14.郁病
郁病病案一
许×，女，54岁。初诊时间：2014年12月2日。
主诉：情绪不宁，抑郁烦躁3个月。
病史：3个月前因投资失败，遂感精神抑郁，情绪不宁，焦虑不安、夜寐难安，烦躁易怒，思维迟缓，动作减少，胸部满闷，胁肋胀痛，脘闷嗳气，舌质紫黯，苔薄白，脉弦。
既往史：既往有“高血压”病史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以“情绪不宁，抑郁烦躁”为主症，辨病属于中医学“郁病”范畴。患者肝气郁结，气滞不利，故胸胁胀痛；肝主疏泄，气机郁滞，不得条达疏泄，则情志抑郁；久郁不解，故情绪急躁易怒；气病及血，气滞血瘀，冲任不调，故月经不调或经行腹痛或闭经；舌质紫黯，苔薄白，脉弦为肝气郁结之舌脉。
诊断：
中医诊断：郁病（肝郁气滞证）。
西医诊断：高血压病。
治法：疏肝解郁。
方剂：柴胡疏肝散加减。柴胡12g，香附12g，麦冬12g，枳壳12g，炒枣仁15g，合欢皮12g，夜交藤12g，百合12g，丹参12g，茯神12g，陈皮12g，川芎12g，炒白芍12g，生甘草6g，青皮12g，佛手12g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊：服上方7剂后情绪不宁，抑郁烦躁好转，睡眠好转，上方加生白芍20g，继续服药7剂。
心得体会：陈老师认为，《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”此病多因情志不舒，郁结难解，方中以柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮疏肝理气，炒白芍养血柔肝，炒枣仁、合欢皮、夜交藤解郁安神，诸药相合共奏佳效。
郁病病案二
李×，女，40岁。初诊时间：2014年12月3日。
主诉：多愁善虑3月。
病史：3月前因恋爱失败，遂感情绪抑郁，悲观多愁，厌世善虑，善叹息，时烦躁不安，时默默不欲饮食，身倦纳呆，两胁胀满，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
既往史：有高血压病史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以“多愁善虑”为主症，辨病属于中医学“郁病”范畴。《医经溯洄集·五郁论》中说：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”患者情志不遂，肝气郁滞，肝气疏泄不利，而致胸胁胀满，肝失疏泄，气机不利，致脾失健运而见胃脘痞满不适。叹息则气郁得达，胀闷得舒，故喜叹息为快；气机郁结不畅，不得条达疏泄，故精神抑郁。脾运失健，气机郁滞，故纳呆腹胀；舌淡红，苔薄白，脉沉细为肝郁脾虚之象。
诊断：
中医诊断：郁病（肝郁脾虚证）。
西医诊断：抑郁症。
治法：疏肝解郁，健脾和胃。
方剂：逍遥散加减。当归15g，炒白芍12g，柴胡12g，炒白术12g，炒枣仁15g，合欢皮12g，夜交藤12g，百合12g，薄荷9g，茯神12g，郁金12g，青皮12g，月季花12g，生甘草6g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊：服上方7剂后情绪抑郁好转，时有惊悸，上方加生龙骨20g，继续服药7剂。
心得体会：《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”而逍遥散是《太平惠民和剂局方》中治疗郁病的有效方剂。方中白芍、柴胡疏肝解郁；白术健脾和胃，当归养血柔肝；薄荷、生姜、大枣养胃和中，炒枣仁、合欢皮、夜交藤解郁安神。诸药合用共奏解郁安神之功。
郁病病案三
刘×，女，48岁。初诊时间：2014年12月15日。
主诉：咽中如有物梗4个月。
病史：4个月前与人吵架后觉咽有梗阻感，吞之不下，吐之不出胁肋胀满，两胁不适，苔白腻，脉弦滑。
既往史：有月经不调病史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以“咽中如有物梗”为主症，辨病属于中医学“梅核气”范畴。患者因肝气郁结，疏泄不利，故胸胁胀闷疼痛；肝主疏泄，具有调节情志的功能，气机郁结，不得条达疏泄，则情志抑郁；久郁不解，化火生燥，故情绪急躁易怒；气郁生痰，痰随气逆，循经上行，搏结于咽则咽有梗阻感。苔白腻，脉弦滑为痰郁内阻之证。
诊断：
中医诊断：梅核气（肝郁痰阻证）。
西医诊断：植物神经功能紊乱。
治法：行气开郁，化痰散结。
方剂：半夏厚朴汤加减。厚朴15g，紫苏12g，清半夏12g，茯苓12g，炒枣仁15g，合欢皮12g，夜交藤12g，百合12g，丹参12g，茯神12g，枳壳12g，佛手12g，生甘草6g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊：服上方7剂后咽中如有物梗好转，上方加生白芍20g，继续服药7剂。
心得体会：《灵枢·口问》中说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”患者因情志不畅，咽中如有异物梗阻，符合“梅核气”的特点，方中厚朴、茯苓、半夏降逆化痰；紫苏、生姜利气散结，炒枣仁、合欢皮、夜交藤安神，诸药合用共奏佳效。
郁病病案四
万×，女，54岁。初诊时间：2014年12月22日。
主诉：情绪抑郁，心悸易惊2个月。
病史：2个月前因家中进入小偷受惊吓，渐致多思善疑，心悸易惊，悲忧善哭，头晕神疲，失眠，健忘，纳差，便溏，面色不华。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细或细弱。
