第20节　脱落细胞检验

考纲要求

①脱落细胞学的概念，检验的优点与不足；②正常脱落细胞、良性病变上皮细胞、肿瘤脱落细胞形态；③脱落细胞标本采集与涂片制作；④脱落细胞的显微镜检验；⑤阴道脱落细胞、浆膜腔积液脱落细胞、泌尿系统脱落细胞及痰液脱落细胞的检验。

复习要点

一、脱落细胞学检验的概述

1.脱落细胞学概念★★

脱落细胞学是细胞病理学的一个分支，是采集人体各部位的上皮细胞，经染色后用显微镜观察其形态，协助临床诊断疾病的一门学科。

2.脱落细胞学检验的优点和不足★

（1）优点　简单易行、对设备要求不高、安全性强；对患者造成的痛苦少，可多次重复取材；诊断迅速，癌细胞检出率较高，特别适用于大规模防癌普查和高危人群的随访观察；检查范围大。

（2）不足　有一定的误诊率；具体部位难确定；不易对癌细胞作出明确的分型；非肿瘤性疾病诊断研究少。

二、正常脱落细胞形态

1.正常脱落上皮细胞★★

正常脱落的上皮细胞主要来源于复层鳞状上皮（扁平上皮）和柱状上皮。

（1）鳞状上皮细胞　复层鳞状上皮一般有十多层细胞。覆于全身皮肤、口腔、喉部、鼻咽的一部分，食管、阴道的全部以及子宫颈，可分为基底层、中层和表层三部分。

①基底层细胞 分为内底层细胞和外底层细胞。内底层细胞呈圆形或卵圆形，直径12～15μm；胞质巴氏染色呈深蓝、暗绿或灰蓝色，HE染色呈暗红色；胞核圆形或卵圆形，居中，染色质细颗粒状；核与胞质比（即核的直径与细胞质幅缘之比，简称核胞质比）为1∶（0.5～1）。外底层细胞呈圆形或椭圆形，直径15～30μm；胞质较丰富，巴氏染色呈染浅蓝色，HE染暗红色；核圆形，居中或偏位，染色质疏松细颗粒状；核与胞质比1∶（1～2）。

②中层细胞 细胞呈圆形、梭形或多边形，直径30～40μm；胞质巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色；胞核较小居中，染色质疏松呈网状。

③表层细胞 根据细胞成熟程度，可分为角化前、不完全角化和完全角化细胞。角化前细胞，细胞核直径6～8μm，染色较深，但染色质仍均匀细致呈颗粒状；胞质巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色。不完全角化细胞，细胞核固缩、深染，直径为4μm；胞质透明，巴氏染色呈粉红色，HE染色呈淡红色。完全角化细胞。细胞核消失，胞质极薄，有皱褶，巴氏染色呈杏黄或橘黄色，HE染色呈淡红色。

④复层鳞状上皮从底层到表层细胞形态的变化规律 细胞体积由小到大；胞核由大到小最后消失；核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、紧密、固缩；核胞质比由大到小；胞质量由少到多，胞质染色由暗红色到浅红色。

（2）柱状上皮细胞　柱状上皮主要被覆于鼻腔、支气管、胃肠、子宫颈管等部位。主要包括纤毛柱状细胞、黏液柱状细胞和储备细胞。

①纤毛柱状细胞 细胞呈锥形，顶端宽平，其表面有密集的纤毛，纤毛巴氏染色呈亮红色；胞质泡沫状，巴氏染色染蓝色，HE染淡红色；核圆形，位于细胞中部，染色质细颗粒状。在涂片中的常见排列形式为呈蜂房状排列（细胞成群或呈片，排列紧密，不重叠）和栅栏状排列（细胞紧密排列，可有重叠）。

②黏液柱状细胞 细胞呈圆柱形或卵圆形，有时呈锥形；胞质丰富，含大量黏液呈空泡状，故着色淡而透明，有时含巨大空泡，将核挤到一侧，呈月牙形或戒指形，染色与纤毛柱状细胞相同；核呈卵圆形，核圆形位于细胞的底部，染色质细致呈网状，可见小核仁。

