第三节 整合是实现卫生治理的路径选择
自中华人民共和国成立以来，中国的卫生治理体系一直带有碎片化特征，基本上停留在各级政府、各相关政府部门（尤其是那些相关行业的主管或监管部门）根据各自的职责、资源、人员和偏好在决策中谈判，为争取自己的权利近乎肉搏式的讨价还价。[35]体制机制创新在“条”“块”治理模式下各自独立，整合性不足，跨部门、跨府际决策较为困难。
一方面，部门利益不一致。这些年来，“一些重点领域和关键环节的改革依然滞后，这与有的部门固守自身利益，不愿触及利益有关，而且观念上的障碍比较多”[36]。卫生问题，或者说健康问题，是具有广泛社会性的大问题。改善健康状况，单靠卫生行政部门的工作是远远不够的。政府各部门、各行业和全体人群都要关心卫生和健康问题。卫生健康领域的改革通常牵涉的相关利益群体非常多，情况异常复杂，往往导致强势利益集团阻碍改革或绑架决策。[37]多年来，从政府领导体制层面来看，在绝大多数地方，涉及医改的主要工作往往由两个或更多的政府部门领导分管，很容易导致政令不一，相互推诿扯皮，决策和管理效率低下。从管理机制来看，相关政策竟然涉及20多个行政部门。卫生和中医药部门负责医疗服务、公共卫生、干部保健、新农合、计划生育和疾病应急救助，财政部门负责公费医疗、资金和财务管理，人社部门负责人事制度、薪酬分配、城镇职工和居民医疗保险制度，编制部门负责机构、职能和编制核定，发展改革（物价）部门负责医疗发展规划、健康产业、基本建设项目管理、医疗服务价格的制定和管理，食品药品监管部门负责药品、医疗器械的审批、质量和监管，民政部门负责医疗救助，同时还牵涉商务、教育、经济和信息、国资委、工会、残联、宣传、组织、农业、林业、军队、武警等多个部门和系统，职责交叉和多头管理现象严重，造成了医改“九龙治水”的乱象和人人都是“龙王爷”的怪象。比如，这些年来，职工医保、新农合和城镇居民这“三保”由两个不同的部门管理，导致资金在使用效益上存在问题。“三医联动”本质上是为了解决医改中遇到的一个共性问题，即卫生政策碎片化及由此导致的部门之间各自独立运作，甚至利益冲突。甚至可以认为，医保鼓励医院以个体为单位进行充分竞争，通过竞争来倒逼医院改善服务。医疗希望以医联体形式，依靠控制和垄断医疗资源、筹资来改善服务。医药追求市场利润行为，受制于医保、医疗的政策变化影响，在理性人的思维下，不断采取灰色手段来谋求自身利益。三者需求和出发点不一样。
另一方面，府际关系协调不畅通。中国行政管理体制是五级政府体系。这些年政府改革都是从横向的部门设置的科学性、上级对下级放权上考虑，而没有从纵向上考虑问题。并且，纵向的行政设计没有扁平化。中国纵向上是五级政府，有五级财政，很难建立起规范的财政转移支付制度。各级医疗卫生机构隶属于各级政府，投入责任也在对应层级的政府。同时，行政管理体制安排又是多元化的，存在城市管理体制和农村管理体制，或者说都市管理体制和市县管理体制。在城乡二元体制下，有两种不同的资源配置制度。长期存在的二元财政制度导致我国对于医疗卫生等公共服务的投入机制障碍，无法有效打通，城乡差距长期存在，进而形成了城乡不一的卫生治理体系。中国社会是以一线城市、省会城市等为首的陌生人社会，以三、四线城市为主的熟人社会。同时，在人口快速老龄化和慢性病呈“井喷式”暴发的严峻挑战面前，不仅部门分治格局已难担引领医改之重任，而且现有以医院为核心的卫生服务体系也难以应对居民以慢性病为主的卫生服务需求。此轮新医改第一阶段后，卫生服务体系碎片化的状况更为明显，医院是公益二类单位，乡镇卫生院是公益一类单位，两类医疗卫生机构相互割裂，各管一段，居民的健康管理存在服务空白。
