长期低热

毒热不尽，邪伏阴分

初诊记录　2008年12月12日

郝某，男，19岁。

主诉：低热2年。

现病史：患者从小容易感冒。2004年冬季（初中二年级）患感冒3次。2006年（高中一年级）下半年参加运动会，因劳累着凉患感冒当时高热38℃以上，经中西医治疗后转为低热37.1℃～37.5℃。同年经过检查发现患肺结核。后经抗结核治疗，肺部病变消失，惟低热不退，时发时止，发热时体温在37.1℃～37.5℃，用药后体温暂时下降，最多维持1周。发热时腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗。平素易感冒，感冒、低热反复发作。现已休学。

现低热37.1℃～37.5℃，腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗，二便正常。

舌象：舌淡红，苔淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉细滑。

既往史：肺结核。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：咽红，颈部淋巴结肿大。

实验室检查：血常规（-）。

西医诊断：低烧待查。

中医诊断：低热。

辨证：毒热不尽，邪伏阴分。

治法：清热解毒，凉血透邪。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，地骨皮10g，白薇10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，避免感冒。

【继承人按语】

患者高热之后出现低热，提示毒热不净。检查咽红，颈部淋巴结肿大，也说明体内有余热，舌脉支持。毒热日久，深入阴分，治疗清热解毒，凉血透邪。方用自拟解毒透邪方加减。

病因毒热不净，故方中选用大量清热解毒之品，黄芩、黄连、炒栀子、板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；因邪已深入阴分，故选用赤芍、丹皮凉血活血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；用夏枯草、浙贝母化痰散结，有助于颈部肿大淋巴结消散；枳壳调畅气机，有利于疾病的恢复。

复诊记录1 2008年12月26日

患者诉服上方4剂后体温即退，恢复正常36.8℃。疲劳减轻，咽痛好转，现咽部不适，睡眠无盗汗，平时饮水不多，易感冒，淋巴结不大，后背痛不适（多年之前受过伤）。

舌象：舌淡红，舌苔根部淡黄腻。咽红。

脉象：脉弦滑略数，左弦滑，右反关。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，地骨皮10g，银柴胡10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：现在要巩固，坚持服中药。可以上学，不要参加剧烈活动。

【继承人按语】

处方为2008年12月12日方加入生知母10g，银柴胡10g而成。

体温已退至正常。为了巩固疗效，加入生知母10g，加强清肺热的作用；加入银柴胡，加强清透阴分热邪的作用。

患者询问是否已可停药。周老嘱咐，因为患病日久，且以前有过病情反复，故要求患者继续坚持服中药，巩固疗效。患者已休学在家一年余，要求复课。周老同意，但嘱咐患者，不可参加剧烈运动。

复诊记录2　2009年1月9日

体温平稳，乏力好转，咽喉不利已愈。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦细滑。

体格检查：咽微红。右侧颈淋巴结轻度肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，麦冬15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2008年12月26日方加入麦冬15g而成。

患者体温平稳。咽微红，加麦冬滋阴利咽。服7剂巩固疗效。

复诊记录3　2009年1月16日

体温平稳，咽已不痛，晨起偶咳，乏力减轻。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑略数。

检查：咽微红，扁桃体Ⅰ度肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g。21剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：现低热虽退，但是仍需要巩固，以免低热复发。近一段时间，需坚持服中药。可以上学，不要参加剧烈活动。

【继承人按语】

处方为2009年1月9日方加入蝉蜕6g而成。

患者晨起偶咳，有感冒的迹象，故加入蝉蜕以增强解表宣肺利咽之功。因病情较为稳定，故开药3周，巩固疗效。

复诊记录4　2009年2月6日

感冒3天，发热1天，体温最高37.3℃，之后体温平稳。咳嗽，有痰不多，大便正常。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑略数。

实验室检查：血常规（-）。

检查：咽微红，扁桃体Ⅰ度肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：苦杏仁10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2009年1月16日方减去青蒿10g，北柴胡、地骨皮、加入苦杏仁10g，金银花10g，连翘10g而成。

体温正常，病情稳定。故去掉青蒿、北柴胡、地骨皮。近日感冒，故加入苦杏仁、金银花、连翘，以解表宣肺止咳。

复诊记录5　2009年2月13日

体温平稳，鼻塞，余无不适。

舌象：舌暗红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉滑略数。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2009年2月6日方减去苦杏仁，加入辛夷10g，菊花10g，桑叶10g而成。因咳嗽已愈，去苦杏仁。鼻塞，加辛夷、菊花、桑叶。