③储备细胞 是有增生能力的幼稚细胞（未分化）。居假复层柱状上皮的基底部，体积小，呈圆形、卵圆形或多角形，染色质呈均匀细颗粒状，核边清楚。常见核仁。胞质量少，略嗜碱性。

（3）上皮细胞成团脱落时的形态特点

①成团脱落的鳞状上皮 基底层细胞呈多边形，细胞大小一致，核一致，距离相等，呈嵌铺砖状。

②成团脱落的纤毛柱状上皮 细胞常紧密聚合成堆，细胞间界限不清楚，呈融合体样，可见细胞核互相重叠，形成核团。在核团的周围是胞质融合形成的“胞浆质带”。整个细胞团的边缘有时可见纤毛。

③成团脱落的黏液柱状上皮 细胞呈蜂窝状，胞质内含大量黏液，细胞体积较大。

2.脱落上皮细胞的退化变性★

细胞脱落后，因营养不良就会发生变性直至坏死称退化变性，简称退变。脱落细胞退变可分为肿胀性退变和固缩性退变。

（1）肿胀性退变　胞体肿胀，增大2～3倍，细胞边界不清楚；胞质内出现液化空泡，有时可将细胞核挤压至一边；细胞核表现为肿胀变大，染色质颗粒模糊不清。最后胞膜破裂，胞质完全溶解消失，剩下肿胀的淡蓝色裸核，直至逐渐核溶解消失。

（2）固缩性退变　胞质染成深红色，整个细胞变小而皱缩变形；细胞核染色质致密，着深蓝色，最后细胞核破裂为碎片或溶解成淡染的核阴影，称影细胞。

脱落细胞学涂片上，固缩性退变常见于表层鳞状上皮；肿胀性退变常见于中层、底层细胞。柱状上皮细胞较鳞状上皮细胞更易发生退变，多见于肿胀性退变。

三、良性病变的上皮细胞形态

1.上皮细胞增生、再生和化生★

（1）增生　指细胞分裂繁殖能力增强，数量增多，常伴有细胞体积增大。多由慢性炎症或其他理化因素刺激所致。增生的细胞形态特点：胞核增大，可见核仁。胞质量相对较少，嗜碱性，核胞质比略大。少数染色质形成小结，但仍呈细颗粒状。核分裂活跃，可出现双核或多核。

（2）再生　组织损伤后，由邻近组织的同类细胞增殖补充的过程。细胞形态与增生的细胞相似，常伴有数量不等的白细胞。

（3）化生　一种已分化成熟的组织在某些因素的作用下，被另一类型的成熟组织所替代的过程。如子宫颈柱状上皮细胞在慢性炎症时转变为鳞状上皮细胞，这种过程称为鳞状上皮化生，简称鳞化。若鳞化的细胞核增大，形态、大小异常，染色质增粗、深染，表眀在化生的同时发生了核异质，称为异型化生或不典型化生。

2.上皮细胞的炎症变性★

上皮细胞的炎症变性按病程可将炎症分为以下几种。

①急性炎症 以变性、坏死为主，伴有较多的中性粒细胞和巨噬细胞。

②亚急性炎症 除有变性、坏死外，还有增生的上皮细胞和各种白细胞。

③慢性炎症 以增生、再生和化生病理性改变为主，可见较多成团的增生上皮细胞，炎症细胞以浆细胞和淋巴细胞为主。

④炎症时上皮细胞的改变主要是核的改变，核增大较明显，核胞质比稍增大。核固缩、深染，核胞质比不大，核形轻度畸形。

⑤炎症时背景较脏，既有大量白细胞、红细胞，有时可见小组织细胞或多核巨细胞，也可见到黏液及退化坏死的细胞碎屑。

3.核异质★★

核异质是指上皮细胞核的异常，主要表现为核增大、形态异常、染色质增多、分布不均、核膜增厚、核染色较深，胞质尚正常。核异质细胞是介于良性和恶性之间的过渡型细胞，根据核异质细胞形态改变程度分为以下两种情况。