这些都对我国卫生治理提出了更高的要求。如果政策方案无法合理平衡各方的利益或协调各种分歧，改革就很容易被拖延、变味，甚至无疾而终。这种相互冲突的利益集团大量聚集的现象，是许多国家医改过程中无法突破、跨越的主要决策难题。[38]这种多头管理与分散管理加大制度运行成本，造成制度运行的不经济。萧庆伦提出了“控制旋钮”（Control Knobs）诊断框架。这个诊断框架塑造如何概念化的卫生治理体系，包括卫生筹资、卫生支付、卫生组织、医患行为，以便政策制定者可以使用，进而实现卫生体系的目标。[39]根据世界卫生组织2000年报告中卫生体系的功能目标框架，卫生治理体系包括监管体系、卫生筹资体系、卫生资源体系、卫生健康服务体系。[40]在吸收各方面意见的基础上，2007年世界卫生组织“系统模块”（Building Blocks）框架认为，国家在卫生健康领域的干预范围包括监管规制（leadership/governance）、卫生健康服务提供（service delivery）、卫生人力资源（health workforce）、卫生信息（information）、“医疗产品、疫苗和技术”（medical products，vaccines & technologies）、卫生筹资（financing）。[41]在我国，我们习惯上把这些干预范围重新解构为医疗、医保、医药、患者，即卫生健康服务提供体系、卫生筹资与支付体系、药品供应体系、公众。其中，卫生健康服务提供体系的内容比较丰富，包括健康教育与促进、预防保健、治疗、康复干预。卫生筹资与支付体系则包括保险费缴纳、账户管理、报销流程、不同类型医保的范围和标准、医疗服务价格标准等。医药供应体系包括医药的研发、生产、销售、定价、监管等。其中，公众是最容易被忽略的干预范围，中国公众的健康素养不高，亟须进行干预和提升。[42]国际主流观点认为，社会和个人都对健康负有责任。[43]医改既要改变供方的结构，又要有效引导需方形成健康习惯和行为。不过，接受专业技术训练的卫生政策改革者通常很难设计出适当的政治策略来塑造公众（包括患者）的认知。[44]各个子体系之间可谓“你中有我、我中有你”，唇齿相依，谁也离不开谁，却又在改革的方向、目标、政策手段上存在冲突。
卫生治理是指在卫生服务利益相关人之间建立长期合作与实现共赢的契约机制。从治理结构的角度来看，关键问题在于“谁参与”（治理主体）、“参与什么”（权责划分）和“参与多少”（权力比重）等，即强调各利益相关人有效参与卫生服务重大事务的有关决策权分配。从治理过程的角度来看，关键问题在于“（治理主体）如何治理”和“（治理主体）关系如何”，即强调治理的方式、方法、手段与程序。卫生治理水平主要体现在健康方面，影响因素包括医保、医疗、医药、患者等。但卫生治理并不是政府包办，其精髓在于让政府充当协调者，将市场、社会、个人整合起来，通过制度和政策安排形成合力，以真正实现“病有所医”，实现满足美好生活健康需求的愿景。从政府的影响力和干预力来讲，医保属于政府政策直接调整范围，是受政府干预最明显的领域；其次是医疗，公立医院占主体，因而这也是受政府干预较为明显的领域；最后是医药，涉及市场经济中的各个企业，是受政府干预最弱、自主性最强的领域。因而，政府可以通过重点强化医疗、医保干预，让受市场影响明显的医药自动适应医疗与医保两者的变化，形成三者的有效整合，解决卫生健康领域的制度碎片化和治理碎片化问题，实现有效卫生治理。因此，卫生健康领域改革，如同其他政策变革，是一个深刻的政治过程，[45]需要突出治理体系的改革。
卫生治理体系改革或许比其他改革更困难。除了因为专业技术的复杂性之外，还有良好组织团体（比如医生或者药品行业）的集中成本和没有组织团体（比如穷人或者农民等）的分散利益联合的集体行动困境。[46]不过，中国有体制优势和政治优势，可以克服强势利益集团的重重阻碍，建立各方有效互动与制衡的机制。中国此轮改革的一个重要特点是，从以往的分权式改革转向集权式改革。[47]“市场起决定性作用”主要适用于经济领域，社会领域虽然也需要运用市场机制，但与经济领域的市场机制是两回事。政府应当做的事情，比如教育、医疗、公共住房等是不应该完全由市场主导的。在社会领域，政府需要“发挥更好的作用”。从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，需要政府、市场、社会和个人的合力，更需要政府发挥主导作用。[48]中国在经历了30多年的医疗、医保、医药“三医”各自独立发展之后，现在已到了需要进行治理体系整合的时候。这种整合，不是单纯的机构调整，不是为变动而变动，不是为精简而精简。单纯的机构调整和人员精简只是治标，而医改需要的是治本。而治本之道则涉及政府与市场关系、政府与社会关系的调整。所有改革均涉及以新型的契约关系取代原有体制下政府与医院之间的行政关系，[49]要重视市场机制的作用，发挥社会的活力。
