补肾泄浊法治疗慢性肾功能衰竭探讨
【摘要】 慢性肾功能衰竭（CRF）为本虚标实之证，虚在脾肾，实在水湿、湿浊、痰饮、瘀血、热毒蕴结。补肾泄浊法标本兼治，与CRF病机相对，是治疗该病的有效手段。
【关键词】 补肾泄浊；慢性肾功能衰竭；理论探讨
中医学中没有慢性肾功能衰竭（CRF）这个病名，但中医文献中已有相关记载，如《诸病源候论》说：“关格是大小便俱不通之证，以大便不通谓之内关，小便不通谓之外关。”《证治汇补》说：“既关且格，此不便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而不便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”CRF以恶心呕吐、纳呆、口有尿臭、尿多或少尿、水肿、腰酸、肢乏、神疲、头痛、烦躁、衄血、面色无华、肌肤甲错等为主要临床表现。根据其临床特征，本病属中医虚劳、水肿、癃闭、肾风、关格、肾劳、溺毒等范畴。目前，CRF替代疗法（透析、肾移植）的应用，使患者的存活率和生活质量得到显著提高，但透析移植的昂贵价格、肾源不足又限制了其应用。中医药在CRF的早中期治疗中发挥着重要的作用，本文就补肾泄浊法在该病中的应用探讨如下。
1 病因病机
诸多医家对于CRF的病机取得了共识，即本虚标实，虚即气、血、阴、阳俱虚，实即水湿、湿浊、痰饮、瘀血、热毒等蕴结。CRF病变中始终以脾肾两虚贯穿疾病的始终，肾为先天之本，脏腑阴阳之根，脾为后天之本，因先天禀赋不足，后天失养，或外感六淫、七情内伤、饮食失节、劳倦过度、年老体衰、久病失治、误治等，可导致脾肾虚损。肾虚可表现为肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚，肾气虚则见面色无华，腰酸，神疲乏力，少气懒言，双下肢酸痛乏力，夜尿多，舌红，苔薄白，脉弱等。久则发展成肾阳虚，表现为面色皓光白，腰膝酸痛，怕冷明显，手足不温，舌质淡，脉沉。肾阴虚则阴津不足，阴不敛阳，虚火上炎，可见心烦失眠，口干咽燥，面色潮红，手足心热，舌红，少苔，脉细。肾虚日久不能温煦脾土导致脾虚，脾主运化、升清阳，若脾失健运，水湿内停，泛滥肌肤而为水肿；脾气虚弱，清阳不升，精微下注，酿成湿浊而成蛋白尿；脾虚后天不足，生化之源匮乏，颜面四肢失其充养则见面色萎黄无华，倦怠无力等虚劳征象；蛋白属人体精微物质，大量丢失必损阴精，导致脾之气阴两虚；脾胃虚弱，脾失运化，不能化生精微，水谷反成湿浊，泛于肌肤则出现浮肿，下输膀胱则出现尿浊等；脾虚失摄，脾不统血，可出现血尿。可见脾肾两虚是CRF的病机关键，脾肾两虚，则气化失常、水液代谢障碍、水湿内生、久蕴生痰、久病入络为瘀；水湿、瘀血、痰浊等病理因素停积体内日久蕴结成毒，患者多数表现为面色晦暗，甚则面色黧黑，恶心、呕吐，脘腹胀痛，皮肤瘙痒，大便干燥，舌苔厚腻，脉弱等。
2 治则治法
补：补脾肾二脏。CRF病位在肾，以肾虚为主，累及脾脏。但单纯的补肾效果往往不佳，CRF患者常有恶心、呕吐、纳呆等，口服中药患者吸收不好，甚至出现呕吐的现象。脾胃同为气血生化的源泉，后天之本，在食物的受纳、消化及水谷精微的吸收、转输中起着关键的作用。脾与肾为先后天关系，先天资后天，后天补先天，故脾肾同补，其效显著。
泄：通腑泄浊、活血化瘀给邪以出路。CRF患者脾肾虚损，膀胱气化不利，浊邪不能经下焦水道而出，日久则水湿、痰浊、瘀血等病理产物堆积体内，这些病理产物又能阻滞气血的运行导致病情发展，脏腑功能进一步衰败，此为CRF的病机关键，所以，给邪以出路，运用通腑泄浊、活血化瘀法可因势利导，令邪有所出，即《内经》所言“开鬼门，洁净府，去宛陈莝。”
针对CRF的病因病机，导师童安荣运用补肾泄浊法治疗取得了显著疗效，其自拟方中，以熟地黄15g，山茱萸15g，炒山药20g，黄芪30g，党参20g，茯苓30g，丹参30g，泽泻20g，炒白术15g，枳壳15g，红花15g，酒大黄8g，砂仁10g，神曲8g等为基础方，随证加减。方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，山茱萸、炒山药补养肝肾、补脾固肾，党参、黄芪益气健脾，茯苓健脾渗湿、宁心安神，泽泻泄肾浊，炒白术健脾益气、燥湿利水，丹参、红花活血化瘀，酒大黄通腑泄浊，砂仁燥湿健脾，神曲和中助运。阳虚者加入黑附片温通阳气，双下肢严重水肿者加车前子、冬瓜皮利水消肿，皮肤瘙痒者加荆芥、防风汗而发之。
根据“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”理论，中药灌肠疗法广泛应用于CRF的治疗，该疗法通过刺激肠黏膜，增加毛细血管的通透性使体内氮质随肠道分泌液排出体外，此法为泄浊方法之一，主要作用是通过泻下使一部分氮质从肠道排出体外。临床上导师运用生大黄10g，生牡蛎30g，蒲公英20g，泽兰15g等煎汤隔日一次灌肠取得了较好的疗效。方中生大黄通腑泄浊、祛瘀生新，加速氮的排泄，抑制氮的分解，改善肾功，促使内毒素排出；生牡蛎软坚散结、收敛固涩，可促使肠道内钙质摄入，提高肠道渗透压，加快尿毒症毒素的排泄；蒲公英、泽兰清热利湿解毒，发挥协同作用，改善肾脏供血，减轻肾损伤。诸多临床实践证明，补肾泄浊是治疗CRF的有效手段。
3 讨论
中医药治疗CRF积累了较丰富的经验，尤其在延缓病程进展、改善临床症状方面收效显著。且中药对肾衰患者胃肠道的刺激小，价格低廉，简便易行，疗效确切，为患者提供了一种安全、有效的治疗方法，特别是对经济困难的患者有着非常重要的实用价值。