价值流改善方法

本书会引导医疗机构学会如何使用价值流改善的方法，同时提高价值流中的工作人员解决问题的能力，帮助医院着手改善患者的就医旅程。本书适用于那些希望提高医院综合能力的医务工作者和管理者，帮助他们为患者提供更为安全、高质量、经济的医疗服务，并为了达成高效、经济的医疗服务提供所需的一切支援。药剂科主任、护理部主任、感染办主任、医务处主任、院办主任、各副院长及院长等医院各级管理者都是本书的目标读者。

在撰写本书的过程中，我们与许多有志于改善工作现状的医务人员进行了交流，并帮助他们改善了业务范围内的许多事项，这些改善在患者安全、诊疗质量以及工作满意度等多项绩效方面起到了积极的作用。许多有远见的管理者通过这个过程深深体会到，只有运用好一线工作人员对其所从事的医疗服务的理解和认识，才能最有效地改善价值流，为患者提供高质高效的医疗服务。

本书中介绍的改善方法——价值流改善（VSI）方法，主要着重于对某个或某些存在绩效问题、需要提升的价值流进行改善。可以通过推动和进行一个乃至一系列改善项目来将这种VSI的方法引入你的医院或部门。工作人员在项目进行过程中将逐步学会VSI的理念和方法，而后他们就会把持续改善变成日常工作的一部分，形成一种新的工作方式为患者提供更优质的医疗服务。所有参与改善项目的人员——最后要推广至全院成员，都将训练出一种能够对价值流进行持续改善的能力，并且培养出一种全新的评价工作与开展工作的方法。VSI为医务工作者提供了一种将改善活动融入日常工作的方法，当改善项目在各部门展开后，人们通过在工作中反复使用这种方法，将这种改善活动融入到日常工作中，把改善工作变成例行事项，而不再是额外的工作或者一次性活动。

在你的医院或部门的诸多医疗服务价值流中，都会面临诸多问题。因为VSI方法为改善工作提供了清晰的方向性——以整条价值流的提升为目标，而不是通过牺牲价值流中其他部分的利益而仅对某一部分进行优化，所以VSI方法最终的目的就是要让整条价值流变得高效高质。由于每条价值流都是不尽相同的，即使它们针对的是你医院里相似的价值流，每个改善项目也将会有所不同。但是，VSI方法对于任何价值流都是适用的，都可以持续不断地被学习和应用。并且由于这个方法的普适性，你将能培养出一批能够应用这种方法来解决医院中在任何患者就医流程中发生的问题的团队。

价值流改善项目共包含三个阶段（请见“VSI改善项目阶段”）。首次进行的项目一般会包含一个准备阶段，用来定义需要解决的问题，这一阶段期间，要开展一个通常为期三天的研修班，通过确认现状和目标，让团队在这些问题及提出的可能解决方案上达成一致。接下来是一个为期60～120天的改善阶段，用来开展快速的学习性实验，并进行改善活动，提高价值流的绩效。精益术语中将这些改善活动称为“对策”（countermeasures），因为，“对策”与“解决方案”这种永久性解决问题的概念不同，它是要鼓励人们对工作进行持续性改善，而不只是解决一张清单中所列出的问题。

通过改善价值流的工作，你能加深对自己工作的理解，也将学到更多基于精益的问题解决技能。这些成果将在每个阶段的尾声以一系列工作回顾的形式记录和保留下来。在回顾的过程中，你需要评估自己在改善工作的交流方面是否成功，是否能够引导他人投入到改善工作中来，以及是否能和领导层、各相关人员及其他部门人员分享改善的成果和收获。这些通过实践而学习到的内容将被引入到整条价值流的下一轮改善工作中，从而保证持续提高价值流的绩效。

从选择一个需要改善的价值流开始，到确定绘制价值流程图的范围，再到实施改善工作，都必须由在该价值流中进行实际工作或实际管理的人来开展实施。这是精益思想的一大特点：必须由一线人员负责解决价值流中的问题。管理层主要负责建立解决问题的基础架构、设定目标、为员工安排工作时间以进行改善工作，并负责指导员工去实现那些支持战略目标的改善提议。

