6 老年髋部骨折是否需要手术？
2015年
二等奖
作者：章乐成 住院医师
指导老师：陈云丰 主任医师
单位：上海交通大学附属第六人民医院
症状 跌倒，疼痛，无法活动及行走
疾病 髋部骨折
精彩导读
老年人骨质疏松往往较严重，即使很轻的外伤也容易引起骨折。髋部骨折是老年患者非常致命的疾病，家庭中的老人一旦发生这样的事情，家属往往手足无措。本文介绍了老年髋部骨折的严重性和并发症，并教大家选择髋部骨折的最佳治疗方案。
生活小剧场
俗话说得好，“家有一老，如有一宝”，随着老龄化社会的到来，老年人，尤其是高龄老人尤多，然而“宝物”往往也都很脆弱，需要悉心照顾和保护，稍有不慎他们就容易受伤、发生骨折。老年人一旦发生骨折，尤其是在髋部等重要部位，会给生命带来极大风险，有人将髋部骨折描述为“人生最后一次骨折”，那么髋部骨折的危害有多大？我们又该如何应对呢？
说到骨折，很多人会联想到交通事故、地震塌方、高处坠落等。的确，年轻人骨折大多是这些原因。老年人由于有比较严重的骨质疏松，用俗话说就是骨头变薄、变脆，一不小心椅子坐空、平地走路时滑倒或绊倒、从床上或座椅上跌下来，都可能造成骨折。老年骨质疏松性骨折最容易发生的部位就是髋部。之所以有人说老年髋部骨折是“人生中最后一次骨折”，其实骨折本身并不可怕，是因为髋部骨折之后的并发症往往非常致命。
一旦发生髋部骨折，医生常规的建议是手术治疗，但是由于老年人体弱多病，尤其是高龄老人，往往合并糖尿病、高血压、老慢支等多种慢病，手术风险较正常人明显更高。医生会把决定权留给患者和家属，那么作为家人，应该如何选择呢？
我们先来看看如果选择保守治疗会有哪些问题？
（1）卧床时间长，护理难度大。髋部骨折需要长时间卧床牵引治疗，俗话说，伤筋动骨一百天，髋部骨折愈合往往需要3~6个月，也就意味着患者需要长时间地卧床，吃饭、大小便都需要在床上完成，其护理难度可想而知。
（2）保守治疗效果欠佳，致残率高。由于髋部骨折无法良好地复位及石膏固定，髋部骨折后往往很难再恢复原有活动水平，超过40%的患者无法独立站立行走，20%的患者仅能坐轮椅。
（3）老年人长时间卧床并发症较多，甚至可致死。髋部骨折后患者因疼痛不敢活动，不敢翻身，常出现皮肤压力性损伤（压疮）；因惧怕排便、排尿引起的疼痛，有意无意地减少食物和水分的摄入，易出现泌尿系感染；因为不敢深呼吸和咳嗽，容易出现坠积性肺炎。更严重的，由于下肢长时间不活动，形成下肢深静脉血栓，栓子一旦脱落，常引起肺栓塞，很可能致命。
据统计，老年髋部骨折如果选择保守治疗，一年病死率超过50%。也就是说，如果选择保守治疗，可能有超过50%的患者无法生存超过1年的时间……
髋部骨折下肢牵引
这样来看，手术治疗的好处就显而易见了。手术治疗可以早期下床活动，减少卧床并发症，风险可控，因此，对于老年髋部骨折的患者，如果尚有手术机会和条件，应该优选手术治疗。
大家一定想知道，手术就一定安全吗？
手术毕竟是一项具有风险的操作，老年人各个器官和系统都发生退变，比年轻人的风险更大。因此，骨科医生和麻醉医生对能否手术有一定的评估标准，简单来说，至少需要达到以下几个基本条件：
（1）半年内没有急性心肌梗死，心功能控制稳定，没有严重的心律失常。
（2）6周内没有急性脑梗死、脑缺血的发作。
（3）急性呼吸道感染控制2周以上。
（4）高血压、糖尿病的患者将血压控制在160/100mmHg以下，空腹血糖8~11mmol/L。
因此，只要没有严重的心脑血管基础疾病，营养状况良好，血压、血糖控制在合理范围内，那么手术的获益就会大于弊端。但需注意，老年人即使符合以上条件，手术创伤也容易引发并发症。
一旦选择手术治疗，家属最为关心的问题是住院需要多久、什么时候拆线、什么时候下地、什么时候能恢复自主行走。一般来说，手术的黄金时间是伤后24~72小时，住院时间在1周左右；术后2周拆线；术后1周左右用助行器/拐杖保护可下地行走，3个月至半年可以完全负重。
随着医疗技术的进步，越来越多的老年髋部骨折患者可以从手术治疗中获益，避免卧床并发症，恢复到原有的活动能力，得以颐养天年。但是，仍然有一部分患者，我们并不建议手术治疗，比如，患者在受伤之前的活动能力就很低下，如偏瘫在床、无法下地的患者，即使手术也不能恢复行走。另外就是基础疾病较多、较重，无法达到手术的基础安全标准的患者，这一类老年人手术治疗的弊大于利。那么，卧床保守治疗就成了唯一的治疗方案。但是，保守治疗并不意味着不治疗，作为家属，要悉心照顾老人家，加强护理，尽量减少卧床并发症，尽可能减少老年人的痛苦。
总之，老年人髋部骨折虽然被称为“人生中最后一次骨折”，但是只要在专业医生指导下，为老人家选择正确的治疗方案，就能取得良好的治疗效果。最后，告诉大家一句话：预防就是最好的治疗，没有跌倒，就没有骨折！
小贴士
1.什么是髋部骨折？
所谓髋部骨折，是按照骨折发生的大体部位定义的，基本上分两大类，即股骨颈骨折和股骨粗隆（转子部）骨折。
2.什么是下肢深静脉血栓？
髋部骨折示意图
由于多种原因导致血液在下肢深静脉系统中凝固形成血栓，称为下肢深静脉血栓形成。其常见原因有3种：①长期卧床不活动使得静脉血流减慢，这是诱发下肢深静脉血栓形成最主要的机理。②静脉内膜损伤：各种创伤、骨折等，可引起静脉血管壁及内膜损伤，造成血液容易在局部凝结。③血液高凝状态：高凝状态的原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。老年髋部骨折后，上述3种原因均可出现，再加上饮水少、血液浓缩，而且老年人常伴有高血压、高血脂、糖尿病等慢性基础病，血管条件不好，静脉血液更容易在下肢深静脉血管内凝结，引起下肢肿胀、疼痛等，而且最大的风险在于血栓脱落可能引起肺栓塞，一旦发生，可能引发猝死其病死率达10%，是仅次于恶性肿瘤和心肌梗死的第三大杀手。因此，对具有高危因素的患者，要采取综合预防措施。如患者在术前与术后应采取必要的药物预防措施。鼓励患者的足和趾经常主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。