为什么需要定义项目范围

现在团队已经对问题有了一个明确的陈述，这个问题本身就将成为价值流改善项目的驱动力；下一步就是去定义项目的范围。界定项目范围是一个聚焦项目目标的过程，最终为了确定项目目标：

●哪些人需要参与其中（为了项目的成功，需要哪些人就问题本身及问题范围达成一致）？

●哪个价值流或哪些价值流中的活动将成为改善的目标？价值流改善的活动中应包括哪些价值流以外的部门或职能？

●想要达到哪些改善目标？

在第1章里，你已经开始学会“抓住”与项目相关的“现状”，通过形成一个对问题的描述，你能和你的同事就问题本身是什么达成共识。在本章中，定义项目的范围，将会让你的认识更加完善，并让更多的利益相关者融入到项目中来。你也将建立一个“精益价值命题书”，通过它进一步规划改善项目；同时将学会如何通过“电梯报告”的形式去和他人就项目进行沟通。

定义项目范围的参与者

定义项目范围的工作通常是由负责该价值流绩效的领导或负责人来完成，或是由支持该价值流或该价值流所服务的部门的领导和负责人来完成的。这个团队包括了精益挂帅人、价值流负责人、精益项目推进人和其他的关键负责人。

在圣路加医院的例子中，项目活动的团队中包括了急诊部主任和医务处长，这是由于他们要对于急诊部的整体绩效负责。另外，放射科、检验科、挂号中心的主任也要参与进来，因为他们的部门要向急诊部提供支持，并且会在很大程度上影响到急诊部的工作，可以产生正面的或负面的影响。根据现场调研过程中所暴露出的问题的不同，圣路加医院的项目团队也可能会请来自设备管理、后勤、药房和其他部门的人员参与到其中。

除了要决定由谁来界定项目范围，还要决定以何种方式让他们参与到项目里来。你是否要让整个项目团队一起来进行项目范围界定工作，还是让一个较小的小组（例如，精益挂帅人、价值流负责人、精益项目推进人）来起草项目的范围，并与余下的项目范围界定团队的人员进行沟通交流，对项目范围的草案进行审定。

你是否需要一个有医疗背景的精益挂帅人

在第1章中，你需要去确定一个精益挂帅人。如果你的精益挂帅人并不是医生（这是很普遍的情况），你最好还是想办法再找一名医生来做，或者至少找一名医生来作为精益项目的支持人。并不是每个项目都需要一个由医生担任的独立领导角色，但是在一些情况下，如果项目中有医生来担任支持角色，将会对项目的成功产生重大的影响。

价值流：医生们是否直接与价值流相关？是否价值流的问题部分涉及临床医疗服务？医生们参与到改善努力中是否真的能解决问题？如果是，那么医生们的认可是至关重要的，一名有医疗背景的精益挂帅人就有助于做到这一点。

文化：医生是隶属于医院还是外聘的？过去的改善措施是否真正涉及了医生？医生、护士和行政人员之间是否有团队问题解决的传统？除了已经谈到的这些问题，关于医生群体的工作关系方面，哪些能力是你的医院或部门想要构建的？

价值流和顾客

可能你已经对于一般意义上的价值流和流程改善活动很熟悉了。虽然“价值流”和“流程”这两个词在使用中往往可以通用，但这两个词之间有一个重要的区别：价值流是一个包括了顾客的流程。流程的目的由顾客来定义（如有价值的成果/产出）。

流程+顾客（目的）=价值流

一个临床诊疗的价值流包括了向患者提供满足其需求的医疗服务所必要的所有活动或流程。价值流改善包括了流程改善，但也包括了改善成果或产出。为了让这些成果和产出能够更好地满足顾客的需求，我们应该从两个角度来思考如何对于价值流进行改善（两者都要或选其中一个）。

1.提升获得最终产出和成果所需的资源、活动的效率和有效性。比如，通过减少手术室的手术准备时间来增加可执行的手术量。

2.提升与顾客的期望及需求有关的产出的有效性。比如，通过减少从患者到达急诊部到接受医生检查之间的等待时间来提升患者的满意度。

每当你对其中一个方面加以关注时，你都需要同时保持或者提升另一方面的关注度。换句话说，不管你采取何种改进措施去使得一个价值流变得更有效率，你都必须保证最终的顾客（临床医疗价值流的用户就是患者）获得同样或更好的服务质量。