①轻度核异质 又称炎症核异质，为慢性炎症等刺激而引起。细胞核轻度增大，较正常细胞大0.5倍左右，并有轻度至中度畸形，染色质轻度增多，染色稍加深，核胞质比尚在正常范围内。多见于鳞状上皮中层、表层细胞。

②重度核异质 因部分可发展为癌，又称癌前核异质。细胞核比正常大1～2倍，核有中度以上畸形，染色质增多，偶见染色质结节，核边增厚，核胞质比轻度增大。多见于癌前病变及原位癌。

4.异常角化★

异常角化是指鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过胞核的成熟程度，又称不成熟角化或角化不良。巴氏染色表现为上皮细胞核尚幼稚，而胞质已出现角蛋白，并染成红色或橘黄色。若出现在中层、底层细胞称为早熟角化；若出现在表层角化前细胞，则称为假角化。有人认为可能是一种癌前表现，应给予重视，定期复查。

四、肿瘤脱落细胞形态

1.恶性肿瘤细胞的主要形态特征★★★

（1）细胞核的改变

①核增大 胞核显著增大，为同类正常细胞1～4倍，有时可达10倍以上。

②核畸形 各种畸形，如结节状、分叶状、长形、三角形、不规则形，可有凹陷、折叠。某些腺癌细胞畸形不明显。

③核深染 由于癌细胞DNA大量增加，染色质明显增多、增粗，染色加深，呈蓝紫色似墨滴状。腺癌深染程度不及鳞癌明显。

④核胞质比失调 由于胞核显著增大，引起核胞质比增大。癌细胞分化越差，核胞质比失调越明显。

（2）细胞质的改变

①胞质量异常 胞质相对减少，分化程度越低，胞质量越少。

②染色加深 由于胞质内含蛋白质较多，HE染色呈红色，且着色不均。

③细胞形态畸形 癌细胞呈不同程度的畸形变化，如纤维形、蝌蚪形、蜘蛛形及其他异型。细胞分化程度越高，畸形越明显。

④空泡变异 腺癌细胞较突出，可融为一个大空泡，将核挤向一侧，形成戒指样细胞。

⑤吞噬异物 癌细胞胞质内常见吞噬的异物，如血细胞、细胞碎片等。偶见胞质内封入另一个癌细胞，称为封入细胞，也称同类相食现象，因形状如鸟眼，又称“鸟眼细胞”。

（3）癌细胞团　涂片中除可见单个散在癌细胞外，还可见成团脱落的癌细胞。癌细胞团中，细胞大小、形态不等，失去极性，排列紊乱，癌细胞繁殖快，互相挤压，呈堆叠状或镶嵌状。