复诊记录62009　年2月27日

上药7剂服后，因家乡下雪不便出门，自行按上方复抓7剂，服3剂停4剂。目前体温平稳，乏力减轻，余无不适。

舌象：舌红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉滑略数。

体格检查：颈部淋巴结已无肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，藿香10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者舌苔有些湿腻，故加藿香10g，芳香化浊。继续巩固疗效。

复诊记录7　2009年3月6日

体温平稳，精神较前好转。近日居家周围感冒人员普遍增多。患者也自觉咽喉干燥疼痛，时有鼻塞，大便干燥。目前患者明显感觉感冒次数较前减少，且患病后容易痊愈。

舌象：舌红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑。

体格检查：扁桃体Ⅰ度肿大。颈淋巴结不大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，大黄炭6g，僵蚕10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者扁桃体肿大，大便干燥，故上方去藿香，加入僵蚕10g，散结消肿；加军炭6g，以凉血泻火通便。服7剂，巩固疗效。

复诊记录8　2009年3月20日

上周感冒，发热两天，最高体温37.3℃，服感冒清热冲剂好转。现体温正常，咽喉疼痛，余无不适。

舌象：舌红，苔根淡黄腻。

脉象：右脉反关，左脉弦滑。

体格检查：咽红，扁桃体Ⅰ度肿大。右侧颈淋巴结肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，僵蚕10g，生石膏15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

患者大便正常，处方去军炭。上周感冒发烧，刚刚病情好转，故加入生石膏15g，加强清热之功，防止病情反复。服7剂，巩固疗效。

复诊记录9　2009年3月27日

体温平稳。现偶有喷嚏，大便稀，日一次，纳食不多。上周感冒，发热两天，最高体温37.3℃，服感冒清热冲剂好转。现体温正常，咽喉疼痛，余无不适。

舌象：舌尖红，苔淡黄腻。

脉象：右脉反关，左滑略数。

体格检查：右侧颈淋巴结肿大。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，僵蚕10g，生石膏15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

上方减麦冬，加茯苓10g，藿香10g。患者大便稀，故减麦冬，加茯苓；纳食不多，加入藿香芳香化湿开胃。服7剂，巩固疗效。

复诊记录10　2009年4月3日

体温平稳。患者精神较前好转。感冒次数减少。现劳累后咽部不适，无鼻塞。余无不适。

舌象：舌尖红，苔淡黄腻。

脉象：右脉反关，左弦细滑。

体格检查：咽部暗红，右侧颈淋巴结缩小。

治法：证治同前。

用方：青蒿鳖甲汤加减。

处方：菊花10g，金银花10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，生知母10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，白薇10g，连翘10g，银柴胡10g，麦冬15g，蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，僵蚕10g，生地黄15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】见来看，辨证为毒热不尽、深入阴分较为合理，后从治疗结果证实，这一辨证是正确的。李明老师对此例的总结，能够密切遵循这一证型的辨证与治疗规律的脉络，甚好。但在面对低热两年的病例，在辨证与西医诊断治疗用方方面，有待进一步深入分析的必要：

上方减生石膏，加生地黄15g，滋阴清热凉血。

患者体温恢复正常已三个半月，颈部淋巴结缩小，抵抗力增加，感冒次数减少。周老建议，服7剂中药后，即可停药。停药后注意预防外感，以防复发。

小儿、成人均可见到低烧，周老认为比较常见的低烧原因有：湿热、滞热、阴虚、瘀血、邪伏膜原证、肝郁化火、毒热不净等。低烧的原因可以复杂，也可以简单，关键要抓住诊断辨证的要点。本例患者虽然低烧时间长，但病因比较简单，其特点是高热以后低热不退，本身从病史来看就是一种余毒不净的性质。通过检查发现，患者咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，充血，基本肯定是属于毒热不净。该患者邪气较为深入，深入阴分，故治疗应重用清热解毒，结合通常治疗扁桃腺炎的方法，重用板蓝根、草河车、元参、生地黄、赤芍、丹皮、黄芩、知母清热解毒。邪伏阴分要凉血，用赤芍、丹皮；清阴分热的药，如银柴胡、白薇；透邪，用北柴胡、青蒿等。此时不用薄荷、芥穗之类，因为薄荷、芥穗不能解除阴分热邪。全方治疗中心是清热解毒，配伍清阴分热邪之品。辨证分析正确，用药力度够强，则体温恢复迅速。