价值流程图分析法对于实现上面所提到的要求来说是一个必需的工具，因为它将帮助实现上述两个方面的可视化（你将在第3章了解到更多关于价值流程图分析的内容）。坚持这两个基本点，医疗机构也能向其他利益相关方提供一些所希望的成果（例如，赢利或者预算控制，提升全体职员的满意度，也能够更好地服务于社会）。

在精益价值命题书中确认项目范围

用来定义或者记录项目范围的书面形式的报告被称作“价值命题书”（请见“圣路加医院价值命题书”）。你可能会发现价值命题书中的细节与SIPOC（供应者——投入——流程——产出——顾客）表格很像。如果你的医院或部门已经使用了SIPOC表格，它可以提供一些价值命题书所要求的细节内容，但不是全部。（请登录www.lean.org/ppj获得空白价值命题书模板。）

价值命题书将在下列几方面帮助你和你的团队：

●在寻找确定问题点的时候，与相关人员达成一致意见；

●确定哪些利益相关方需要加入项目团队，并积极参与到绘制现状价值流程图和未来状态价值流程图的工作中；

●确定在推动改善以达到未来状态的过程中，还有哪些其他相关人员需要加入进来；

●就某个需要被解决的特定问题达成共识（一致同意的证明），来作为整个项目计划中的纲领。

价值命题书并不应该只是一份记录讨论过程的文件，而是应该被用来推动讨论并帮助达成共识。按照下面模板中所述的顺序，你会比较容易地完成并理解价值命题书。

1.项目名称、精益挂帅人和日期

记录了项目的名称和精益挂帅人的名字。有了项目名称，你和其他人就可以用它来描述工作。通过日期你就可以在价值流中将项目成果与未来价值流命题中的内容进行比对。

2.价值流负责人（或一个有别于价值流负责人的项目负责人）

价值流负责人对于价值流的绩效负责，该负责人需要熟悉和管理任何改善工作的流程，掌控绩效，当绩效没达标时带领团队成员解决问题。但这并不意味着价值流负责人需要去直接领导这个价值流中的所有人员。

圣路加医院价值命题书

如果你的项目包含更高层次或者跨部门的价值流，如门诊 ，可能没有单个个人会实际主管一个端到端的价值流整体。如果是这种情况，管理层就需要重新指定一个价值流负责人。项目成功与否的关键在于价值流负责人是否直接参与到创建价值命题书（价值观）的工作中，如果该负责人无法参与到价值命题书草案的制定，也至少应保证让该负责人尽早参与到讨论过程中来。

有时候，还会另行任命一名项目负责人。举例来说，如果主管副院长对整条价值流负责，而某部门主任可以被任命为项目负责人，因为他对每日实际的工作更加了解。比如，主管医务的副院长可能要对急诊部价值流负责，而急诊部主任可能是项目负责人更合适的人选。

3.目标

目标必须清晰、可衡量并包含有具体的时间节点。为了建立目标，请回顾已经完成的问题描述，要思考清楚，如果要证明问题已经被解决了，那么哪些条件是必须达到的。可以这样问自己：“你如何去知道？”这意味着：你如何知道问题已经被解决了？用什么可见的或可衡量的指标来表明？然后把这些指标放进你的目标里去。

圣路加医院的项目目标

圣路加医院的问题描述如下。

我们的急诊部面临着以下的问题：病情轻的患者候诊时间过长，员工离职率居高不下，市场份额可能被本地区内的其他医院抢走，其候诊时间的承诺是在30分钟以内，而大多数患者的就诊时间都需要将近2.5个小时。通过减少急诊患者停留时间可以提升患者对我们医疗服务的满意度，使患者更加安全，使得我们急诊部的员工对于自身的工作更加满意，也使得我们的患者不太会放弃来我们急诊部就医而改去我们的竞争对手医院。

通过对已获得的急诊部的绩效数据的审视，并通过去现场活动的观察，圣路加医院的改善范围设定团队意识到有这种情况：他们有80%的患者都是直接从急诊部办理手续并离开医院的。基于居高不下的就诊人数，和其给停留时间带来的冲击，确认改善范围的团队决定将“分接诊”这个价值流（急诊部价值流中的子流程）作为一个改善的关注点。

圣路加医院的项目目标是：

在不降低患者或员工满意度、不降低诊疗质量和不增加额外治疗费用的前提下，在12个月内将患者的平均停留时间减少至2个小时以内。

4.“供应者”与投入

价值流的“供应者”指的是那些在价值流的开始端提供投入以触发工作的人或者部门。那么谁是这个价值流的“供应者”？他们投入了什么？在临床诊疗的价值流中，投入往往是一个服务的申请，或者，在急诊部或门诊医疗的服务中，投入往往就是一个患者的到达。在圣路加医院的案例中，跟许多医疗服务流程一样，流程的“供应者”往往就是顾客本人。

