核细胞。释放至外周血中的单核细胞大部分黏附于血管壁，少数随血液循环转变成吞噬细胞。单核-巨噬细胞具有吞噬病原体功能、吞噬和清理功能、吞噬抗原递呈免疫信息功能，并参与杀菌、免疫和抗肿瘤作用。

3.淋巴细胞★

淋巴细胞是人体主要的免疫活性细胞，分为B淋巴细胞和T淋巴细胞，约占白细胞总数的1/4。B淋巴细胞寿命较短，一般3～5d，在骨髓、脾、淋巴结、其他淋巴组织生发中心发育成熟，占20%～30%，受抗原刺激后分化为浆细胞，参与体液免疫；T淋巴细胞占60%～70%，寿命较长，可达数月至数年，参与细胞免疫。

二、白细胞计数

1.检测原理★★

白细胞计数是指测定单位体积（容积）血液中各种白细胞的总数。包括显微镜计数法和血液分析仪法。

（1）显微镜计数法　用白细胞计数稀释液将血液稀释一定倍数（20倍），并破坏红细胞后，滴入血细胞计数盘，在显微镜下计数一定范围内白细胞数，经换算求得每升血液中各种白细胞总数。

（2）血液分析仪计数法　电阻抗法、光散射法。

2.方法学评价★

（1）显微镜计数法　简便易行、不需要昂贵仪器，但重复性和准确性较差，受微量吸管、血细胞计数板、细胞分布、人为因素等多种情况影响。

（2）血液分析仪计数法　计数细胞数量多、速度快、易于标准化、计数精确性较高，适合大规模人群健康筛查，但需特殊仪器。某些人为因素（如抗凝不充分）、病理情况（如出现有核红细胞、巨大血小板、血小板凝集等）可干扰白细胞计数。使用前必须按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）规定方法对仪器进行校准。

3.质量控制★★

（1）经验控制　要判定血涂片白细胞分布密度一致性是否良好。正常情况下，与红细胞数比较，红细胞数/白细胞数为（500～1000）∶1，根据红细胞计数值可估计白细胞计数是否正确。

（2）计数误差　包括操作者操作技术不熟练、仪器未经校准等；计数过程中所产生的固有误差，即计数池内每次血细胞分布不可能完全相同所致的误差，与计数细胞数量成反比；有核红细胞不能被白细胞稀释液破坏，使白细胞计数值假性增高等。

（3）质量控制常规考核标准（RCS）　基于白细胞在计数池四大格的分布情况而定。计算公式为RCS=（四大格所见白细胞最大值-最小值）/四个大格所见白细胞平均值×100%。白细胞≤4×109/L时RCS<30%，白细胞（4.1～14.9）×109/L时RCS<20%，白细胞≥15×109/L时RCS<15%。超过上述标准应重新充池计数。

4.参考值★★

①成人（4～10）×109/L。

②新生儿（15～20）×109/L。

③6个月至2岁（11～12）×109/L。

④儿童（5～12）×109/L。

5.临床意义★★

中性粒细胞占白细胞总数的50%～70%，因此，白细胞计数与中性粒细胞计数的临床意义基本一致。外周血嗜酸粒细胞浓度在一天内有波动，昼低夜高，上午波动大、下午较恒定，与糖皮质激素脉冲式分泌有关。劳动、寒冷、饥饿、精神刺激等使嗜酸粒细胞减少。成人外周血嗜酸粒细胞>0.5×109/L，称为增多。化脓性感染、急性失血、急性溶血可导致白细胞数增多，但一般病毒感染不引起白细胞总数增多。

6.操作方法★

（1）显微镜计数法　取白细胞稀释液0.38mL加血20μL，充分混匀后充入计数池，室温静置2～3min，在低倍镜下计数四角四个大方格内白细胞的总数，最后换算成每升血液中白细胞计数值，公式为白细胞数/L=[四个大方格内白细胞数（N）/4]×10×20×106=N/20×109/L。