老师评阅意见

此为一长期低热病例，从其发病经过以及检查所

1.为何排除低热由结核病引起？该病例有结核史，低热与淋巴结肿均可由结核引起。

2.治疗用方，不能认为是“青蒿鳖甲汤加减”。青蒿鳖甲汤主要功用是入阴透邪，而此例所用之方重在清热解毒、清阴分热，功用迥然不同；况且只用青蒿并未用鳖甲，故不能称为青蒿鳖甲汤加减。实际是我的自制方，惜无方名，如能冠以方名便于使用，我想将其称为“解毒透邪汤”为好。

周耀庭

2009年2月6日

肺热外感，余热不净

初诊记录　2009年7月24日

张某，女，22岁。

主诉：低热2个月20天。

现病史：患者2009年5月4日开始无明显诱因低热，每日早、中、晚体温均有升高，最高37.5℃。伴有咽喉不利，从发热开始音哑，不咳嗽，无咽喉疼痛。平素无汗，容易心烦急躁，多梦，手足心热，饮水一般。5年前曾低热37.3℃，服中药痊愈。曾在协和医院、301医院检查，无明确诊断。曾服甲硝唑、异烟肼、利复星1个月，无明显好转。亦服中药，体温也没有下降趋势。低热前患有感冒，不太严重。

舌象：舌尖红，舌苔淡黄。

脉象：脉弦细滑。

既往史：否认传染病史。胃下垂1年。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：咽红，咽部滤泡增生，双侧颈部淋巴结轻度增大。

实验室检查：EB病毒抗体（+）。IgG-VCA（+）。IgM-VCA（+）。肺部CT无结核灶。游离甲状腺素正常。抗核抗体（-）。血沉正常。结核菌素试验（+）。

西医诊断：不明原因低热。

中医诊断：发热。

辨证：肺热外感，余热不净。

治法：清泻肺热，解毒透邪。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，青蒿10g，北柴胡10g，苦桔梗6g，生甘草6g，黄芩10g，知母10g，元参15g，生地黄15g，板蓝根30g，草河车15g，赤芍10g，丹皮10g，银柴胡10g，白薇10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：忌食辛辣、温补之品，尤其是羊肉、红枣之类。饭后半小时服药。

【继承人按语】

患者低热已经2个月零20天，虽经中西医治疗，病情不见好转。因8周后准备赴英国剑桥大学留学，故请求周老务必8周之内将体温控制，否则要耽误行程。

周老认为，患者低热之前曾患感冒，且咽喉疼痛、音哑，咽红，颈部淋巴结肿大，说明患者以前感冒治疗不彻底所致，中医辨证肺热外感，余热不净。治疗清泻肺热，解毒透邪，方用解毒透邪方加减。

蝉蜕、桑叶、黄芩、知母，清泻肺热。板蓝根、草河车、苦桔梗、生甘草，解毒利咽。青蒿、北柴胡、元参、生地黄、赤芍、丹皮、银柴胡、白薇，凉血养阴透邪。

复诊记录1　2009年7月31日

药后早晚发热退至正常，早晨体温36.5℃，夜里体温36.8℃。下午四五点至晚上七八点体温升高，本周体温最高37.3℃。平素易患咽炎。劳累后体温上升。

舌象：舌尖红，苔淡黄腻。咽红。

脉象：脉滑。

辨证：毒热不净，邪伏阴分。

立法：清热解毒，凉血透邪。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，青蒿10g，北柴胡10g，苦桔梗6g，生甘草6g，黄芩10g，知母10g，元参15g，生地黄15g，板蓝根30g，草河车15g，赤芍10g，丹皮10g，银柴胡10g，白薇10g，炒栀子10g，黄连3g，地骨皮10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，忌食辛辣、温补之品。

【继承人按语】

处方为2009年7月24日方加入炒栀子10g，黄连3g，地骨皮10g而成。

7服药后，初见成果。体温已有下降趋势。故加入炒栀子、黄连、地骨皮，增强处方清热之功。

复诊记录22009　年8月7日

体温逐渐下降。4天前感冒，鼻塞，咽喉疼痛，自服感冒清热冲剂，稍有好转。现咽喉痒，咳嗽。本周体温最高37.1℃。二便正常，药后矢气多且臭。平素易患咽炎。

舌象：舌质红，苔黄腻。

脉象：脉弦滑。

检查：颈淋巴结肿大。咽红。

治法：证治同前。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，青蒿10g，北柴胡10g，苦桔梗6g，生甘草6g，黄芩10g，知母10g，元参15g，生地黄15g，板蓝根30g，草河车20g，赤芍10g，丹皮10g，银柴胡10g，白薇10g，炒栀子10g，黄连3g，地骨皮10g，麦冬15g，干青果6g，炙枇杷叶10g，儿茶1.5g，辛夷10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承人按语】