VSI改善项目阶段

¹　“电梯报告”：凡事要在最短的时间内把结果表达清楚，凡事要直奔主题、直奔结果。麦肯锡咨询公司认为，一般情况下人们最多记得住一二三，记不住四五六，所以凡事要归纳在3条以内。这就是如今在商界流传甚广的“30秒钟电梯理论”或称“电梯报告”。

价值流改善是基于广泛应用于各种问题解决途径的科学方法而形成的。在本书中，这个方法是以计划——试验——检查——行动（PDCA）循环的形式出现的，有时也称作计划——试验——学习——行动/调整（PDSA）。PDCA方法就是按照这样的顺序进行质量管理，并循环进行下去的科学程序。P（plan）计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制订。D（do）试验，具体运作，实现计划中的内容。C（check）检查，总结计划的实验结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A（action）行动，对检查的结果进行整理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。我们可以将此循环用于整个医院项目甚至医院内的科室、治疗阶段、各班组以至个人，使我们的思想、方法和工作步骤更加条理化、系统化、直观化和科学化。PDCA与VSI项目的各个阶段以及解决问题提高绩效的各种改善活动是互相对应的（请见“PDCA及持续改善步骤”）。

作为一名专业的医务人员，即使你不知道PDCA这个术语，也应该已经很熟悉它实行的方法。PDCA循环本身就是你为患者提供临床诊疗服务的基础。

1.临床诊疗从评估患者的病情开始，到做出诊断，最后提出治疗方案（抓住现状和实施计划）。治疗方案就是对患者现状的描述，并做出能为患者带来健康的方案假设。

2.下一步就是针对诊断出的问题进行治疗（试验），治疗本身也是一种试验的过程，以确定先前的假设是否正确。

3.接下来对患者进行观察（检查），以决定治疗方案是否有效。观察中发现患者情况的改善或者恶化都可以确认之前“假设”的治疗方案是成功还是失败。

4.最后，根据需要，可以采取额外的措施或对治疗方案进行修正（行动）。

正如PDCA可以应用于对各式各样的患者进行临床诊疗一样，它也可以应用于各式各样的价值流改善工作中。价值流改善工作需要由其现实状况决定，改善工作的步骤如下：

（1）详尽评估现状并找出改善需求；

（2）设计一系列试验性改善计划；

（3）实施改善并衡量结果；

（4）采取适当的跟进措施。

PDCA及持续改善步骤

VSI方法中的一个方面包含了一种独特的精益思想——“没有问题就是最大的问题”。也就是说，如果没有需要解决的问题，那么也就没有机会进行提升。只有基于“无论现在多么好，总是可以变得更好”的假设，才能够持续地进行改善。

精益的定义中，“问题”是指事物的现状和它被期望达到的目标状态之间的差距。精益思想需要你找出其中的差距（问题），而不管这个问题看上去是多么无法克服或多么具有争议。只有识别问题并采取相应的对策，才能弥补这个差距，以达成真正、连续、可持续的改善（请见“定义一个问题”）。

定义一个问题

解决问题的第一步是定义一个问题。在精益思想里，问题被定义为：事物应当有的目标状态与其现有状态之间的差距。也就是说，在任何给定时间里，只要与事物的目标状况不同，就存在问题。

一种发现问题（差距）的方式是从“标准”的角度进行思考。事物的现状与原有标准或想要达到的标准之间是存在着差距的。假设患者停留时间（length of stay，LOS）的行业标准是2小时，而当前该医院的现状是平均4.5小时，之间的“差距”就是2.5小时。其中的“问题”就是患者的就医时间太长了。不管这是由于人为因素的干扰还是根本没有能力达到2小时的水准，你都已经找到了差距（问题）。

即使某些绩效数据的平均值可以接受，而波动性偏离预期也是一种问题。任何在规定范围之外的情形都是一个问题（比如，在接触患者前没有按规范方式洗手），出现从1次以上的超出规范范围的情形都被认为存在差距，也就是存在问题。

为什么改善（改善目的）

诚然，现在你有了改善的方法——价值流改善法和PDCA方法，同时，为了实现有足够成效并能够持续的改善，每个参与到改善工作的人员都应该朝着共同的目标努力，针对与目标相关的问题实施改善工作。