既往史：既往有“缺铁性贫血”病史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以“情绪抑郁，心悸易惊”为主症，辨病属于中医学“惊悸”范畴。患者因素体虚弱，气血不足，受到惊吓，脾气不足，脾为气血生化之源，脾气虚弱，生血不足，均可导致心血亏虚。心失所养，则心悸怔忡；心神不宁，故失眠多梦。头目失养，则眩晕健忘；肌肤失荣，所以面色萎黄无泽。脾气不足，运化失健，故食欲缺乏，腹胀便溏，纳差。舌淡苔薄白，脉细弱，皆为气血不足之证。
诊断：
中医诊断：郁病（心脾两虚证）。
西医诊断：缺铁性贫血。
治法：健脾养心，补益气血。
方剂：归脾汤加减。党参15g，茯苓12g，麦冬12g，炒白术12g，炒枣仁15g，合欢皮12g，夜交藤12g，百合12g，黄芪30g，茯神12g，龙眼肉12g，远志12g，木香12g，生甘草6g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊：服上方7剂后情绪抑郁好转，心悸易惊，上方加炒白芍15g，继续服药7剂。
心得体会：陈老师认为患者因气血不足，脾气虚弱，心失所养，而见惊悸不安，方中党参、茯苓、白术、甘草补气健脾，脾胃为后天之本，脾胃强健，则气血自生；黄芪、当归补气养血；龙眼肉、酸枣仁、远志补心益脾，安神定志；《医方论·越鞠丸》中说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”故木香理气醒脾，使补而不滞。诸药合用共奏养血安神之效。
郁病病案五
高×，男，36岁。初诊时间：2014年2月24日。
主诉：情绪低落4个月余。
病史：患者4个月前因家中不和，与夫离婚，默默不欲饮食，情绪低落，精神萎靡，少寐健忘，潮热盗汗，腰膝酸软，舌质红，苔薄白，脉弦细。
既往史：有高血压病史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以“情绪低落”为主症，辨病属于中医学“郁病”范畴。患者因素体肝肾不足，肝阴不足，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，则头晕目眩，耳鸣健忘，情绪低落，精神萎靡；虚热内扰，心神不安，故失眠多梦，少寐；津不上润，则口燥咽干，舌质干红；筋脉失养，故腰膝酸软无力；肝阴不足，肝脉失养，致胁部隐隐作痛。阴虚生内热，热蒸于里，故五心烦热；火炎于上，则两颧发红；内迫营阴，使夜间盗汗；舌干红，苔薄白，脉弦细数为阴虚内热之证。
诊断：
中医诊断：郁病（肝肾阴虚）。
西医诊断：高血压病。
治法：补益肝肾，滋养阴精。
方剂：一贯煎加减。生地黄15g，沙参12g，麦冬12g，枸杞子12g，炒枣仁15g，合欢皮12g，夜交藤12g，川楝子12g，丹参12g，茯神12g，当归12g，山茱萸12g，柴胡12g，生甘草6g。
煎服法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。
复诊：服上方7剂后情绪低落好转，上方加生白芍20g，继续服药7剂。
老师点评：《临证指南医案·郁证》指出：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。故先生用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此其治疗之大法也。”患者肝肾阴虚，阴虚阳亢。方中生地黄、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、当归、芍药养阴柔肝；柴胡、川楝子疏肝理气；山茱萸补肝之阴而抑阳，合欢皮、夜交藤解郁安神。
郁病病案六
刘×，女，42岁。初诊时间：2014年5月6日。
主诉：郁闷不乐2个月余。
病史：患者郁闷不乐，喜叹息，咽干焦躁，夜寐不安。舌质淡红，苔薄白，脉细数。
既往史（药敏史）：有类似病史，否认药物过敏史。
辅助检查：无。
辨证分析：心阴亏虚，心失所养，故夜寐不安，神不守舍，情志不宁，郁闷不乐。
诊断：
中医诊断：郁病。
西医诊断：神经衰弱。
治法：滋阴降火。
方剂：沙参15g，麦冬15g，百合15g，荷叶12g，生地黄12g，牡丹皮12g，生栀子12g，合欢皮12g，夜交藤15g，女贞子12g，旱莲草12g，炒白芍12g。
复诊：服上药后，夜寐转安，咽干好转，心情较前舒畅，上方加百合20g，继续服药。
心得体会：五志过极，或思虑太过，使心阴耗损，心阴不足则虚火内生。
老师点评：郁病的病因有情志内伤和肝气郁结两方面，其病机关键为气机郁滞，脏腑功能失调，与肝脾心有密切关系。《景岳全书郁证》中指出：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”初病多实，为六郁为主，其中以气郁为病变的基础。虚实也可同时出现，故需标本兼顾。
郁病病案七
冯×，女，27岁。初诊时间：2014年5月26日。
主诉：郁郁不乐半月余。
病史：患者1年来情绪欠佳，近半月加重，整日郁郁不乐，口苦胁痛，纳差食少。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。
既往史（药敏史）：平素体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等其他慢性病史；否认药物过敏史。
辅助检查：无。
辨证分析：患者以整日郁郁不乐为主症，属中医学“郁证”范畴，症见苦胁痛，纳差食少。舌质淡红，苔薄白，脉细弦，为肝郁气滞之证。
诊断：
中医诊断：郁证，肝郁气滞。
治法：疏肝解郁，理气调中。
方剂：瓜蒌12g，天花粉12g，夏枯草12g，元参12g，柴胡12g，青皮12g，郁金12g，木香9g，香附12g，藿香12g，佛手12g，川楝子12g。
复诊：患者情绪较前要好，整日郁郁不乐好转，但仍觉口干不舒，上方加沙参12g，麦冬12g，继续服药7剂。
按语：本病中医辨证为肝郁气滞，脾胃失和，故运用疏肝解郁，理气调中，使气机条达顺畅。
老师点评：郁证病因为情志内伤，其中以气郁为病变的基础，除了方药的运用，更应对病人情志加以疏导。