处方为2009年7月31日方加入麦冬15g，干青果6g，炙枇杷叶10g，儿茶1.5g，辛夷10g，草河车增至20g而成。

因患者近日感冒，喷嚏频发，故加辛夷；咽喉不利，加麦冬、干青果、炙枇杷叶、儿茶，以利咽。

复诊记录3　2009年8月14日

感冒愈。午后1～3点，晚上7～8点体温上升。本周最高体温37.1℃，近2日体温最高37℃。本周自觉胃脘不适，好似胃下垂复发，二便正常。

舌象：舌尖红，苔黄腻。

脉象：脉滑。

检查：咽红。颈部淋巴结稍大。

治法：证治同前。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，青蒿10g，北柴胡10g，苦桔梗6g，生甘草6g，黄芩10g，知母10g，元参15g，生地黄15g，板蓝根30g，草河车20g，赤芍10g，丹皮10g，银柴胡10g，白薇10g，炒栀子10g，砂仁6g，地骨皮10g，麦冬15g，干青果6g，炙枇杷叶10g，儿茶1.5g，辛夷10g。8剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，忌食辛辣、温补之品。

【继承人按语】

处方为2009年8月7日方去黄连，加入砂仁6g而成。

患者胃脘不适，故去黄连，加入砂仁，以和胃气。

复诊记录42009　年8月21日

本周最高体温37℃，手足心热，二便正常。偶鼻塞。

舌象：舌尖红，苔根淡黄腻。

脉象：脉弦细滑。

检查：咽微红。颈部淋巴结较前缩小。

化验：EB病毒抗体升高。

治法：证治同前。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，青蒿10g，北柴胡10g，苦桔梗6g，生甘草6g，黄芩10g，知母10g，元参15g，生地黄15g，板蓝根30g，草河车20g，赤芍10g，丹皮10g，银柴胡10g，白薇10g，炒栀子10g，砂仁6g，地骨皮10g，麦冬15g，干青果6g，炙枇杷叶10g，儿茶1.5g，辛夷10g。8剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，忌食辛辣、温补之品。

【继承人按语】

效不更方，继服8剂。以巩固疗效。

复诊记录52009　年8月28日

8月25日因外出办理有关出国手续事宜，劳累后出现一次体温37.3℃，余均37℃以下。胃脘不适已愈。现鼻塞，咽痛，手足心热，二便正常。

舌象：舌尖红，苔淡黄。

脉象：脉细滑。

检查：咽充血明显。颈部淋巴结较前缩小。

化验：EB病毒抗体升高。

治法：证治同前。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，青蒿10g，北柴胡10g，苦桔梗6g，生甘草6g，黄芩10g，知母10g，元参15g，生地黄15g，板蓝根30g，草河车20g，赤芍10g，丹皮10g，银柴胡10g，白薇10g，炒栀子10g，砂仁6g，地骨皮10g，麦冬15g，干青果6g，炙枇杷叶10g，儿茶1.5g，辛夷10g。10剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，忌食辛辣、温补之品。

【继承人按语】

效不更方，继服10剂。以巩固疗效。

复诊记录6　2009年9月11日

近两周体温平稳，外出山西后37.1℃、37.2℃、37.3℃各1次，余均37℃以下。鼻塞、胃脘不适已愈，手足心热好转，偶心烦急躁。

舌象：舌淡红，苔黄腻。

脉象：脉细滑。

检查：咽充血明显。颈部淋巴结较前缩小。

治法：证治同前。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，青蒿10g，北柴胡10g，苦桔梗6g，生甘草6g，黄芩10g，知母10g，元参15g，生地黄15g，板蓝根30g，草河车20g，赤芍10g，丹皮10g，银柴胡10g，白薇10g，炒栀子10g，砂仁6g，地骨皮10g，麦冬15g，干青果6g，炙枇杷叶10g，儿茶1.5g，辛夷6g，法半夏9g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，忌食辛辣、温补之品