确定共同的目标要从清晰定义医院或部门的需求开始：

●患者服务（比如，降低患者停留时间）；

●临床质量与患者安全（比如，降低院内感染率）；

●业务（比如，增加营业额或者市场份额；在医院里，这还意味着可以节省出更多的人力或物力资源来提供更多的患者服务，进行服务创新，等等）。

医院或部门的需求会出现在各个层面（工作组、科室、院区、组织协会等），并且受到许多因素的影响，比如，外部的要求、媒体曝光了患者长时间候诊而导致诊疗延误的情况、竞争对手的卓越表现或者政府的管理规定等。

一旦确定了医院或部门的需求，接下来就是要根据需求来识别出某具体职能（比如，检验科、放射科、手术室）或某价值流中发生的问题。识别问题的潜在发生点是领导层进行战略部署时的工作职责，这属于高层领导确定全院发展目标的工作流程的一部分。举例来说，在美国，许多医院必须降低“计划外30天再入院”指标才能保证从美国联邦医疗保健及医疗补助服务中心获得相应的医保额度。如果计划外再入院指标上升，领导层就会着手找出导致这一指标升高的职能部门或科室，识别问题，进行改善。

在本书里，我们通过一家虚构的医院，圣路加医院，来举例说明价值流改善的方法。通过圣路加医院项目从启动到持续改善的各环节活动，我们将完整展示出价值流改善（VSI）在医疗机构里的应用方法，同时，这一方法还可以应用于各类诊所、专业医疗机构、康复中心、护理中心或者含有多种医疗机构的综合性医院集团等（请见“协同学习”）。

协同学习

许多开展改善项目的医院或部门都选择使用一种协同学习的方法，这种方法是让医院内不同部门、不同价值流的小团队定期在一起召开工作会议，接受定期的指导，共同起草工作文件，共同找出问题的对策并互相汇报交流项目进展以及学习收获。

圣路加医院的领导层确认了一个高层的改善目标，也就是改善急诊部（emergency department，ED）的价值流绩效。医院的领导层是根据以下几个条件来选定目标的，我们推荐你使用这些条件来进行目标选择，尤其是在为首个改善项目选择目标时：

●与主要业务、临床诊疗或患者服务相关的，且绩效表现存在问题的价值流；

●消耗大量人力、物力的部门或价值流，或有重大质量问题、产生高额成本、完成不了的医疗任务或出现医患纠纷的价值流；

●容易识别并且可以图析化的，有明确的范围及绩效指标的工作流程；

●值得投入人力、物力进行改善，改善后将会为医院带来收益的价值流。

圣路加医院的领导层下定决心要投入资源进行这次改善活动。他们相信急诊部的患者医疗服务是可以得到显著改善的，并且认为急诊部的改善项目也是提高员工解决问题能力的绝佳机会。

圣路加医院目的：提升急诊部的绩效

圣路加医院是美国一家中等规模的医院，拥有250张床位和每年接待约80000名患者的急诊部。长久以来，急诊部一直挣扎于没有预约、病情程度较低（病情程度3～5）的患者排队时间太长的情况。病情相对较重（病情程度1～2）或者由救护车送来的患者则可以迅速地被转移到抢救室中。

这里的医务人员离职率超出美国正常水平，并且出现大量的超负荷工作的情况。让医院管理层更为担心的是，由于该区域另外两家竞争对手提高了他们急诊的服务水平，圣路加医院的急诊部将可能会损失大量市场份额，而医院其他部门（比如手术室和放射科）的经济效益也会受到相关的负面影响。

谁来参与（改善团队）

在圣路加医院（或你的医院）能够开展问题定义工作之前，更重要的工作是决定由谁来定义这些问题。

我们可以根据VSI方法的两个主要目标来选定人员。

目标1：解决现实存在的问题（消除差距）

目标2：培养能力（学习如何以团队的形式、利用高效的实验来解决问题，并且能够把这种方法应用到未来其他的改善工作中去）

要达到这些目标，我们需要用团队合作的方式，让成员通力协作，一起确认和解决问题。一个成功的改善项目需要清晰定义参与和领导改善的人员角色及其相应职责。本书主要是为以下四种改善团队的角色提供指导：

