3　Ipilimumab治疗黑色素瘤后出现的炎性肠神经病变伴严重便秘（消化系统）

【附】BHATIA S, HUBER B R, UPTON M P, et al. Inflammatory enteric neuropathy with severe constipation after Ipilimumab treatment for melanoma: a case report[J]. J Immunother, 2009, 32(2): 203-205.

2009年Bhatia Shailender等人报道了1例Ipilimumab相关便秘病例。患者，男性，62岁，恶性黑色素瘤，一线Ipilimumab（10mg/kg，每周3次）单药治疗。第1次给药1周后进行乙状结肠镜筛查未发现结肠炎的任何证据。第2次给药两周后，患者新发便秘。第3次给药Ipilimumab 1周后，便秘加重至3级（干扰日常生活或有人工通便指征的顽固性便秘）。纤维素、多库酯钠、快速灌肠剂、乳果糖以及聚二乙醇治疗，便秘不缓解，同时新发逐渐加重的左下腹疼痛。因猝死未按计划行结肠镜检查。尸检提示猝死的原因是由潜在的肥厚型心肌病伴间质纤维化和严重的冠状动脉粥样硬化导致的心律失常。在扩张的结肠中充满粪便，结肠壁活检提示与肌层神经系统相关的明显的单核淋巴细胞炎性浸润。Movat五色染色和Masson三色染色显示炎症未累及血管及上皮细胞，但累及整个大肠的神经纤维和肌间神经丛。炎性浸润物的免疫组化：主要是T淋巴细胞和少量的B淋巴细胞；FoxP3的免疫组化染色显示浸润物种散在分布调节性T细胞（Treg细胞）；苏木精和伊红染色及HMB45/50免疫组化证实非黑色素瘤累及。

【精评】便秘是临床常见症状之一，一般不认为其属于irAEs，很少因便秘进行内镜检查，因此在临床试验中被低估了。因普通结肠镜活检无法检到肌间神经丛，因此临床上免疫介导性便秘常被漏诊。同时，此文提醒对于顽固性严重便秘患者应给予充分关注，积极完善肠镜检查，排除免疫检查点抑制剂（ICIs）相关自主神经病变等不良事件，同时及时治疗，包括口服通便药物甚至行对症减压手术。

参考文献

KENNEDY L B, SALAMA A K S. A review of cancer immunotherapy toxicity[J]. CA Cancer J Clin, 2020, 70(2): 86-104.

（倪　军　宋　鹏　张　力）