2.恶性肿瘤细胞涂片中背景成分★

涂片中常见较多红细胞和坏死组织，如有继发感染，还可见数量不等的中性粒细胞。

3.癌细胞与核异质细胞的鉴别★

（1）癌细胞　核显著增大；核边明显增厚；核仁可多个，有时巨大；染色质结构明显增多、增粗；胞质大小不等，形态不一；核胞质比显著增大。

（2）核异质细胞　核轻度增大；核边轻度增厚；核仁轻度增大；染色质结构轻度增多、加深；胞质的质和量尚正常；核胞质比无明显变化。

4.常见癌细胞的形态特征★★

（1）鳞癌　由鳞状上皮细胞癌变称为鳞状上皮细胞癌，简称鳞癌。根据细胞分化程度，可分为高分化鳞癌和低分化鳞癌。

①高分化鳞癌 癌细胞分化程度较高，以表层细胞为主。癌细胞的多形性和癌珠是高分化鳞癌的标志。

②低分化鳞癌 癌细胞分化程度较低，以中层、底层细胞为主。

（2）腺癌　由柱状上皮细胞恶变而来的癌称为腺癌，可分为高分化腺癌和低分化腺癌。

（3）未分化癌　从形态上难以确定其组织来源，分化程度最低，恶性程度最高的癌，称未分化癌。根据癌细胞形态分为大细胞未分化癌和小细胞未分化癌。

五、脱落细胞标本采集与涂片制作

1.标本采集的主要方法★

（1）直视采集法　对阴道、宫颈、口腔、鼻咽部等部位可采用刮取、吸取或刷取等方式采集标本，对食管、胃、肠道、气管、支气管可借助于内镜在病灶处直接刷取标本。

①直接留取 液体标本的采集如尿液、痰液、乳头溢液等。

②针穿抽吸法 浆膜腔积液可用穿刺吸取标本；浅表及深部组织器官，如淋巴结、乳腺、甲状腺等则用细针穿刺吸取。

③灌洗法 向空腔器官或腹腔、盆腔灌注一定量生理盐水冲洗，使其中的细胞成分脱落于液体中，收集灌洗液离心制片，做细胞学检查。

（2）摩擦法　用摩擦工具在病变处摩擦，取擦取物直接涂片。

2.常用的涂片制作方法★

（1）推片法　适用于较稀薄的液体标本，如尿液、浆膜腔积液。通常将标本低速离心或自然沉淀后，取沉淀物推片。

（2）涂抹法　适用于较黏稠的标本，如食管和宫颈黏液及痰液。用竹签将标本顺向涂抹，不宜重复。

（3）薄层细胞检测法或液基细胞学检验　用特制的刷子将所取到的脱落细胞样本收集到细胞保存液中，通过ThinPrep2000系统程序化处理制成薄层涂片。

3.固定★

固定的目的是保持细胞的自然形态，防止细胞自溶和细菌所致的腐败。

（1）常用固定液

①乙醚乙醇固定液 此液渗透性强，固定效果好，适用于HE染色和巴氏染色。

②95%乙醇固定液 制备简单，但渗透能力较差，适用于大规模防癌普查。

（2）固定方法

①带湿固定 即涂片尚未干燥即行固定，适用于痰液、宫颈刮片及食管刷片等较黏稠的标本。

②干燥固定 即涂片自然干燥后再行固定，适用于较稀薄的标本如尿液、浆膜腔积液等。

（3）固定时间　一般为15～30min。含黏液较多的标本，固定时间要适当延长。不含黏液的标本，固定时间可适当缩短。

4.常用的染色方法★★

（1）HE染色　染色效果好，但胞质色彩不丰富，不能用于观察阴道涂片对雌激素水平测定。优点是操作简易。

（2）巴氏染色　细胞具有多色性染色效果，染色效果好，是细胞病理学检查常用的方法，尤其是观察女性雌激素水平对阴道上皮细胞的影响。缺点是染色程序较复杂。