●精益挂帅人（lean champion）应当是医院最高管理层中的一名成员。他应当成为改善项目团队与发起精益项目的领导团队之间的桥梁。精益挂帅人应当倡导使用精益原则与工具去解决问题。精益挂帅人在规划项目范畴、保证项目获批启动、帮助改善团队排除障碍以及保证项目顺利完成等方面起着重要的作用。

●精益推进人 （lean facilitator）则作为内部推动者，在项目的整个过程中给予指导，一般由有精益项目经验的人员担任。他们往往来自于医院中的质量改善部门、流程改善部门、持续改善部门或精益六西格玛团队。在没有精益改善经验的医院里，这一角色也可以由战略发展部门的人员担任。

●价值流负责人（value-stream owner）负责选定的项目价值流整体的绩效。在一个有着明确的部门界限的价值流中（比如，急救服务的价值流），部门/科室主任或者主管经理就是价值流负责人。而对于其他跨部门的价值流（比如，在医院内，住院患者医疗服务的价值流），领导层可能需要指定一个负责人去联系和协调所有部门的改善合作。

●改善团队（improvement team）是由很多跨科室小团队组成的，团队人员本身直接与价值流相联系，也可以包括价值流上游的“供应方”和下游的“顾客”。由7～12个团队成员描绘出价值流的现状图和未来状态图，在项目第一阶段完成对需要解决问题的优先排序工作，设计实施计划，和其他人一起进行学习性实验并实施流程改善，让在价值流中工作的每个人都参与其中并了解项目进展。

有些改善项目还需要有一名精益医疗导师来指导临床价值流的改善，或者一个领导委员会/领导小组进行项目监督。当医院规模较大且组织结构复杂时就需要设立领导委员会/领导小组，这里只需要一部分高层领导参与到项目进程中。（更多关于改善团队角色的内容，请见附录A。）

当一家医院同时开展多个改善项目时，以上这些人员的精力就需要根据医院的战略优先度及项目需求进行分配。这样可以让你的医院或部门不会开展过多或互相矛盾的项目，并且领导团队及相关员工的精力也能够相对集中（比如，多个项目同时需要在这个方面有经验的某位人员，会造成他精力分散）。这就需要让管理医院战略发展的部门参与到各个项目的规划中，充分沟通，以防止不同项目对资源需求的冲突（比如，让一个正准备搬迁新址的科室开展改善项目是有问题的）。在较大的医疗机构里，这种将项目与战略发展部进行互相沟通的工作常常是由指导委员会来进行的，这个指导委员会包括高层的领导人员以及直接向他们汇报的那些中层管理者。那些向精益挂帅人或者院长直接汇报的人员往往是指导委员会的成员。

改善项目的领导需要以身作则，并能够鼓励他人参与其中，为项目提供支持。在做好项目所需工作基础上，要成为一个称职的改善领导者，必须拥有很强的人际交往能力，条件如下：

●成为一个好的倾听者、学生、老师和辅导者；

●善于与他人合作；

●受到团队成员的尊重；

●善于沟通；

●善于将自己定位成为听众，能够使用合适的方法去征求意见、解决问题并做出决定。

问题及问题陈述

改善团队要解决什么问题？什么是需要消除的差距？它在哪里？为了保证大家对问题形成一致的清晰理解，需要写一份问题陈述（problem statement）以简要描述现状（差距）的各项指标以及其对顾客（患者）、医务人员及医院或部门的影响。问题陈述帮助每个人理解正在讨论的问题是什么，并且针对是否需要解决该问题达成一致。问题陈述也阐明了当差距消除后，可以为各相关人员带来什么好处。

问题陈述一般由领导委员会或者价值流负责人、精益挂帅人及精益推进人进行起草。全体改善团队成员，与在该价值流内工作的其他相关人员一起，负责审议问题陈述草稿并提出反馈意见。各相关人员必须明确这与他们的工作有什么关系——“为什么我要参与其中？”这样他们才能更好地融入项目进程。要以团队协作的方式来解决问题，就需要所有的团队成员自始至终都能保持这种融入感，如果没有这一点的话，团队将会缺乏凝聚力和方向感，使得解决问题变得非常困难。更进一步来说，如果团队成员对问题的陈述不能够达成一致，那么在初步问题得到解决之后，他们很有可能就此不愿继续改善工作。