（2）注意事项　与红细胞计数类似。大方格间细胞计数结果相差≥10%时，应重新充池计数。

三、白细胞分类计数

1.检测原理★

白细胞分类计数（DC）是将血液制成涂片，经染色后在油镜下进行分类，计算各种类型白细胞的比值（百分率）及各类白细胞的绝对值（各类白细胞绝对值=白细胞计数值×白细胞分类计数百分率）。

2.方法学评价★

（1）显微镜分类法　能准确地根据细胞形态特征进行分类，发现细胞形态异常，是白细胞分类计数的参考方法，但耗时、精确性和重复性较差。

（2）血液分析仪分类法　有三分群和五分类两种方法，速度快、准确性高、易于标准化、能提示异常结果，结果以数据、图形、文字等多种形式展示，是白细胞分类和筛检的首选方法，但不能完全代替显微镜检查法对异常白细胞进行鉴别和分类。

3.质量控制★★

影响分类计数准确性的因素有以下两个方面。

（1）细胞分布不均　通常涂片尾部中性粒细胞较多、淋巴细胞较少，单核细胞沿涂片长轴均匀分布。大细胞和幼稚细胞分布在涂片尾部和边缘，淋巴细胞、嗜碱粒细胞分布在涂片头部和体部。采用“城墙”式移动进行涂片分类，有助于弥补涂片中细胞分布的差异。若离心后制片，准确性可提高10%。当白细胞有聚集现象时，细胞分布极不规则，以致无法准确地进行分类。

（2）形态识别差异　主要包括杆状核和分叶核诊断标准的差异性；单核细胞和大淋巴细胞鉴别能力的差异性；涂片染色较差时，嗜碱粒细胞和中性粒细胞难以区分等。凡不能识别的细胞均应归为“未能识别白细胞”。

4.参考值★★

成人白细胞分类计数参考值见表1-4。

5.临床意义★★

（1）中性粒细胞

①生理性增多 中性分叶核粒细胞>70%，绝对值>7×109/L称为增多。常见原因有年龄变化、日间变化、运动、疼痛、情绪变化、妊娠与分娩及其他。

②反应性增多 是机体的应激反应，动员骨髓储备池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血液循环，增多白细胞大多为分叶核粒细胞或杆状核粒细胞。常见原因有急性感染或炎症、广泛组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤等。

③异常增生性增多 为造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生。见于白血病（如急性白血病、慢性白血病）、骨髓增殖性疾病（如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化症）。

④中性粒细胞减低 当中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，称为粒细胞减低症；低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏症。可见于某些感染、血液病、慢性理化损伤、自身免疫性疾病及脾功能亢进等。

⑤中性粒细胞核象变化 正常时，外周血中性粒细胞以3叶核居多，杆状核与分叶核比值为1∶13。外周血中杆状核粒细胞增多和（或）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞称为核左移。见于感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。中性粒细胞核分叶5叶以上者>3%称为核右移，常伴白细胞总数减低。见于再生障碍性贫血、营养性巨幼细胞贫血、恶性贫血、应用抗代谢药物、炎症恢复期。

（2）嗜碱粒细胞

①增多 见于外周血嗜碱粒细胞绝对值>0.05×109/L。常见于过敏性或炎症性疾病、骨髓增生性疾病、嗜碱粒细胞白血病。

②减少 见于甲状腺功能亢进症、妊娠、放疗、化疗、糖皮质激素治疗、感染急性期。

（3）淋巴细胞

①生理性增多 外周血淋巴细胞绝对值成人>4×109/L、儿童>7.2×109/L、4岁以下>9×109/L。见于儿童期淋巴细胞生理性增多。

②病理性增多 见于急性传染病、肾移植术后（如发生排异反应）、白血病（如淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤性白血病）、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。

（4）单核细胞

①生理性增多 见于外周血单核细胞绝对值计数超过0.8×109/L。儿童外周血单核细胞较成人稍多，平均为9%，出生后2周婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%或更多，妊娠时生理性增高与中性粒细胞变化相平行。

