周期性发热（肝郁化火型）
初诊记录 2009年9月18日
陈某，女，58岁。
主诉：周期性发热6年。
现病史：周期性发烧6年，与季节无关。每隔20～50日发热1次，每次持续时间为7～10天。体温最高38.2℃，一般37.5℃。发热时乏力，纳呆，手心热，白细胞总数正常，中性偏高。发热时躯干皮肤自下向上发红，伴有呃逆，容易引发癫痫小发作。末次发热时间为8月20日。平素不易感冒，性格急躁，多梦，咽干，汗少，头胀。
舌象：舌质暗淡，淡黄腻苔。
脉象：脉弦细。
既往史：1997年（47岁）曾癫痫小发作。胆囊结石。胆囊息肉。阵发性心动过速。否认传染病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：颈部淋巴结无肿大。
检查：每年检查两次脑电图，结果提示为临界状态或中度。
中医诊断：发热。
西医诊断：发热待查。
辨证：肝郁化火，肝肾阴虚，肝风内动。
治法：疏肝解郁，清热降火，平肝息风。
用方：柴胡疏肝散、青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲散加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，秦艽10g，川楝子10g，郁金10g，香附10g，黄芩10g，生知母10g，黄连6g，生地黄15g，丹皮10g，鳖甲10g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，旋覆花10g，代赭石20g，钩藤10g，僵蚕10g，紫贝齿20g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌劳累，调情志，少辛辣。
【继承人按语】
该患者患病日久、临床症状表现较多，但周老认为疾病的主要原因与肝有关，主要是肝阴虚、肝火旺、肝风动所致。患者58岁，平素手足心热，说明肝肾阴虚。阴虚则生内热。患者平素性格急躁，肝火内盛，一方面可以导致发热，另一方面肝火日久，也伤阴液，加重肝肾阴虚。由于肝火内盛，肝肾阴虚，导致肝风内动，故出现癫痫发作。因此周老对该患者辨证为肝郁化火，肝肾阴虚，肝风内动；治以疏肝解郁，清热降火，平肝息风。
方中柴胡、川楝子、郁金、香附，疏肝解郁；旋覆花、代赭石、钩藤、僵蚕、紫贝齿，平肝降逆息风；黄芩、生知母、黄连，清热降火；生地黄、丹皮、青蒿、鳖甲、秦艽，养阴透热；地骨皮、银柴胡、白薇，加强清退虚热之力。本方由柴胡疏肝散、青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲散三方加减化裁，并增加平肝降逆息风之品，共奏疏肝解郁，清热降火，平肝息风之功。
复诊记录1 2009年9月25日
服药期间体温正常。药后阵热减轻，身体轻快，现自觉手心热，身体怕热，大便每日3～4次。
舌象：舌质淡红，舌苔中部淡黄。
脉象：脉沉弦细。
检查：咽微红。
治法：证治同前。
用方：柴胡疏肝散、青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲散加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，秦艽10g，川楝子10g，郁金10g，香附10g，黄芩10g，生知母10g，黄连6g，生地黄15g，丹皮10g，鳖甲10g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，旋覆花10g，代赭石20g，钩藤10g，僵蚕10g，紫贝齿20g，茯苓10g，莲子10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌劳累，调情志，少辛辣。
【继承人按语】
本次处方为2009年9月18日方加入茯苓10g，莲子10g而成。
患者服药7剂后，初见成果。体温未升高，诸症减轻。唯大便次数较多，故加入茯苓10g，莲子10g，以健脾利湿止泻。
复诊记录2 2009年10月9日
目前已有40余日体温未升高。心烦急躁，胸闷纳呆，多梦阵热等减轻，二便正常。
舌象：舌质红，舌苔淡黄腻。
脉象：脉弦细滑。
检查：咽红。
治法：证治同前。
用方：柴胡疏肝散、青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲散加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，秦艽10g，川楝子10g，郁金10g，香附10g，黄芩10g，黄连6g，生地黄15g，丹皮10g，茵陈15g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，旋覆花10g，代赭石20g，钩藤10g，僵蚕10g，紫贝齿20g，茯苓10g，泽泻10g，炒栀子6g。20剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌劳累，调情志，少辛辣。
【继承人按语】
本次处方为2009年9月25日方减去鳖甲、莲子，加入茵陈15g，泽泻10g，炒栀子6g而成。
患者现舌苔较黄腻，说明体内有湿热，故减养阴清热之鳖甲，防止滋阴妨碍体内湿邪的祛除；加入茵陈、泽泻、炒栀子，增强清热祛湿之功。药后大便次数已转为正常，故去莲子。服7剂巩固疗效。
复诊记录3 2009年10月16日
目前已有50余日体温未升高。诸症减轻，二便正常。
舌象：舌淡红，舌苔根部淡黄。
脉象：脉细滑。
检查：咽微红。
治法：证治同前。
用方：柴胡疏肝散、青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲散加减。
处方：北柴胡10g，青蒿10g，秦艽10g，川楝子10g，郁金10g，香附10g，黄芩10g，生知母10g，黄连6g，生地黄15g，丹皮10g，茵陈15g，地骨皮10g，白薇10g，银柴胡10g，旋覆花10g，代赭石20g，钩藤10g，僵蚕10g，紫贝齿20g，茯苓10g，泽泻10g，炒栀子6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌劳累，调情志，少辛辣。
【继承人按语】
本次处方为2009年10月9日方减去生知母，加入青皮10g，陈皮10g，瓜蒌20g而成。
患者肝郁日久，气郁化火，一方面火邪煎熬体内阴液成痰，另一方面肝郁导致脾虚，体内有水湿内停，患者舌苔较黄腻，说明体内有湿热。故上方祛滋阴清热的知母，防止滋阴妨碍体内湿邪的祛除；加入青皮、陈皮，既可调理肝脾之气，又可祛湿；瓜蒌清热化痰。
患者受长期发热困扰，虽经多方治疗，仍未见好转。此次应外甥女邀请来京旅游，慕名前来就诊。经周老精心诊治，调理4次体温恢复正常，未见升高，身体状况明显好转，夫妇二人庆幸之余，表示万分感谢，结束在京旅游，带药20
剂回家调养，巩固疗效。
老师评阅意见
此病例为一长期周期性发热，然而综观整个病情，症状多样，情况较为复杂。在临床上不少病例，症状繁复，看似属于不同病种，但如果运用中医的病因病机加以全面分析，常可发现诸多症状看似不同，实际上是由同一病机所致，这样治疗也就抓住了根本。李明老师对此病例的总结，突出了“同一病机，多种表现”这一特点，甚好。当然，与此同时也必须注意到，在一个病人身上，也存在病机各不相同的多种病证的情况，也不可不知。
周耀庭
2010年2月6日