如果一个问题被定义得太过狭窄，或者由领导层或某个人过早地提出对应的解决方案，那么团队将只能跟从这个被定义了的问题以及提出的解决方案进行改善，而无法选择其他措施。如果提出方案的这个人具有相当的权威，那么改善团队就更不可能会挑战这个人对于问题的定义及其提出的解决方案。这样做只会让团队成员都选择保留而不提出自己的观点，并且忽视导致问题产生的根本原因，也没有办法提出一套“全面的解决方案”。这将会限制团队的工作，使他们不能将多个方法放在一起进行比较而形成一致的理念，也就无法找到最佳的解决方案。

需要注意的是，团队形成一致意见并不意味着每个人都必须就问题的分析和提出的解决方案的每个细节上都达成一致。要抛开个人之间的差异，我们可以通过让问题更可视化与透明化，让一个团队的人都“一起观察，一起学习，一起行动”。可视化可以通过“下去看”（go-see）活动实现（见“组织‘下去看’活动”）。团队要形成对所需解决问题一致意见的流程，就要先从“由所有可能的视角观察问题”开始。

组织“下去看”活动

go-see活动帮助团队就问题界定建立共识。有时这又叫做“Gemba”（日语词，表示“现地现物”），go-see的意思是下到工作现场去获取第一手的观测信息。精益思想之父大野耐一曾经说过：“数据固然是重要的，但我认为事实更为重要。” 而要观测问题的实际情况，最理想的地方就是在它实际发生的地方，而不是在会议室或者办公桌上。

在起草问题陈述前，精益挂帅人、精益推进人、价值流负责人以及领导委员会的成员可以按照价值流的顺序，做一次30分钟的寻访以获得“典型一天”的现场第一手资料。（注意“典型一天”不考虑周末、周中或是24小时轮转的班次之间的差异。）在这一过程中，你所看到的、听到的、与员工甚至患者交谈的，都有可能会让你对问题的界定及产生原因有新的认识。

这些小贴士可以帮助你在go-see活动中有效又全面地收集信息。

●提早（至少一天）通知你想去观察地点的工作人员。将你的目的向他们解释清楚（如获得第一手的医护人员和患者的体验）。告诉他们来访者可能会要向他们提问，以便更好地理解现场看到的情况。

●2～3人一组，分别负责观察价值流中的不同部分，或选择价值流中的不同阶段作为起始点来着手进行观察，并随时提醒他们哪些项目才是这次go-see活动的重点。

●观察时不要干扰现场的工作环境、工作流程，也不要漏掉任何明显的问题。

●要求现场的医护人员（以及患者、家属，如果可以的话）描述他们的工作（或就诊体验）以及出现的问题，例如，“怎样的一天算是顺利，怎样的又算是不顺利呢？”“为什么？”“你认为是什么造成顺利/不顺利的原因？”“你觉得出什么问题了？”“处理这个患者、文件还需要多久时间？”“为什么？”“这个问题对患者和你的同事有什么影响？”

●如果有条件的话，跟着一个患者走完他的整个就医流程（或者多个患者就诊价值流中不同的部分）。

●在go-see活动结束前，所有人集合并简短地分享一下收获发现。

●在第一次go-see后，重新回到你做过的问题陈述，看看你现场观察到的情况和问题陈述中描述的情况是不是一致。如果不一致，可以进行修改。

识别需要解决的问题并写出一份问题陈述是“抓住现状”的一部分，这意味着改善团队开始进入PDCA循环。在你进行问题陈述时，你的任务是描述现状中你所观察到的事实——你所看到的和听到的，而不是直接跳到结论或提供解决方案。除了过早提出解决方案外，把对问题的分析引入问题陈述也是一个常见的错误。分析是为了找出为什么一个事物是这样，或者为什么一件事情发生了。在你对问题进行分解以后，才是进行分析的时机。而现在，你的问题陈述应当被限制在你所知道并已经确认了的实际情况。所以，如果你在问题陈述里看到了原因或者假设，请把他们去除，回到真正的事实中来。

还要时刻当心那些“可能的”问题。那些含有“缺少……”、“……不足”、“……不充分”等字眼的问题陈述，实际上描述的都是“可能的”问题。如果你不能很明确地以差距来定义问题，那么可以从一个这样的“可能的”问题开始，问问你自己“如果有了……会怎么样”，然后再问“这个是真正的问题吗”，这样也可以得到一个真正的问题陈述。