然而，如果你正在关注一个非临床诊疗的价值流或是临床诊疗价值流中一个小部分，那么价值流的顾客和“供应者”就不一定会是同一个了。同时，你也许会要考虑一些“内部供应者”。举个例子，化验室和放射科就以检验报告的形式向急诊价值流“供应”信息。

5.顾客与产出

“顾客”是指那些使用价值流产出的实物、服务或信息的个人或者团体。患者往往就是你的顾客，但你也可以同时拥有内部的顾客。举个例子，如果你的项目范围包括了那些接诊后被确认需要在急诊部留院观察的急诊患者的话，那么你就同时拥有两个顾客，一个是患者，另一个就是医院的住院部。

流程的顾客并不总是流程的唯一或最主要的受益方。举个例子，你正在努力以改善住院医疗护理的价值流。在这个过程中，你会减少护士们护理流程中的浪费，这样就使得她们可以看护更多的患者或者是给予每个患者更多的看护时间。护士们是这样一个改善后的价值流的受益者，但她们并不是这个价值流的顾客。

6.现行指标

如果整个价值流或者价值流的关键部分的现有数据指标可以找到，那么请将它们逐一罗列出来。如果没有，那么你就要确定在价值流程图分析前需要预先收集哪些指标。（一般而言，要在图析阶段多听取有经验的员工们所作出的估计和判断，并在进行试验和试用改善方法时对于估计的数据进行验证。）

7.IT系统

列出在价值流中各项工作所用到的系统。一般而言是不会将IT系统的改变归入项目范围内，但是弄清IT系统中的流程将有助于项目团队理解过程的复杂性，也能够让项目团队知道从哪里获得数据。

8.项目范围

如果你并没有计划对整个价值流进行管理和改善，“项目范围”这个词明确了价值流的哪个部分将会成为你的主要关注点。同时对于价值流程图分析而言，也指出了从哪里开始到哪里结束（最先和最末的流程）。项目范围同时确定了项目的持续时间和投资或资本方面的需求。

●整个或部分价值流

在某种意义上，你的价值流已经被选定了：当领导层认为某些职能或功能，由于涉及患者服务、临床诊疗或业务需求而需要改进的时候，待改善的价值流就已经被领导层决定了。当然，这样的价值流也许不像小溪流，更像是一条大河，太大太复杂，以至于很难去找出应该从哪里着手开始进行改善，或者如何产生积极的影响。出于这种原因，你也许需要先将整个价值流中的一部分作为重点关注的对象。确定范围就是确定哪个部分需要被重点关注。

为了帮助决定究竟应该选择价值流的哪一部分进行改善，请重新审视问题陈述。通过可以得到的数据和现场观察，来确定究竟是价值流中的哪一部分和所观察到的问题最为相关。或者可以尝试以一种新的标准，来确定价值流哪一部分的改变将能够帮助提升价值流的绩效。

试想一下，确定范围好比是垂直切割流程，以便确认要重点关注价值流中的那一部分，或者说，是从水平切割，确定要考虑哪种顾客类型或服务种类。举个例子，比如你正在进行住院手术价值流的范围确认，也许会考虑，大多数问题都发生在处理患者手术排期和出院期间，所以你就会将项目范围限制在这两个部分中。另一种可能是，考虑到大多数问题的发生与择期手术有关，可能就应考虑选择一个非择期手术外的独立的价值流。（这些都可以被认为是小的价值流，但它们集中在一起就组成了住院手术这一个大的价值流。）如果你的项目只选择了价值流中的一部分，那么可能就需要修改你的项目目标。

●价值流中的流程

不管你关注的是整个价值流或只是其中的一部分，一旦你确定了下来，那么你就需要为你的项目价值流确定首个步骤和最后一个步骤。这看起来很简单，但因为对后续工作的影响重大，所以需要认真考虑。举个例子来说，假如你正在为择期骨科手术确定项目范围（比如髋关节和膝关节的置换手术），就需要决定你的价值流应该从何时开始。是否需要从在医生办公室中向患者展示手术项目清单时开始？是否应该从医生打电话通知收治入院开始？是否应从急诊部医生确认收治患者开始？又或者是从患者到达医院的挂号台时开始？