另配丸药方：蝉蜕15g，桑叶20g，青蒿20g，北柴胡20g，苦桔梗15g，生甘草15g，黄芩20g，知母20g，元参30g，生地黄30g，板蓝根60g，草河车50g，赤芍30g，丹皮30g，银柴胡20g，白薇20g，炒栀子20g，砂仁15g，地骨皮20g，麦冬30g，干青果15g，炙枇杷叶30g，儿茶10g，辛夷15g，法半夏20g，菊花15g。上共为细末，炼蜜为丸，丸重10g，每服1丸，日2次。

【继承人按语】

鼻塞已愈，故辛夷减至6g。加入法半夏以和胃降逆，巩固疗效。服汤药7剂。

患者体温基本平稳，因准备出国留学，不能继续服用汤剂，故配成蜜丸，带走服用，以巩固疗效。

临床常见部分病人在患某些急性感染病（如细菌、病毒及其他病原微生物等感染）治愈后，仍遗留以低热为主要表现的一组症状，其低热持续时间长，实验室检查多无阳性体征，抗生素治疗不能奏效，西医疗效欠佳，久治不愈。周老根据大量的临床实践与观察，认为“余毒不净”在长期发热中有着重要地位。现仅就周老在运用“余毒不净”理论，解决长期发热方面的经验与创见，加以总结讨论。

1.余毒形成的原因：周老认为，本病多因患有感染性疾病病史，或因病重，或因治疗不及时而迁延日久，或因治疗不彻底，致使患者体内留有余毒，余毒邪气深入阴分而形成。

2.辨证要点，临床特点：周老指出，本病证属毒热不净，邪在阴分。对此证的辨证，注意以下三点：

（1）病史。患者有感染病史，一般有高热的过程，经中西医治疗后高热已退，邪气大势虽去但余邪留恋。（2）体征。绝大多数在上呼吸道可发现病灶（如扁桃体肥大、颈淋巴结肿大等）。

（3）邪伏阴分。体温下午或晚上升高；手足心热。周老强调，对本病的认识要从规律上去分析，不要从寻找典型的症状上去。典型症状比较少见，容易漏诊。

3.治疗方法：根据此证的性质与特点，治疗的原则是清热解毒，凉血透邪。

4.常用处方：解毒透邪方（周老经验方）。

青蒿10g，北柴胡10g，牛蒡子10g，枳壳10g，黄芩10g，炒栀子10g，黄连6g，板蓝根30g，草河车20g，元参15g，赤芍10g，丹皮10g，夏枯草10g，浙贝母10g，地骨皮10g，白薇10g。

5.用药特色

（1）解毒力猛，量要大。一般治疗余邪，清热解毒药无需重药猛攻，但鉴于以上因素，邪气深入而顽固，需重用解毒药，板蓝根用至30g。

（2）应用透解阴分的药物。此型病人，毒热潜伏较深，已及阴分（营血），且余邪与气血相搏结，用一般的清热方法难以除之，故治以清热解毒外还需凉血透邪。因邪气深伏阴分，故用凉血、清阴分热的药物，如赤芍、丹皮、元参、生地黄、地骨皮、白薇。且用北柴胡枢转少阳以透邪，青蒿透阴分邪气外出，而不用薄荷、芥穗等过于轻浅的卫分药来透邪外出。

老师评阅意见

对长期低热的治疗是内、儿科难题之一。多数长期低热病例，未能得出明确的西医诊断，因而西医治疗棘手。中医治疗长期低热存在一定优势，但由于导致低热的因素不一，症状隐匿，临床辨证治疗亦非易事。李明老师总结的，为一“毒热不尽”型病例，经一个半月治疗基本痊愈。此总结客观详尽，通过这一总结，对该类型低热，可得到较深刻认识。此型低热的提出和治法系我首创，总结较好，反映了我的思路。

周耀庭

2010年1月30日

毒热不净，邪伏阴分

初诊记录　2009年10月13日

王某，女，33岁。

主诉：低热3个月。

现病史：2009年春节开始反复感冒。2009年7月11日开始低热，每天早晨、晚上体温正常，午后升高，最高体温至37.5℃。平素脾气急躁，夜间多梦，周身窜痛。皮肤偶有红疹。