这个看似简单的进行问题陈述的过程其实很有挑战性，因为仅仅用差距描述问题而不提供解决方案并不是常见的做法。许多医院或部门说他们会奖励员工“解决问题”的行为，这样的做法可能会不自觉地鼓励员工采取快速反应来“灭火”，而不是真正地去解决问题。不经意中，这样的医院或部门就会形成一种偏向于“灭火”行动的文化，而不会去仔细、审慎地看清现状和所提出的解决方案，以及可能产生的预期内的和预期外的后果，这样就限制了对问题的分析，忽略掉多种潜在的根本成因，以及对应的解决方案。这样所产生的后果是：许多解决方案的实施又会造成更多的浪费和问题。

以下是一些如何写一份好的问题陈述的小贴士：

●尽量使用可以量化的指标来描述现实情况（差距）和对顾客（患者）、医护人员及整体组织的影响；

●该描述要考虑消除差距后是否可以使得各相关人员受益；

●该描述要考虑消除差距后是否可以满足医院的发展需求。

圣路加医院的问题陈述

我们的急诊部面临着以下几种问题：病情程度较低的患者等待时间过长，医护人员离职率偏高，竞争对手打着“候诊只需30分钟，看病只需2.5个小时”的旗号抢夺我们的市场份额等。通过减少急诊患者的停留时间（LOS）可以提高患者满意度，让他们的健康更有保障，并使我们急诊的医护人员工作起来更为顺心。最后，也就能使得患者会选择我们医院的服务而不是竞争对手的。

通过沟通交流，建立团队合作，加强人员对于团队的融入感和热忱，并鼓励人员参与改善工作

要使得关键负责人自愿投入到解决问题的工作中，并和团队成员一起为了解决组织的问题而努力，就需要沟通并建立一个交流、修正、建立共识的循环。这种做法会给每一个人平等的机会来表达自己的想法。

精益问题解决可能对于你的医院来说是一种全新的概念，每个团队领导都应当讨论以下几点：通过这样的沟通他们能够达到什么目标；要如何达到这个目标（见“从沟通交流中获取最大化收益”）。我们不可能同时将所有的利益相关人集中起来一起讨论并编写问题陈述，同样，沟通也不是一次性的宣讲，而应该是在小范围内反复进行，让小范围的人员能够针对不同事件提出相应的反馈意见（每个小组的每个人都会因为个人经历和对假设的理解不同而对事物有不一样的反馈）。

在沟通的过程中你要将问题陈述视作一个半成品，因为你看问题的角度可能会发生变化。在沟通的过程中要时刻提醒自己：现在是什么情况，你对问题的理解是什么，最终想要通过沟通得出怎样的一个结果。一边缩小问题陈述的范围，一边通过沟通来确认你已知的关于该问题的信息是否属实，并从利益相关者那里获得其他信息：

●你了解到的情况怎么样？（绩效差距）——怎样去确认这个情况？

●你需要知道什么？——要如何得到你所需要的信息？

与其他人就问题陈述的草稿进行沟通：

1.说明你想得出怎样的成果（以及目的）；

2.缩小项目范围，制定讨论框架；

3.描述设计的流程，用以引导他人关注于讨论重点内容；

4.请其他人参与其中，并在项目范围内给予反馈。

要考虑写问题陈述时所处的背景，这其中包括观察角度及相关知识（现地现物），就这些背景与各相关人员明确沟通。他们对这样一个交流、修正的渐进式循环的理解越是深刻，就越可能融入到其中，并做出贡献。如果相关人员认为沟通只是简单的单向交流，他们很快就会对你不理不睬。

当你把问题陈述的草稿摆在利益相关人面前时，记住这也是一种学习的过程，可以帮助你提高沟通的能力。事后可以对下面几点做个总结：

1.问题陈述是否具有建设性并是否有助于问题解决？

2.从关键负责人那里得到有效的帮助了吗？

3.有没有达成共识？

4.学到了什么？

5.下次应该注意在哪些地方进行改进？

从沟通交流中获取最大化利益

①“进程认同法”或“层级表态法”是两种可以让参与者表达出对某种提案支持的程度，从而促成达成一致意见的方法。