②病理性增多 见于某些感染（如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等）、急性感染恢复期、活动性肺结核（如严重的浸润型和粟粒型结核）、某些血液病（如粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征）。

四、嗜酸粒细胞计数

1.检测原理★

用嗜酸粒细胞稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞和大部分白细胞，并将嗜酸粒细胞着色，然后滴入细胞计数盘中，计数一定范围内嗜酸粒细胞数，即可求得每升血液中嗜酸粒细胞数。

2.方法学评价★

（1）显微镜计数法　嗜酸粒细胞绝对值比百分率更有临床应用价值。

（2）血液分析仪法　提供嗜酸粒细胞百分率、绝对值、直方图和散点图，是目前最有效的嗜酸粒细胞筛检方法。

3.参考值★

成人（0.05～0.5）×109/L。

4.临床意义★★

（1）增多　成人外周血嗜酸粒细胞>0.5×109/L。见于寄生虫病、变态反应性疾病（如支气管哮喘、过敏性肺炎等）、皮肤病、血液病、某些恶性肿瘤、某些传染病、其他疾病（如风湿性疾病、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、过敏性间质性肾炎、高嗜酸粒细胞综合征）等。

（2）减少　见于长期应用肾上腺皮质激素、皮质醇增多症（库欣综合征）、伤寒、副伤寒、大手术后等。

（3）其他应用　观察急性传染病的预后；观察手术和烧伤患者的预后；测定肾上腺皮质功能。

5.操作方法★

（1）操作方法　取嗜酸粒细胞稀释液0.38mL，加血20μL，混匀后充入计数板2个计数池中，静置3～5min，然后在低倍镜下计数2个计数池共10个大方格内嗜酸粒细胞数量，计算公式为嗜酸粒细胞/L=10个大方格的嗜酸粒细胞/10×10×20×106。

（2）注意事项　嗜酸粒细胞直接计数最好固定时间，以排除日间生理变化。操作应在30～60min完成，避免嗜酸粒细胞逐渐破坏或不易辨认；因嗜酸粒细胞在稀释液中易发生聚集，故操作时要及时混匀，但振荡不宜太剧烈。

五、白细胞形态检验

1.检测原理★

血涂片经染色后，在普通光学显微镜下作白细胞形态学观察和分析。常用的染色方法有瑞氏染色法、吉姆萨染色法、May-Grunwald法、Jenner法、Leishman染色法等。

2.方法学评价★

（1）显微镜分析法　对血液细胞形态的识别，特别是异常形态，推荐采用人工方法。

（2）血液分析仪法　不能直接提供血细胞质量（形态）改变的确切信息，需用显微镜分析法进行核实。

3.临床意义★★

（1）中性粒细胞

①毒性变化 在严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等情况下，可见中性粒细胞大小不均、中毒颗粒、空泡、Dohle体、退行性变。毒性指数指中毒颗粒所占中性粒细胞（100个或200个）的百分率。1为极重度，0.75为重度，0.5为中度，<0.25为轻度。

②巨多分叶核中性粒细胞 细胞体积较大，直径16～25μm，核分叶常在5叶以上甚至在10叶以上，核染色质疏松。见于巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。

③棒状小体（Auer小体） 细胞质中出现呈紫红色细杆状物质，长1～6μm，1条或数条，主要见于急性早幼粒细胞白血病。

④Pelger-Huet畸形 细胞核为杆状或2分叶，呈肾形或哑铃形，染色质聚集成块或条索网状。为常染色体显性遗传性异常，也可继发于某些严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移、某些药物（如秋水仙碱、磺胺二甲基异噁唑）治疗后。

⑤Chediak-Higashi畸形 细胞质内含有数个至数十个包涵体，直径2～5μm，呈紫蓝色或紫红色，主要见于Chediak-Higashi综合征，为常染色体隐性遗传。