舌象：舌质淡红，苔根部淡黄腻，前部少苔。

脉象：脉弦细滑。

既往史：否认传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：咽微红，颈部淋巴结轻度肿大。

中医诊断：发热。

西医诊断：低热待查。

辨证：毒热不净，邪伏阴分。

治法：清热解毒，凉血透邪。

用方：解毒透邪方加减。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，黄芩10g，知母10g，板蓝根30g，草河车20g，赤芍10g，丹皮10g，连翘15g，浙贝母10g，白薇10g，银柴胡10g，地骨皮10g，土贝母10g，白鲜皮10g，地肤子10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，避免感冒。

【继承人按语】

患者反复感冒之后出现低热，说明感冒治疗不彻底，提示毒热不净。检查咽红，颈部淋巴结肿大，也说明体内有余热，舌脉支持。低热3个月，毒热日久，深入阴分，舌苔前部少苔，说明阴液已伤。治疗清热解毒，凉血透邪。方用解毒透邪方加减。

病因毒热不净，故方中选用大量清热解毒之品，黄芩、知母、板蓝根、草河车以清热解毒利咽；因邪已深入阴分，故选用赤芍、丹皮凉血活血，地骨皮、白薇、银柴胡、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；连翘、浙贝、土贝母清热散结消肿，有助于颈部肿大淋巴结消散；白鲜皮、地肤子治疗皮肤红疹。

复诊记录1　2009年10月27日

患者服上药7剂后，体温恢复正常，故自行按原方又抓7剂，共服上方14剂。

服药期间，前8天体温已退至正常，后因感冒体温升高，最高体温未超过37.1℃，咳嗽，鼻塞，咽痒。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻。

脉象：脉浮滑略数。

检查：颌下淋巴结肿大。

治法：证治同前。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，菊花6g，北柴胡10g，黄芩10g，生知母10g，牛蒡子10g，板蓝根30g，草河车20g，金银花10g，连翘15g，赤芍10g，丹皮10g，浙贝母10g，土贝母10g，白薇10g，银柴胡10g，白鲜皮10g，地肤子10g，元参15g，秦艽10g。20剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，避免感冒，调理情志。

【继承人按语】

处方为2009年10月13日方去青蒿、地骨皮，加入蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，菊花6g，牛蒡子10g，金银花10g，元参15g，秦艽10g而成。

前者一剂药后体温即恢复正常，说明辨证准确，用药恰当，故疗效显著。因患者复感，故体温有所升高。治疗原则不变。

低热体温下降，故去青蒿、地骨皮，减少清退虚热的用药。近日感冒，加入蝉蜕、桑叶、辛夷、菊花、牛蒡子、金银花、元参宣肺利咽。周身窜痛为外感风邪，痹阻经络所致，加入秦艽以解表清热祛风通络。

复诊记录2　2009年11月17日

近10余日体温正常平稳。现多梦，周身窜痛。

舌象：舌淡红，苔根淡黄腻中等厚。

脉象：脉弦细。

体格检查：咽微红。颈淋巴结轻度肿大，腹股沟淋巴结肿大。

治法：证治同前。

用方：解毒透邪方加减。

处方：蝉蜕6g，桑叶10g，辛夷10g，菊花6g，北柴胡10g，黄芩10g，生知母10g，牛蒡子10g，板蓝根30g，草河车20g，金银花10g，连翘15g，赤芍10g，丹皮10g，浙贝母10g，土贝母10g，白薇10g，银柴胡10g，白鲜皮10g，地肤子10g，元参15g，秦艽10g，川楝子10g，广郁金10g，夏枯草10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

医嘱：注意休息，避免感冒，调理情志。

【继承人按语】

患者脾气急躁，多梦，周老认为肝火扰心所致，故加入川楝子、广郁金、夏枯草疏肝解郁清热，夏枯草还可软坚散结，治疗淋巴结肿大。

患者体温平稳。故治疗原则不变。清热解毒，凉血透邪稳定体温为主；宣肺利咽，预防感冒为辅；再佐助疏肝解郁之品以缓解急躁、多梦。巩固疗效，予服14剂。

感冒看似小病，但如果治疗不彻底，也会出现像本例患者一样反复感冒，导致低热3个月不退的情况，提示我们作为一名医务工作者责任重大，一方面临床治疗感冒要彻底，另一方面要对病人进行医学常识普及工作。

