承气合小陷胸汤治疗急性心梗1则

承气合小陷胸汤为吴鞠通治疗温病邪热炽盛，从上焦开始，盛于中焦，且有将犯下焦之势的“温病三焦俱急……痰涎壅甚者。”本人用此方治疗急性心肌梗死1例，取得较好的疗效。

许某，男，60岁，于1989年11月25日以胸闷心前区持续性刺痛1d，伴心悸、口干、腹胀大便5d未行来我处就医，听诊心率136次/min，律不齐，可闻及早搏，每分钟6～8次，心电图示：急性前壁心肌梗死伴室上性心动过速而收住入院，舌质紫暗、苔黄腻、脉滑数。中医辨证为痰阻气滞血瘀，上焦痰热壅甚，中、下焦腑气不通。治宜清热通腑，理气豁痰，活血化瘀。拟方如下：生大黄、黄连各6g，川芎、红花、蒲黄、五灵脂各10g，枳实、全瓜篓、苦参各15g，半夏、赤芍各12g，当归20g，加水700ml，煎至200ml口服，每日3次，2天内服完3剂。同时用50%葡萄糖40ml加西地兰0.4mg静推，早晚10h各1次后停用。5%葡萄糖250ml加复方丹参液20ml静滴，每日1次。

11月28日，仍胸痛，大便已解，腹胀减轻，舌苔仍黄腻，脉滑，继用前法。制大黄8g，厚朴、川芎、赤芍、蒲黄各10g，枳实、半夏各12g，全瓜蒌、苦参各15g，当归18g，五灵脂6g，黄连3g，水煎常规服4剂。

12月2日，胸闷疼痛止，心悸症状消失，大便正常，听诊心率82次/min，心律不齐，舌质紫、黄腻苔已退，脉弦。虑其余热有伤阴之势故改用清热养阴，活血化瘀方。并停用液体。沙参、丹参各15g，麦冬、竹叶各12g，莲子心、赤芍、红花、五灵脂、蒲黄、苦参各10g。水煎常规服7剂。

12月7日，胸闷疼痛再未发作，心电图示：前壁心肌梗死恢复期，在上方基础上加五味子10g，砂仁6g，继服4剂后病情好转出院。

按：心肌梗死属于《中医内科学》中“胸痹”病范畴。对其发病机理早在《金匮要略》中已有“阳微阴弦……责其极虚故也。”的上焦阳虚，中、下焦阴寒过甚，乘虚窃取阳位的论述，又有“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”的纯实无虚的胸痹证，以示后人胸痹病有寒、热、虚、实之不同。本病患者主要为痰湿从阳化热，阻塞气机，表现为痰热壅盛与阳明腑实俱急，故用小陷胸汤泄浊豁痰，小承气汤理气泄热，并佐以活血化瘀之品以通络止痛。在便通热解后，改用养阴清热，活血化瘀之剂收功。