为了完成项目范围的确定，你需要从一个更高的角度去审视价值流中最主要的流程。一个流程一般由许多活动和步骤组成，这些活动或步骤组成起来会生成一个实物，或生成能够在价值流中被传递到下一流程的结果。举例来说，许多住院价值流都是从患者的挂号流程开始的。

如果整个确定项目范围的团队正在共同创建价值命题书（建议这样做），那么精益推进人就要带领他们去发掘改善的目标，就好像通过一个可调整的变焦镜头来帮助他们去确定项目范围。适当程度的变焦控制会帮助找到一个显露的范围，这个范围就将是我们需要重点关注的绩效问题。取景过大，改善的机会就会变得不容易被发现；取景过小，那就有可能过于注重细节而忽略了总体。

在对流程中的数据及其细节作进一步分析时，请记住，更多的细节会在价值流的分析阶段中被发现。从医院角度看来很简单的一个流程，从价值流绘制所需要的细致程度来分析的话，可能都会是很复杂的。变焦控制并不是一次性的。就像照相机的变焦，当专注于一个流程或价值流的时候，范围是可以放大或者缩小的。举个例子来说，流程中重要的活动或者步骤可能只有在真正开始进行改善工作时才会被识别出来，然后就需要将这些活动包括到改善的范围中去。目前，请将改善的项目限制在价值流中高阶层的3～7个高阶流程中。

●时间框架

作为起始点，请为你的项目设置一个最初的期限，1～2年都可以。一般可以通过一系列为期三个月的短期项目或者独立改善活动，从目前的状态向未来想要达成的目标状态迈进（最终的改善目标也可能随着你改善工作的进行而改变）。但要时刻记住项目在这个时间框架内的预期成果和改善目标。

●资本投入

请注意，我们的工作，是要站在系统的层面上解决问题，这个过程不仅复杂，还需要跨职能部门的协作。当然，在确定项目范围时，你就要考虑对于医院整体组织需要做哪些重大的变动，同时需要评估医院有多大的能力去应对这些变动。例如，改善项目一般会提出很多关于修改IT系统的建议。当领导层考虑如何确定一个项目的范围时，“无需新的投资”往往是一个基本的规则，因此，他们也许会倾向于将改变IT系统的内容从项目范围中剔除。当然，如果某些固定资产的采购、设施的改造或其他一些支出对于达到改善目标是真正必需的，那么就应将这些支出纳入到项目预算中去。

首先，请考虑搁置那些需要新投资的改动。对于解决问题来说很少有所谓“银子弹”（西方人口中的“神器”，或万能的IT工具）。一般而言，与团队被允许申请新设备的情况相反，当改善团队得不到大量资本投入时，反而会激发他们的创造力。如果在你的项目范围内已经包括了新的投资预算，请准备好做一个投资收益率（return on investment，ROI）的分析，或者换种方法，找出资金支出中哪些部分是可以节约下来的。

9.项目范围之外

在价值命题书中清楚地描述出哪些部分将不会作为项目涉及的内容。项目范围之外的情况可能是因为在项目中包括了价值流上游的供应方和下游的顾客。项目范围之外并不意味着这些领域不需要改善，而只是说明这些领域将不会成为这一个项目中的内容。圣路加医院的项目就将两种需要接受治疗的患者（精神病患者和被性侵犯的受害者），排除在其项目考虑的范围以外。

10.价值流程图

将价值流中的较高级别的主要流程在一张图中反映出来（你会在第3章中继续学习更细致的绘图方法）。即使你还没有开始详细地绘制价值流程图，这样的图也足以将大致的工作流程描述清楚。

11.问题和麻烦

汇总一张具有代表性的表单，将各相关人员在价值流中工作时所遇到的问题和麻烦，或会影响到医院的绩效问题，都列举出来。

12.收益与影响

如果流程得到了改善，可以为我们带来哪些收益？会不会带来一些意外的影响或后果？请记得价值流绩效改善的受益人中包括了患者、价值流中的工作人员和医院本身，也请记得改善（例，减少加班时间）也会对价值流的某些部分带来负面的后果（例，那些依赖加班所带来的额外收入的员工们）。除非这些影响是在项目开始就被提及或得到解决，否则它们就会牵制项目成功的机会。

到这里，你已经在技术上完成了范围界定的过程，并正在准备开始规划对价值流程图进行分析和研讨。价值命题书中余下的部分，将帮助你去考虑哪些人需要参与价值流程图的绘制，并决定如何筹办研讨会。