老师评阅意见

长期低热临床较为常见，但却是治疗棘手的难题之一。导致长期低热的原因较多。临证如能正确把握病机，正确治疗，亦常能发挥良好效果。此总结能较好地阐明“毒热不尽”型低热的原理、辨证要点以及治疗方法，甚好。此证用药与青蒿鳖甲汤貌似，易为混淆，实则治疗此证与青蒿鳖甲汤证出入较大，病机也有有较大区别。虽然方中应用青蒿、知母、丹皮等味，而重心在于重用解毒，况且亦未用鳖甲，故不能认为是青蒿鳖甲汤加减。在临床长期低热病例亦较为常见，然而其辨证治疗的难度，并不比辨治长期高热容易。我们不能一遇低热，不先详察病情而辄用青蒿鳖甲汤治疗。要知青蒿鳖甲汤只适用于“虚多邪少，邪伏阴分”之证，不能治疗所有低热。当前由于抗生素耐药现象日趋严重，因治疗不彻底，类似本例的余毒不尽，邪伏阴分的病例，甚为多见。其治疗关键不在滋阴，而在于清除深伏之热毒之邪。这一点在临床须特别注意。

周耀庭

2010年2月6日

湿热毒未净，邪伏阴分

初诊记录　2010年3月26日

陈某，女，34岁。

主诉：低热20余日。

现病史：患者20多天前无明显诱因体温开始升高。一般在37.2℃～37.5℃。初起无高热，现自觉疲乏、头晕沉，无鼻塞，无喷嚏，咽喉稍有不适，舌尖红，淡黄厚腻苔，脉细滑。1周前单位组织体检，查出：肺小血管瘤，泌尿系感染。

既往史：无。

过敏史：无。

体格检查：咽红。双颈、颌下淋巴结无肿大。

辅助检查：尿常规检查（-）。

中医诊断：发热。

辨证：湿热毒未净，邪伏阴分。

西医诊断：低热待查。

治法：清热利湿解毒，凉血透邪。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，辛夷10g，菊花10g，牛蒡子10g，黄芩10g，生知母10g，板蓝根30g，草河车20g，赤芍10g，丹皮10g，茵陈15g，连翘15g，滑石（包）10g，青黛（包）10g，白薇10g，银柴胡10g。21剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承者按语】

咽喉为肺胃之门户。患者咽喉不利，查看咽部，发现咽红明显，表明肺胃余毒不净；苔腻且厚，加之1周前曾患泌尿系感染，表明患者体内还有余湿；低热已20余日，推测邪已入阴分。故诊断为湿热毒未净，邪伏阴分。

湿热毒虽为余邪不净，但它是本病发病的根本原因，故治疗以清热利湿解毒为主。因病已日久，邪气深入，故采用凉血透邪之法。

青蒿、北柴胡二药辛味，透邪外出。但不是所有辛味药均可治疗本病。周老多次强调，薄荷、芥穗亦为辛味，二者透邪部位过于轻浅，多用于治疗邪在卫分之时，本方用之并不合适。北柴胡作用：①枢转少阳以透邪；②退热作用较好。青蒿作用：①具有透阴分邪气外出之功；②芳香化湿；③清热。故二药配伍，清透余热之力较强。患者咽喉不利、咽红，表明肺胃热毒蕴积日久，此为罪魁祸首，非重拳严打不能解决问题，故方中配伍大量解毒药物，辛夷、菊花、牛蒡子、黄芩、知母、板蓝根、草河车，尤其是板蓝根用30g，草河车用20g，必须重用。因邪已深入阴分，血亦属阴分，故本病会导致血分亦有热，故用芍药、丹皮凉血。选用白薇、银柴胡透阴分热邪外出。余湿未尽，故配茵陈、滑石、青黛、连翘以清热利湿。以上诸药配伍，共同起到清热利湿解毒、凉血透邪之功效。

复诊记录1　2010年4月16日

患者7剂药后，体温即降至正常。咽微红，舌质红，淡黄腻苔，脉沉细弱。

证治同前。上方加石菖蒲10g。21剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承者按语】

服药后：①体温降至正常；②腻苔厚度减轻；③咽红强度减轻；④精神状态好转。

药后体温已经平稳，说明辨证准确。治法、用药配伍精当，故治疗方针不变。患者睡眠不佳，故增加石菖蒲，祛湿、理气、开窍，巩固疗效。

复诊记录2　2010年5月7日

患者体温平稳，无不适。因体检查出肺小血管瘤，要求周老用药时给予考虑。舌尖红，淡黄腻薄苔，脉弦细。

证治同前。上方加藿香10g，茯苓10g，水红花子10g，茜草10g。21剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