（3）瑞氏-吉姆萨染色　适用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。

六、显微镜检验

1.涂片观察方法★

主要在低倍镜下观察，当发现有异常细胞时，换用高倍镜辨认，必要时用油镜观察。

2.报告方式★

（1）直接法　根据细胞形态，对有特异性细胞学特征、较容易确诊的疾病可直接诊断，如痰涂片检查为“肺支气管鳞癌”。

（2）分级法　常用的报告方式，能客观地反映细胞学的变化，有三级、四级和五级三种分类方法。

①三级分类法

Ⅰ级阴性。涂片中均为正常细胞或一般炎症变性细胞。

Ⅱ级可疑。涂片发现核异质细胞。

Ⅲ级阳性。涂片中找到典型的癌细胞。可根据癌细胞形态进一步分类。

②四级分类法

Ⅰ级阴性。

Ⅱ级核异质。涂片中发现少量轻度核异质细胞，多由炎症变性所致。

Ⅲ级可疑。涂片中有重度核异质细胞，其形态基本符合癌细胞标准。但由于数量过少或形态不典型，不能排除癌前病变的可能性。

Ⅳ级阳性。涂片中可见典型的癌细胞。

③五级分类法（Papanicolaou分级）

Ⅰ级涂片中均为正常细胞和一般炎症变性细胞。

Ⅱ级有少量轻度核异质细胞，但无恶性迹象。

Ⅲ级有较多重度核异质细胞，但不能肯定为恶性。

Ⅳ级有大量重度核异质细胞，强烈提示为恶性肿瘤，但仍缺乏特异性癌细胞。

Ⅴ级可见典型癌细胞，并能根据细胞学特点作出初步分类。

3.质量控制★★

标本采集应保证各类标本中出现有效细胞成分。涂片应厚薄适当、分布均匀、细胞结构清晰，制好后立即固定。必要时，对涂片进行复查或会诊。定期随访细胞学诊断阳性或出现异常细胞病例。

七、阴道脱落细胞检验

1.正常脱落上皮细胞★★

（1）鳞状上皮细胞　从外阴向内直至子宫颈外口的黏膜均被覆鳞状上皮。在其脱落细胞中可见底层、中层、表层三层细胞，细胞形态与正常脱落的鳞状上皮细胞基本相同。阴道上皮细胞形态变化与卵巢激素关系很密切。

（2）柱状上皮细胞　来自子宫颈内膜和子宫内膜。

①子宫颈内膜细胞 根据其形态分为两种。一是分泌型柱状细胞，又称黏液细胞，常见于排卵期分泌旺盛时的涂片。二是纤毛柱状细胞，较少见，在绝经后较多见。

②子宫内膜细胞 可出现于月经周期的开始直到周期的第10～12天。一般而言，除使用子宫内避孕器具外，如在月经周期第12天后出现，应认为宫内膜有病变。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型。输卵管上皮细胞一般不易脱落，即使脱落也与子宫内膜细胞相混而不易辨认。

2.正常脱落非上皮细胞★

可见少许中性粒细胞、红细胞、阴道杆菌、黏液、纤维素和精子，有精子的涂片不宜做阴道细胞学检验。

3.阴道上皮与卵巢功能关系★

阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内雌激素水平呈正相关。雌激素水平高，涂片内有大量角化细胞，核深染致密；雌激素水平低，涂片内出现底层细胞。故根据涂片内上皮细胞的变化可以评价卵巢功能。