⑥Alder-Reilly畸形 细胞质内含有巨大的、深染的、嗜天青颗粒，染深紫色，主要见于脂肪软骨营养不良、遗传性黏多糖代谢障碍。

⑦May-Hegglin畸形 细胞质内含有淡蓝色包涵体，主要见于严重感染。

（2）淋巴细胞

①异型淋巴细胞 在淋巴细胞白血病、病毒感染、百日咳、布鲁氏菌病、梅毒、弓形虫感染、药物反应等情况下，淋巴细胞增生，出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。分为3型。Ⅰ型（又称泡型或浆细胞型）胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形、不规则形。核圆形或肾形，分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色、含空泡或呈泡沫状。Ⅱ型（又称不规则型或单核细胞型）胞体较大，外形常不规则，可有多个伪足。核形状及结构与Ⅰ型相同或更不规则，染色质较粗糙致密。胞质丰富，染淡蓝色或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。Ⅲ型（又称幼稚型）胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。

②放射线损伤后淋巴细胞形态变化 核固缩、核破碎、双核、卫星核淋巴细胞（胞质中主核旁出现小核）。

③淋巴细胞白血病时形态学变化 在急慢性淋巴细胞白血病出现各阶段原幼细胞，并有形态学变化。

（3）浆细胞

正常浆细胞直径8～9μm，胞核圆、偏位，染色质粗块状、呈车轮样或龟背样排列；胞质灰蓝色或紫蓝色，有泡沫状空泡，无颗粒。外周血出现浆细胞，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热、弓形虫病、梅毒、结核病等。

①Mott细胞 浆细胞内充满大小不等、直径2～3μm的蓝紫色球体，呈桑葚样。见于反应性浆细胞增多症、疟疾、黑热病、多发性骨髓瘤。

②火焰状浆细胞 浆细胞体积大，胞质红染，边缘呈火焰状。见于IgA型骨髓瘤。

③Russell小体 浆细胞内有数量不等、大小不一、直径2～3μm的红色小圆球。见于多发性骨髓瘤、伤寒、疟疾、黑热病等。

考题回顾与同步练习

【例1】单核细胞可转变为

A.凝血酶原　B.碱性蛋白质　C.网织红细胞　D.吞噬细胞　E.淋巴细胞

【例2】关于仪器法白细胞分类，以下错误的观点是

A.国产仪器主要用电阻法　B.准确性肯定高于手工法　C.可以对白细胞进行分类　D.仪器法不能完全替代镜检　E.经溶血剂处理后的白细胞大小不完全反映真实体积

【例3】下列一般不引起白细胞增多的是

A.粒细胞白血病　B.化脓性感染　C.病毒性感染　D.急性失血　E.急性溶血

【例4】白细胞分类计数时，应在油镜下选择什么部位有秩序检查

A.头体部　B.体尾交界处　C.体部　D.尾部　E.头部

【例5】下列哪种疾病出现中性粒细胞增多

A.伤寒　B.副伤寒　C.再生障碍性贫血　D.急性链球菌感染　E.水痘

【例6】中性粒细胞减少见于

A.电离辐射　B.大叶性肺炎　C.慢性粒细胞白血病　D.急性溶血　E.有机磷中毒

【例7】关于中性粒细胞核象的叙述，错误的是

A.可分为核左移和核右移两种　B.反映粒细胞的成熟程度　C.核象变化反映某些疾病的病情和预后　D.正常外周血中中性粒细胞核以2分叶的居多　E.外周血中杆状核与分叶核之比约为1∶13