【继承者按语】

患者目前处于巩固阶段。舌苔尚腻，表明体内仍有余湿，故酌加藿香、茯苓以祛余湿。针对肺血管瘤，酌加水红花子、茜草以化瘀散结，缓消瘤体。周老强调，低热属较为顽固疾病，不可过早停药，故此次处方中仍以清热利湿解毒、凉血透邪为主，化瘀散结为辅。

老师评阅意见

此例为长期低热病例。长期低热的复杂的程度，尤胜于长期高热，是公认的临床难题。面对此类病例，必须详察病史，认真分析病因病机，予以针对性治疗。一定要避免概念化，一听是长期低热，辄用青蒿鳖甲汤一方。青蒿鳖甲汤虽为治疗余热未净的名方，但面对复杂的低热病例，有所宜有不所宜。李明老师此总结甚详，首先对此例湿热毒未净、邪伏阴分的病因病机予以准确分析，其次对治疗原理、方药配伍、获效原理等，一一予以详解，眉目清晰，深得我意。

周耀庭

2010年6月2日

湿热毒不净，邪伏阴分

初诊记录　2010年1月5日

陈某，男，12岁。

主诉：低热2月余。

现病史：患者于2009年10月23日高热3天，体温最高40℃，后经静点抗生素，体温降至37.6℃～37.7℃则不再下降。曾在北京儿童医院住院，经全面检查，阳性体征为：抗“O”156IU/L（＜115IU/L）；偶有房性早搏。其余均为正常范围。现患者体温37.6℃～37.7℃，大关节疼痛，胸闷，患者平素身体较好，不易发烧、不易感冒，纳食尚可，二便正常，不怕冷，舌尖红，淡黄腻苔满布，脉弦滑。

体格检查：咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，双侧颈部淋巴结轻度肿大。

中医诊断：发热。

西医诊断：发热待查。

辨证：湿热毒不净，邪伏阴分。

治法：清热利湿解毒，凉血透邪。

处方：青蒿10g，北柴胡10g，秦艽10g，牛蒡子10g，黄芩10g，知母10g，炒栀子6g，茵陈15g，滑石（包）10g，青黛（包）10g，连翘15g，生地黄10g，玄参10g，赤芍10g，丹皮10g，白薇10g，浙贝10g，板蓝根30g，草河车30g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

经过6周共4次诊疗，患者体温降至正常，并且未再复发。

【继承者按语】

总结该患者辨治过程，有如下体会：

1.辨证依据

（1）患者低热之前曾有高热40℃病史，说明有毒热不净的可能。

（2）患者大关节疼痛，抗“O”升高，表明体内有风湿之邪。

（3）咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，支持毒热不净，还有淋巴结肿大亦支持。

（4）舌苔是淡黄腻满布，表明湿热之邪较盛。

（5）低热37.6℃～37.7℃已两月余，曾住院静点抗生素治疗无效，说明病较顽固。

综上考虑，本病为湿热毒不净，邪伏阴分。其湿热毒邪比较重。

2.治疗用药配伍

6周治疗期间，常用以下药物进行加减化裁：

（1）毒热不净：常用桔梗、生甘草、牛蒡子、玄参、炒栀子、黄芩、知母、板蓝根、草河车等。其中板蓝根与草河车要重用，用量通常为30g。毒热重者配伍寒水石，甚则使用人工牛黄，以加强解毒清热之力。

（2）湿热：常用茵陈、连翘、滑石、青黛等清利湿热。

（3）凉血透邪：常用生地黄、赤芍、丹皮、白薇、地骨皮、银柴胡、功劳叶、青蒿、北柴胡等清热凉血透邪。

（4）关节疼痛：常用秦艽、威灵仙、防风等药散风通络。

（5）加强祛湿之力：常用白豆蔻、淡豆豉、石菖蒲等药。

3.守方：由于患者湿热毒邪较重，患病日久，故用药剂4周患者体温没有变化。尽管期间患者其他症状有很大改善，但患者及其家属非常着急。但周老认为辨证没有问题，治疗方针不要改变，一定要能守方。经过6周的治疗，患者体温下降至正常，并一直保持平稳，未再升高。

老师评阅意见

此又一例长期低热达两月余。根据发病经过，临床特点以及检查所见，辨证为湿热毒未净、邪伏阴分。遂以清热解毒、化湿透邪法，兼以凉血清阴分之法。治疗4周，临床病状明显改善而低热未退。详察病情，证型未变，故坚持原法，共治6周而愈，说明守方的重要性。李明老师对此例总结甚详，分析符合我意。

周耀庭

2010年6月10日