①雌激素低落 分为极度、高度、中度及轻度低落四级，涂片主要是底部及中层细胞多，多见于老年妇女和卵巢切除者。

②雌激素升高 分为轻度、中度、高度及极度升高四级，以角化细胞为主。见于行经后至排卵前、接受雌激素治疗及卵巢颗粒细胞癌、子宫肌瘤等。

4.女性一生中各阶段阴道脱落细胞的表现★

（1）青春期　内分泌系统尚未稳定，故阴道涂片上皮细胞无明显周期性改变。

（2）性成熟期　青春期后卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平改变发生周期性变化。

①行经期 一般3～5d，雌激素轻度影响，角化前细胞增多。

②行经后期 周期第5～11天。雌激素水平轻度到中度影响，以角化前细胞为主，角化细胞逐渐增多。

③排卵前期 周期第11～13天，角化细胞占30%～50%，涂片背景较清晰。

④排卵期 周期第14～16天，雌激素高度影响，角化细胞占50%～70%，胞质鲜艳多彩，涂片背景清晰。

⑤排卵后期 周期第16～24天，受黄体影响，孕激素增多，角化细胞减少，主要以中层细胞为主。细胞聚集成堆，边缘卷折。

⑥月经前期 周期第25～28天，黄体衰退，雌激素和孕激素都陡然下降，角化细胞难见，涂片中细胞聚集成堆，边缘不清楚，易见裸核和碎屑。可见大量白细胞和杂菌。

5.阴道炎症细胞学改变★

（1）炎症时阴道涂片一般改变

①背景 有大量白细胞、红细胞，有时可见小组织细胞、巨细胞黏液及退化坏死的细胞碎屑。巴氏染色有如下特征。

a.小组织细胞：呈圆形或椭圆形，细胞常常成群散在排列，少数单个出现；胞质蓝灰色呈泡沫状；核常偏位，典型的核呈肾形，也可呈圆形或卵圆形。

b.多核巨噬细胞：胞体巨大，呈不规则圆形；胞质丰富，染淡蓝色，含空泡；核常达数个至数十个，大小形态基本一致。

②上皮细胞 上皮细胞变性，涂片见核淡染或呈云雾状或出现核固缩或碎裂。上皮细胞增生、化生，上皮细胞增大，形态轻度不规则；胞质致密，可有空泡、核同晕、异染或多彩性，甚至胞质可消失出现裸核；胞核轻度增大，双核、多核；涂片中外底层细胞增多，也可出现内底层细胞、修复、储备细胞。

（2）特殊病原体感染阴道涂片改变　除有炎症时阴道涂片一般改变外，常见的滴虫、真菌及嗜血杆菌感染。巴氏染色有如下特征。

①滴虫 形态多样，常为梨形，胞质染蓝灰色，核模糊、常偏位。

②真菌 白色念珠菌常见，以菌丝及孢子形式存在。

③嗜血杆菌 此菌常均匀地黏附在表层上皮细胞，细胞边缘呈锯齿状或模糊不清，称为线索细胞。

（3）萎缩性炎症改变　以嗜碱性外底层细胞多见；核可出现增大、固缩、碎裂及溶解；合并炎症时，背景中伴有大量白细胞、组织细胞及黏液和杂菌。

6.宫颈癌及癌前病变★

WHO分类法应用后，核异质被不典型增生取代，近年来又逐渐被宫颈上皮内瘤样变取代。宫颈上皮内瘤样变主要出现在癌前病变，还可出现在一些良性病变如慢性宫颈炎等。

（1）宫颈上皮内瘤样变

①低度鳞状上皮内病变 细胞单个散在或片状排列，细胞边界分明。以中表层细胞为主，胞质嗜酸性。核增大，核中度畸形，常见双核或多核；核深染，染色质均匀，核仁少见或不明显。

②高度鳞状上皮内病变 细胞单个或成片排列，以底层细胞为主，胞质多嗜碱性。核增大明显，核胞质比明显增大，核中度以上畸形。核深染，染色质细颗粒状或块状核仁多不明显。

（2）宫颈鳞状上皮癌

①低分化鳞癌特点 癌细胞常成群出现，癌细胞圆形或卵圆形，分化越差，细胞越小，胞质越少，核着色越深；胞核为不规则圆形或卵圆形，畸形明显，核胞质比明显增大。

②高分化鳞癌特点 癌细胞多散在分布；癌细胞体积较大，胞质丰富，多有角化；胞核显著增大，畸形、深染明显；癌细胞形态多异，有时可见癌珠。

7.阴道细胞学的诊断结果报告方式★★

（1）五级分类法（1978年）　也称改良巴氏五级分类法。

（2）描述性细胞病理学诊断报告系统（TBS报告系统）　目前较新的报告方式，包括四个部分：①对涂片的满意程度评判；②良性细胞改变如感染、反应性改变；③上皮细胞的异常包括鳞状上皮细胞和腺上皮细胞不正常；④雌激素水平的评估。

