第二章 消化腺

第一节 肝

肝是人体最大的消化腺，人体新陈代谢最活跃的器官，参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质的代谢。肝内有着丰富的血窦，该血窦不但接受来自肝动脉的血，而且还接受来自肝门静脉的血；由胃肠道吸收来的各种物质除脂质外，都经肝门静脉入肝，在肝细胞内进行多种物质的合成、分解、转化、贮存和解毒等工作。肝细胞还能生成胆汁沿胆道排入肠道参与消化活动；此外，肝内的巨噬细胞等，还参与吞噬、防御、产生抗体的活动；在胚胎时期，肝还具有造血的功能。

一、肝的外形

肝呈不规则的楔形，表面大部分光滑为浆膜性的腹膜脏层紧密包裹而成，色红褐，质软脆，受暴力打击时易破裂出血；可分膈面、脏面和前、后、左、右四缘。

膈面向上膨隆，与膈相接触。该面与膈之间有相互移行的腹膜，该处腹膜皆为双层结构，略呈“Y”形，呈冠状位的称冠状韧带，该韧带的两侧向左、右延伸形成左、右三角韧带；呈矢状位的称镰状韧带，此韧带将肝分成为左、右两叶，肝左叶薄而小，肝右叶厚而大。在左、右冠状韧带前、后层之间的肝区无光滑的腹膜被覆，仅有少量的疏松结缔组织与膈相连，较粗糙，故将此区称为肝裸区（图1-2-1）。

图1-2-1 肝（膈面）

肝脏面朝向下后方，邻接许多脏器，凹凸不平。此面可见“H”形的左、右两条纵沟和一条横沟。左纵沟窄而深，其前部是肝圆韧带，为胎儿时期脐静脉闭锁后的遗迹；后部是静脉韧带，为胎儿时期静脉导管的遗迹。右纵沟宽而浅，其前部是胆囊窝，容纳胆囊；后部是腔静脉沟，该沟向后上伸至膈面，有下腔静脉通过。横沟位于中间部，长约5cm，有肝门静脉左、右支、肝固有动脉左、右支、肝左、右管以及神经、淋巴管等在此出入，称为肝门或第一肝门。这些结构被结缔组织包绕，形成条索状的结构，称肝蒂。肝的脏面借“H”形的沟分为四叶（图1-2-2）。右纵沟的右侧为右叶；左纵沟的左侧为左叶；横沟前方的部分为方叶；横沟后方的部分为尾状叶。其中脏面的左叶与膈面的左叶一致，而脏面的右叶、方叶和尾状叶同膈面的右叶相当。

图1-2-2肝（脏面）

肝下缘为肝的脏面和膈面的分界线，可分为前、后、左、右四缘。左缘和前缘较薄锐；前缘左部有肝圆韧带切迹，是肝圆韧带和镰状韧带移行相连的部位；前缘右部有胆囊切迹，胆囊底常于此露出肝前缘。右缘与后缘皆较钝圆和厚实；在后缘上有腔静脉沟，容纳上行的下腔静脉，此沟的上端有第二肝门，为肝内三条较大的肝静脉（肝左、中、右静脉）出肝汇入下腔静脉的开口处；此沟的下端还有第三肝门为肝内其他一些肝静脉的小静脉（副肝右静脉，尾状叶小静脉），出肝汇入下腔静脉的部位。

二、肝的位置

肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝大部分被胸廓所掩盖，仅一小部分位于左、右肋弓之间的腹上区，直接与腹前壁相接触。肝下界即肝前缘，在右侧，肝前缘与右肋弓大体一致，故体检时，在右肋弓下不能触到肝。在腹上区左、右肋弓间，肝前缘在剑突下约3cm,3岁以下的健康幼儿，由于腹腔的容积较小，而肝体积相对较大，肝下缘常低于右肋弓下1.5～2.0cm，到7岁以后，在右肋弓下不能触到。肝借镰状韧带和冠状韧带连于膈下面和腹前壁，因此在呼吸时，肝可随膈上下移动。平静呼吸时，肝的上下移动范围为2～3cm。

三、肝外胆道

胆汁由肝细胞产生，经肝内各级胆管收集，出肝门后，再经肝外胆道输送到十二指肠。肝外胆道包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊与胆总管（图1-2-3）。

图1-2-3胆囊及输胆管道

（一）肝总管

肝左管、肝右管分别由左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成，出肝后汇合成为肝总管。肝总管位于肝十二指肠韧带内，其下端与胆囊管汇合成胆总管。

（二）胆囊

胆囊为贮存和浓缩胆汁的囊状器官，呈“长梨”形，长8～12cm，宽3～5cm，容量40～60ml，位于肝的胆囊窝内，借疏松结缔组织与肝相连。

胆囊分底、体、颈、管4部，胆囊底是胆囊的盲端，圆钝而略膨大。胆囊底突向前下方，多露出于肝下缘，并与腹前壁的内面相接触。胆囊底的体表投影相当于右腹直肌外侧缘与右侧肋弓相交处。胆囊体位于胆囊底与胆囊颈之间，三者间无明显分界线，其伸缩性较大。胆囊颈是胆囊体向后的延续部分，细而弯曲，与胆囊管相续。胆囊管长3～4cm，直径0.2～0.3cm，近胆囊颈的一段，其黏膜形成螺旋状的皱襞，称螺旋襞，胆结石常嵌顿于此处。胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（Calot三角），胆囊动脉一般在此三角内经过，因此该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。

（三）胆总管

胆总管由肝总管与胆囊管汇合而成，长4～8cm，管径3～6mm，向下与胰管相会合。胆总管起始段位于十二指肠上部上方的肝十二指肠韧带内，然后经十二指肠上部后方，向下居胰头与十二指肠降部之间或经胰头后方，最后斜穿十二指肠降部后内侧壁，在十二指肠壁内，与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹（或Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌（或Oddi括约肌）包绕。此外，在胆总管与胰管的末段也有少量平滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌平时保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠。

第二节 胰

胰由外分泌和内分泌两部分组成。外分泌部分泌胰液，内含有多种消化酶，有分解消化蛋白质、糖类和脂肪的作用；内分泌部即胰岛，散在于胰实质内，主要分泌胰岛素，参与调节糖代谢。

胰是一个狭长形的腺体，全长14～20cm，质地柔软，色泽灰红，重量为80.84～116.58g，横卧于腹后壁，约平第1～2腰椎，分头、颈、体、尾4部，各部无明显界线。胰头为胰右端膨大部分，其上、下方和右侧被十二指肠包绕，胆总管经胰头后面的沟内或在胰头与十二指肠降部之间，因此胰头癌肿块可压迫胆总管而出现阻塞性黄疸。在胰头的下部有一向左后上方的突起，称钩突。肠系膜上动、静脉夹持于胰头与钩突之间。胰头癌肿块可压迫肝门静脉起始段，影响其血液回流，患者可出现腹水、脾肿大等症状。胰体位于胰头与胰尾之间，略呈三角形，较长，占胰的大部分。胰体的前面膈网膜囊与胃相邻，故胃后壁的癌肿或溃疡穿孔常与胰粘连。胰颈为介于胰头与胰体之间的狭窄部分，长为2～2.5cm，胃幽门位于其前上方，肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。胰尾较细，向左上方抵达脾门。

胰管位于胰实质内，靠近胰的背侧，与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，沿途接受许多小叶间导管，最后于十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胰头上部常有一小管，位于胰管上方，称副胰管，开口于十二指肠小乳头（图1-2-4）。

图1-2-4胆道、十二指肠和胰