13.研讨活动参与者

参与者中需要包括一线员工（那些实际在价值流、支持价值流的职能部门和被价值流所支持的职能部门中工作的人员）。有时候对于现有IT系统所做的一些很小的改善就会极大地提升团队的能力，帮助他们取得进步。因此，在试验一些小的改进时，在团队中加入一个来自IT部门的人员是会有所帮助的。尽量将整个团队的规模限制在7～12个人，这样既可以将待改善价值流中各部分的代表包括进来，保证团队的各个角色都参与其中，也可以防止由于人员过多带来的负面影响，如，专断的成员太多可能会主宰一个庞大却一盘散沙的团队。一旦你确定了参与者和他们可参与项目的时间，就可以开始进行研讨活动的筹备工作了。

14.领导委员会

通常领导委员会包括那些参与到项目范围确定过程中的医院领导或者各科室领导们。（他们的角色已经在第1章中明确了。）

15.接续步骤

在这里，你确定了人员的职责和时间表，来邀请参与者，预定会议室，并开展一些价值流程图绘制研讨会（通常是一个为期三天的活动）的筹备工作。如果你有与价值流绩效有关的数据，请在研讨会召开之前准备好。

16.目标

请注意，目标那部分在价值命题书中还是空白的，只有界定了现状价值流或项目范围内的流程问题，并规划了未来状态价值流程图后，你才能建立改善目标。

基本规则

大多数的组织都会发现，建立基本的规则有助于他们进行项目的规划。基本规则将会定义一个改善团队的工作方式。基本规则分为两类：①如何解决问题（例如，方法）；②如何合作（例如，行为态度）。每个组织都有独特的需求和文化。要保证有足够的时间去建立这些适当的基本规则，这样你的改善工作才会获得成功。

请记住，改善项目的目的是帮助医院或部门解决所选定的价值流中那些特定的问题，帮助那些参与者学习如何共同协作以取得进步。因此一些基础的“约定俗成的规则”和“行为准则”，或者诸如此类的规则，都将会对你达成目标有所帮助。

行为准则

电梯报告——表达你的意图

为了让那些正在做价值流改善工作的人员能够真正地融入这些工作中，很重要的一点是，他们需要了解为什么价值流改善是至关重要的。即使人们与领导的意见不一致，也需要有（或者让他们感觉到有）自由来针对价值流的问题提出自己的对策。如果团队成员被迫采用其他人的解决方案，那么在接受任务时他们就会不愿意对此负责（或者是根本不负责），结果就有可能导致改善不能被很好地执行，或者执行了也不能保持下去。而且，如果团队成员不能看到改善与医院需求上的联系，例如至关重要的质量或成本问题，那么他们就会很难在未来状态的设计上达成一致。没有一个有意义的、清楚的状态目标，就不能保证团队专注于开发和实施这些具体的对策。

有一个在项目中用于传达意图和获取支持的沟通交流工具叫做“电梯报告”——要能够在搭乘电梯的那一时间段中，如30秒，将你的信息整合并传递出去。电梯报告一般很短，只有200～500字。一个简明扼要的“电梯报告”会使听众能够很快地理解，并能够把你的信息传递到他的同事中去。

价值流负责人、精益挂帅人和精益推进人要准备一个“电梯报告”，确定项目范围的团队要写出“电梯报告”的草稿，其余的改善团队成员则要对草稿进行审视，并帮助完成最后的“电梯报告”。

大多数的电梯报告中包括以下内容：

●对于工作的简单描述；

●想要达成哪些成就；

●为什么你打算去做它；

●需要哪些支持。

圣路加医院改善项目组的“电梯报告”

我们已经对于急诊服务纠结了很长时间，并不仅仅是临床问题，而是因为患者流的不规律和诊疗服务的延误状况，以及未完成和丢失病历的现象。在过去，我们很难让改善的努力一直保持下去，在急诊部或者其他的地方都是这种情况，但我们现在想尝试一种新的方法，这个方法就是价值流改善。这个方法将会让我们大家都参与进来，组成一个团队，识别究竟是哪些才是导致问题的真正原因，通过重新设计工作来消除那些给患者和医务工作人员不断带来麻烦和附加工作的问题。与此同时，我们也将学会一种新的问题解决的方法，来帮助我们识别和处理未来可能发生的问题，或是防止同一地点再次发生同样的问题。我们的努力需要你的帮助，并需要你的参与和支持。