【例8】嗜酸粒细胞增加见于

A.伤寒　B.再生障碍性贫血　C.类风湿关节炎　D.钩虫病　E.肾上腺皮质功能亢进症

【例9】在疾病的过程中，出现中性粒细胞核右移常提示

A.预后良好　B.预后不良　C.机体抵抗力好　D.骨髓造血功能旺盛　E.白细胞升高

【例10】T细胞发育成熟的场所是

A.骨髓　B.胸腺　C.脾脏　D.扁桃体　E.淋巴结

【例11】正常初生新生儿白细胞一般达

A.10×109/L　B.15×109/L　C.20×109/L　D.25×109/L　E.30×109/L

【例12】单核细胞生理性增多，可见于正常的

A.儿童　B.男性青年　C.女性青年　D.老年男性　E.老年女性

【例13】白细胞分类淋巴细胞百分率增高，主要见于

A.接触放射线　B.严重化脓性感染　C.应用促肾上腺皮质激素　D.结核病　E.应用肾上腺皮质激素

【例14】出生后，血液淋巴细胞和中性粒细胞数基本相等的第2次交叉时间在

A.2～2岁半　B.2岁半～3岁　C.3～4岁　D.4～5岁　E.6～7岁

【例15】嗜酸粒细胞减少可见于

A.猩红热急性期　B.钩虫病　C.食物过敏　D.应用肾上腺素后　E.慢性粒细胞白血病

【例16】中性粒细胞减少见于

A.急性化脓性感染　B.急性心肌梗死　C.糖尿病酮症酸中毒　D.宫外孕　E.再生障碍性贫血

【例17】正常人血液嗜酸粒细胞数量的变化为

A.昼夜无变化　B.白天较高　C.夜间较高　D.寒冷时增多　E.精神刺激时增高

【例18】生理情况下血液细胞计数较低见于

A.进食后　B.冷水浴后　C.运动后　D.妊娠期　E.清晨

【例19】核右移是指占白细胞分类总数3%以上为中性粒细胞，其核分叶为

A.3叶或以上　B.4叶或以上　C.5叶或以上　D.6叶或以上　E.8叶或以上

【例20】对传染性单核细胞增多症有诊断意义的细胞是

A.原始淋巴细胞　B.幼稚淋巴细胞　C.异型淋巴细胞　D.异常单核细胞　E.成熟小淋巴细胞

【例21】嗜碱粒细胞增多可见于

A.慢性粒细胞白血病　B.应激反应　C.库欣综合征　D.甲状腺功能亢进症　E.速发型变态反应

【例22】手工法嗜酸粒细胞直接计数是用低倍镜计数两个计数池中的嗜酸粒细胞，共计大方格多少个

A.8个　B.10个　C.14个　D.16个　E.18个

【例23】核左移见于

A.巨幼细胞贫血　B.恶性贫血　C.炎症恢复期　D.用抗代谢药物后　E.急性化脓性感染

【例24】类白血病反应中最常见的类型为

A.淋巴细胞型　B.单核细胞型　C.中性粒细胞型　D.嗜碱粒细胞型　E.嗜酸粒细胞型

【例25】中毒颗粒和中性颗粒的鉴别要点不包括

A.颗粒粗大　B.大小不等　C.分布不均　D.染色呈紫黑色　E.颗粒覆盖细胞核

【例26】下列关于嗜酸粒细胞直接计数稀释液作用错误的是

A.破坏红细胞　B.使嗜酸粒细胞分布均匀　C.保护嗜酸粒细胞　D.使嗜酸细胞着色　E.抗凝作用

【例27】中性粒细胞核左移是指

A.中性粒细胞核分5叶以上者超过3%　B.中性粒细胞核分3叶以上者超过5%　C.血涂片中粒细胞胞质内出现中毒颗粒　D.中性粒细胞分叶核与杆状核比值大于1∶13　E.杆状核粒细胞增多和（或）出现幼稚细胞

【例28】原始细胞中见到Auer小体，可认为该白血病属于

A.急性淋巴细胞白血病　B.治疗困难预后差的白血病　C.未缓解急性白血病　D.急性早幼粒细胞白血病　E.慢性白血病急性发作期

参考答案

1.D　2.B　3.C　4.B　5.D　6.A　7.D　8.D　9.B　10.B　11.B　12.A　13.D　14.D　15.D　16.E　17.C　18.E　19.C　20.C　21.A　22.B　23.E　24.C　25.E　26.B　27.E　28.D