13 “超级细菌”是如何炼成的？
2016年
二等奖
作者：李发红 住院医师
指导老师：张继明 主任医师
单位：复旦大学附属华山医院
关键词 超级细菌，抗生素
精彩导读
我们生活的环境，细菌无处不在。我们的皮肤、口腔、鼻腔、消化道、尿道等都定植着正常菌群。当人体免疫力下降或其他一些病理因素导致原来的菌群失调或者细菌移位时则可致病。随着医学进步，抗生素在发展，但细菌耐药性的产生也日益严重，给人类健康带来重大威胁以及巨大的经济负担。本文将同大家一起了解骇人听闻的“超级细菌”是如何炼成的，也让大家意识到每个人合理使用抗生素是多么重要。
生活小剧场
老陈是个慢性乙型肝炎患者，因为不规则服用抗病毒药导致急性肝功能衰竭，不得不花费近60万元做肝移植手术。本以为手术做完了就万事大吉，不料术后不久又出现了肝脓肿、高热不退。脓液培养出的肺炎克雷伯菌竟然对目前常用的超强抗生素美罗培南、多黏菌素等都耐药，因而不得不选用价格非常昂贵的头孢他啶阿维巴坦，每日费用近6000元。由于老陈肝移植后一边要用免疫抑制剂阻止排异，另一边又要抗感染，总共治疗了近5个月，肝脏脓肿才被治愈，光治疗这种耐药细菌就花费近100万元。这种对多种抗生素耐药的细菌被称为“超级细菌”。
在我们生活的环境中，细菌无所不在，并且每一种生物，无论是动物还是植物，都携带着各式各样的病原菌，人类也不例外。在我们的皮肤、口腔、鼻咽腔、消化道、尿路等与外界相通的地方，都寄生着与人体和平共处的细菌。比如皮肤表面的表皮葡萄球菌、口腔的口咽链球菌、肠道的大肠埃希菌、前尿道的表皮葡萄球菌等。正常状态下，这类细菌对人体是友好的，不会致病。但当人体免疫力下降或其他一些病理因素导致原来的菌群失调或者细菌移位时则可致病。
1 感冒是否都需要使用抗生素？
感冒人人皆会得，一不小心因为受凉或者劳累便染上了。由于感冒导致发热、头痛、鼻塞、流涕，有时甚至昏昏欲睡，患者到医院常常向医生提出要求，“给我用最好的消炎药，最贵的抗生素”，想一举把症状压住。此时医生一般会询问，周围是否有同样感冒的人，查血常规看白细胞数值以及几项常规的炎症指标。一般的病毒性感冒白细胞不高，甚至会降低。医生经过综合分析后若判定是普通感冒，会建议多喝水、多休息，如果有高热、头痛等，可以用解热镇痛药口服对症处理，一般1周左右可以康复。这就是常见感冒的诊治过程，并不需要使用抗生素。只有当病毒合并细菌感染的时候，需要加用抗生素，也就是大家俗称的“消炎药”。
表13-1 常见呼吸道感染的原因（译自世界卫生组织官网信息）
2 细菌感染是否用越高级的抗生素越好？
每一种抗生素其实就像不同流派的功夫，无论是少林派还是武当派都各有长短。世界上第一种抗生素——青霉素，于1943年诞生于英国，在此之前，人类面对感染性疾病只能听天由命，病死率极高，新生儿感染的病死率也极高。青霉素的诞生是人类几千年以来掌握的第一个制衡病原菌的有力武器。随着科学研究的进步，20世纪50年代诞生的四环素、红霉素类，60年代的头孢类，70年代的庆大霉素类，80年代的碳青霉素类，90年代的各种喹诺酮类，21世纪初的利奈唑胺、达托霉素，以及现在对抗各种耐药菌的新的酶抑制剂，不得不说人类对付细菌感染确实有一些武器。
这些武器尺有所短，寸有所长。比如说青霉素，它的优势在于价格低廉，对于敏感的细菌治疗仍有很好的疗效，对于需要较长时间抗感染的患者来说，是一个最好的选择。但它的局限之处在于，人群中有一部分容易过敏，甚至会出现严重的过敏反应。另外，由于它早期广泛甚至是未加管理的滥用，导致其现在对多种原本敏感的细菌已经产生了耐药，从而治疗无效。而其他类的抗生素有些对阳性球菌有特效，有些对非典型病原体有效，各有所长。在抗生素的选择上，仍要依靠医师的专业知识、临床情况及细菌的药物敏感试验综合判断，为患者选择最安全有效的方案，抗生素绝不是越高级越好，更不是越贵越好。
3 “超级细菌”是如何炼成的呢？
自然状态下，大多数细菌是对抗生素敏感的，一般只需要用到常规的一些抗生素，如青霉素类、头孢类或者沙星类，并且每个部位的感染会有不同的疗程。比如，社区获得性肺炎一般疗程只需5～7天，或者退热后2~3天。但是如果住院期间得的肺炎，称为院内感染，这时感染的细菌种类就和在家里获得的感染不一样，使用的抗生素种类及疗程也不一样，需要更强效的抗生素，疗程也更长，有些需要3～6周。也就是院外得的感染易治，院内得的感染难治。为什么？很重要的一点是院内有更多的耐药菌。医院是使用抗生素最多的地方，留存在医院环境的细菌多数是耐药菌。在人体免疫力降低时，这部分细菌就开始作乱，导致感染，成为“超级细菌”。
“超级细菌”的形成
同时，为了对抗药物，细菌也有多种策略逃避药物的攻击。比如说改变药物作用的靶点；在细胞膜上安装一个动力泵，把药物泵出细胞；或者产生一些酶，将药物的效果降到最低，甚至使其作用全无。总之，细菌是非常狡猾的，并不会任人类宰割。相反，它们的反击，让人类面临着“超级细菌”时代的威胁，也让人类付出了更多生命和财产的代价，为此千万要牢记：绝不随意乱用抗生素！
细菌不是人类的天敌，抗生素也只是一把双刃剑。让我们用好手中这把利剑，维持好人类与微生物界和平共处的局面，把“超级细菌”始终关在笼子里。