八、浆膜腔积液脱落细胞检验

1.良性病变脱落细胞★

（1）积液内间皮细胞形态

①脱落间皮细胞 圆形或卵圆形；胞质弱嗜碱性或嗜酸性；核增大，居中，染色质纤细，分布均匀；细胞间可见空隙。

②退化变性的间皮细胞 常发生肿胀退变，易与癌细胞混淆。

③异形细胞与癌细胞 胞质染色正常，核质比正常；核染色质增加，分布均匀，核有轻度畸形。

（2）非上皮细胞成分

①淋巴细胞在积液中最常见，以小淋巴细胞为主。淋巴细胞在浆膜腔积液涂片中作为其他细胞大小的“标尺”。

②中性粒细胞和吞噬细胞是炎症和恶性肿瘤时常见的细胞成分。

③嗜酸粒细胞与变态反应性疾病和寄生虫感染有关。

④影细胞在慢性炎症和肿瘤时可见。

⑤红细胞出现提示局部有出血或渗血。

（3）炎症和其他病症时脱落细胞检验

①急性炎症 急性化脓性炎症时，见大量中性粒细胞，且有高度退变和坏死碎屑。急性非化脓性炎症时，有较多中性粒细胞、吞噬细胞及淋巴细胞；间皮细胞增生活跃。

②慢性炎症 结核病时，形成血性、浆液性或乳糜样积液。涂片可见大量淋巴细胞；有时见朗格汉斯巨细胞或成片干酪样坏死，但类上皮细胞罕见。非特异性慢性炎症时，可见大量淋巴细胞和成团脱落增生活跃的间皮细胞，且有中性粒细胞、浆细胞及吞噬细胞。

2.浆膜腔积液中各类癌细胞形态特征★★

（1）肺癌　是导致胸腔积液最常见的恶性肿瘤，以周围型腺癌多见，鳞癌和未分化癌则很少见，偶然有中央型肺癌，累及心包膜引起心包积液。

（2）乳腺癌　是引起女性胸腔积液的恶性肿瘤之一。癌细胞形态变化较大。乳腺导管浸润癌、乳头状癌、髓样癌和胶样癌在胸腔积液中是大细胞型腺癌，胞核中可见两个或多个性染色质。乳腺浸润性小叶癌和硬癌是小细胞型腺癌，癌细胞常呈长链状排列，有时胞核呈长形或方形，且深染。

（3）胃肠癌　主要出现于腹水中，多数是分泌黏液的腺癌，可以见较多印戒样癌细胞，多为胃癌。大肠癌的癌细胞可出现腺腔样结构或呈柱状的癌细胞团。

（4）卵巢癌　引起女性腹水的常见肿瘤，以浆液性乳头状囊腺癌和黏液性囊腺癌多见。浆液性乳头状囊腺癌，癌细胞呈分支状、乳头状或成团脱落；排列紧密，胞质嗜碱性，有的癌细胞团内可见深蓝色砂粒体。黏液性囊腺癌，积液呈黄色黏稠状，涂片内可见大量淡蓝色黏液，柱状癌细胞可散在或呈小团分布，胞质内富含淡染黏液，有的成行排列；胞核染色深，小而偏位；背景成分少，有白细胞、吞噬细胞和间皮细胞。

（5）肝细胞癌　癌细胞体积大，呈多边形。胞质丰富，染成紫红或淡红色，常可见空泡或颗粒。核不规则形，染色质粗颗粒状，核质比增大，有明显的核仁，电镜下癌细胞中可见胆汁样物和微胆管结构。

九、泌尿系统脱落细胞检验

1.标本采集★

（1）自然排尿法　可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿，尿量>50mL。尿液标本采集需注意以下事项。

①标本采集 标本必须新鲜，保证足够的尿量（>50mL）。

②防止各种污染 如防止尿液被阴道分泌物、外源物质污染。

（2）导尿　当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时使用。

（3）膀胱冲洗液　对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。

（4）膀胱镜直接刷取标本　准确率高，细胞成分多。

2.尿液正常脱落细胞★

（1）移行上皮细胞　内表层细胞体积大，呈扁圆形或多边形；双核或多核，核圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁不明显。

（2）鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞　正常尿液中少见，形态同阴道涂片。

3.泌尿系统良性病变脱落细胞★

（1）炎症细胞　细胞数目明显增多，细胞常变性，体积增大，胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。

（2）上皮细胞　可见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞。在慢性腺性膀胱炎时，可见柱状细胞。

4.泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞★

95%以上的泌尿系统恶性肿瘤来源于上皮组织。

（1）乳头状瘤及乳头状移行细胞癌Ⅰ级　两种瘤细胞的形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性。如出现长形细胞团，细胞形态大小一致，排列紧密，核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见紧密排列多层细胞呈乳头状，有诊断价值。