整合（integration）是治理的基础，治理促进整合。[50]整合是指通过对卫生管理体制进行规范，对割裂的卫生服务体系进行重构、衔接，对卫生健康服务的区域差异进行统一，形成更加科学完备的卫生健康政策体系，提高卫生健康效率，促进卫生健康制度向着更加公正、可持续的目标发展。它指同一层级或不同层级机构之间，基于共同目标、治理机制和问责机制，利用政府规制、市场激励、社会网络等手段，建立不同整合模式的合作机制，使其流程的设计模式和架构更趋合理，为目标人群提供连续的健康服务。它是与碎片化（fragmentation）对应的。它的前提是要达成共同的且可实现的政策目标。整合可以实现卫生筹资方和卫生服务提供方的契约内部化，降低契约不完全的程度，有利于激励相容，降低交易成本。社会领域需要政府主导，进行治理体系整合，促使医疗、医保和医药的协同改革。赋权医保履行卫生治理体系的重要主体和主要载体，发挥着保障患者权益、收集医疗信息的重要作用，实现医保和患者合理“共谋”，利用信息化手段消除医疗信息不对称弊端，促使医疗提高服务供给质量，降低用药成本，有效化解“看病难”“看病贵”难题，也有助于弥补落后地区政府卫生财政投入不足的困境。中国地区差异大：熟人社会适于以信任为基础的强人治理，需要更多的政府干预，而陌生人社会适于以诚信为基础的法治治理，可以更多地借助市场的力量。按照整合的紧密程度，可以区分为松散式、契约式和并购式。整合模式包括市场（market）、层次（hierarchy）和网络（networks）等。
整合的形式包括府际的纵向整合和部门间的横向整合。在横向方面，指突破部门利益限制，整合“碎片化”行政管理机构职能。就狭义而言，横向整合可以实现卫生筹资方和卫生服务提供方的内部契约化，有利于形成激励相容，降低交易成本。就广义而言，把健康融入一切政策的制定过程，就是把卫生服务体系变成健康服务体系，是更大范畴的横向整合。在纵向方面，“三医”各自需要进行纵向整合。就医疗而言，是指组建医疗（健康）联合体、三级卫生服务网络，促进分级诊疗，融合公立医院与基层医疗服务机构，提供一体化、均等化的卫生服务。融合医疗机构与公共卫生机构、养老机构，提供疾病预防、健康促进、治疗、康复和临终关怀等连贯性健康服务，对供给侧服务进行纵向整合，真正做到以健康为中心。患者、家属和所在社区共同参与，围绕健康需要提供人性化、个性化、一体化的服务。通过横向整合卫生服务体系、医疗保障体系、药品供应体系、政府管理体制和运行机制，纵向整合不同层级、不同分工、不同阶段的各个子体系，可以提升社会功能的一致性、公共政策的协同性和行政管理效能。[51]其中，实现医疗服务公平的功能应该主要由医疗服务的需求面，也就是医疗保障体系来承担。[52]医保在“三医联动”中发挥着至关重要的杠杆作用，其支付方式和控费措施直接影响医疗诊疗行为、成本及药品销售，对医疗、医药两方产生了“牵一发而动全身”的配置调节功能，起到“引擎”功效。这些年学界对于医保应从传统的防范经济风险向防范健康危害风险的方向转变的共识正在逐步形成。纵向整合的关键是确定机构定位、分工与协作机构。纵向整合要合并部分机构，以减少角色和职能的交叉与重复。在服务流程、临床路径和规范等方面对体系进行重构。另外，统筹和整合医疗、医药、医保信息是一条非常有效可行的路径，可以为政府公共决策提供支撑，并及时发布监测与预警信息。不同的地方实践和学者对于整合概念的表述可能有所不同，但其理念、结构和最终达到的效果是一致的。随着中国经济实力的不断增长，特别是社会医疗保险管理的升级和互联网技术的发展，势必打破传统医疗服务模式，推动整个卫生健康服务提供体系的解构、融合与重构，从单打独斗的各个子体系向整合型卫生治理体系过渡，最终达到有效的卫生治理，实现人民健康。
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