（2）移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级　异型细胞数量明显增多，癌细胞形态各异；胞质嗜碱；核大，核高度畸形，核深染；核质比明显增大。

十、痰液脱落细胞检验

1.标本采集★

（1）基本要求

①痰液新鲜。

②采集从肺部咳出的痰液。

（2）细胞学检查方法

①痰液细胞学检查 简便易行，适用于肺癌高危人群的普查。

②支气管液细胞学检查 在纤维支气管镜下直接吸取支气管液做涂片；或对可疑部位刷取、冲洗及细针吸取标本。

③经皮肺部细针吸取检查 在X线或CT引导下做穿刺获得标本。主要用于痰液和支气管液细胞学检查阴性的患者、无痰液患者和肺转移患者。

2.肺部良性病变脱落细胞★

包括炎症病变的脱落上皮细胞和炎症细胞成分。

3.肺部原发性肺癌脱落细胞★

（1）鳞状细胞癌　最常见。可见细胞形状及大小异常、核异常、胞质异常，出现细胞吞噬细胞。

（2）腺癌　常发生于小支气管，以周围型肺癌为多见。①支气管腺癌。支气管刷片可见脱落细胞成群出现，染色质主要集于核膜下，核仁明显。②支气管肺泡细胞癌。常成群出现，细胞群界限清楚，常为圆形或卵圆形，胞质较少，染色较浅。癌细胞常与大量肺泡吞噬细胞同时存在，肺泡灌洗液对本病诊断有价值。

（3）未分化癌　①未分化小细胞癌。恶性程度较高的肺癌，细胞体积小。②未分化大细胞癌。细胞体积大、核大而不规则，核仁明显，胞质较多。

（4）腺鳞癌　具有鳞癌和腺癌特点的混合性癌，细胞学检查无特殊表现。

考题回顾与同步练习

【例1】下列哪项不属于脱落细胞学的缺陷

A.有一定的误诊率　B.具体部位难确定　C.肿瘤分型困难　D.检查范围小　E.非肿瘤性疾病诊断研究少

【例2】不完全角化细胞核染色质的特点为

A.疏松细致　B.网状　C.成块　D.粗糙　E.固缩深染

【例3】在脱落细胞涂片中，可以发现肿瘤细胞互相吞噬现象，即同类相食现象，与下列相关的细胞是

A.影细胞　B.鸟眼细胞　C.印戒细胞　D.多核上皮细胞　E.类上皮细胞

【例4】重度核异质细胞和癌细胞的鉴别要点是

A.核大小显著不一　B.核仁多个且巨大　C.核边明显增厚　D.胞质的质和量尚正常　E.核胞质比无明显改变

【例5】具有多色性效果，色彩鲜艳多样的染色方法是

A.瑞氏染色　B.吉姆萨染色　C.巴氏染色　D.苏木素-伊红染色　E.白细胞

【例6】25岁女性，行阴道细胞学激素评估，以角化前细胞为主，且有30%～40%为角化细胞，提示激素水平为

A.雌激素中度低落　B.雌激素高度低落　C.雌激素中度影响　D.雌激素高度影响　E.雌激素极度影响

【例7】在女性生殖器中，易发生腺癌和鳞癌的部位是

A.卵巢　B.外阴　C.阴道　D.子宫颈　E.子宫内膜

【例8】在浆膜腔积液涂片中作为其他细胞大小的“尺度”细胞是

A.单核细胞　B.白细胞　C.浆细胞　D.嗜酸粒细胞　E.淋巴细胞或红细胞

【例9】胸腔恶性积液最常见的疾病是

A.乳腺癌　B.原发性周围型肺癌　C.胃癌　D.大肠癌　E.原发性间皮瘤

【例10】脱落细胞不宜采用的染色方法是

A.巴氏染色　B.H-E染色　C.瑞氏-吉姆萨染色　D.抗酸染色　E.瑞氏染色

参考答案

1.D　2.E　3.B　4.E　5.C　6.C　7.D　8.E　9.B　10.D