第四节 治疗与预后
新型冠状病毒肺炎患者的治疗根据病情确定治疗场所，包括一般治疗、重症危重症患者治疗、中医中药治疗。本节参考国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》相关内容。
一、根据病情确定治疗场所
（一）对于疑似和确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。
（二）危重型病例应当尽快收入ICU治疗。
二、一般治疗
（一）卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。
（二）密切监测血常规、尿常规、C反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。
（三）氧疗
重型患者应当接受氧疗，并密切监测患者呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。氧疗方式包括鼻导管、面罩给氧、经鼻高流量氧疗／无创机械通气和有创机械通气。有条件可采用氢氧混合气（H2/O2：66.6%/33.3%）治疗。当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗／无创机械通气。若短时间（1～2 h）内患者病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。
经鼻高流量氧疗，是指通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（0.21～1.0）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80 L/min依品牌和型号有所差异）吸入气体的氧疗方式。对于急性低氧性呼吸衰竭，经鼻高流量氧疗相比传统氧疗有较大优势，其可以降低插管率和90天死亡率，在MERS-CoV肺炎及H1N1肺炎的救治中发挥了重要的作用。
1．经鼻高流量氧疗的适应证
目前，对于经鼻高流量氧疗临床应用的适应证尚无统一定论。已发表的临床研究证实，经鼻高流量氧疗主要适用于治疗轻中度低氧性呼吸衰竭患者，对于重度低氧性呼吸衰竭及合并高碳酸血症的呼吸衰竭患者，使用经鼻高流量氧疗应密切监测，在使用1～2h后氧合情况无明显改善应尽快更换为更高级别的呼吸支持技术。对于新型冠状病毒肺炎患者，根据中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组发布的《新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识》，符合重型新型冠状病毒肺炎诊断标准以上可考虑使用经鼻高流量氧疗。
2．经鼻高流量氧疗的禁忌证
（1）心跳、呼吸骤停，需紧急气管插管行有创机械通气。
（2）自主呼吸微弱，上气道保护能力差。
（3）重度低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），严重通气功能障碍（PaCO2＞45mmHg并且pH＜7.25）。
（4）上气道梗阻或鼻面部创伤无法使用鼻塞。
（5）拒绝使用经鼻高流量氧疗。
3．参数设置观察指标及撤离标准
（1）参数设置：①Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量初始设置为30～40 L/min，待患者耐受后逐渐上调流量至50～60 L/min；调整FiO2维持指氧饱和度在92%～95%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标可以逐渐增加提高FiO2，最高可调至1.0；温度设置范围31～37℃，根据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。②Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量初始设置为20～30 L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在45～55 L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2维持指氧饱和度在88%～92%，结合血气分析动态调整；温度设置范围31～37℃，根据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。
（2）使用期间需要监测的指标：生命体征，尤其是呼吸频率和指氧饱和度。如果患者呼吸频率下降、指氧饱和度上升和FiO2降低，说明患者对经鼻高流量氧疗反应较好，可以继续应用。反之，说明患者状况恶化，需考虑提高气体流量及FiO2并根据临床情况决定是否更换为更高级的呼吸支持模式。
（3）患者好转后撤离经鼻高流量氧疗的标准：原发病控制或好转后逐渐降低经鼻高流量氧疗的参数，如果达到吸气流量≤30 L/min且FiO2＜0.4的标准，可考虑撤离氧疗。
（四）抗病毒治疗
目前没有特效抗病毒治疗药物。我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》曾推荐试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦／力托纳韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔。同时建议注意上述药物的不良反应、禁忌证（如患有心脏疾病禁用氯喹）以及与其他药物的相互作用。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。
不建议同时使用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知患者。
关于抗病毒药物治疗，我国学者目前已设计完成了2项随机对照临床研究，探索新型冠状病毒肺炎的抗病毒药物的临床疗效。
1．洛匹那韦／利托那韦治疗新型冠状病毒肺炎重症患者研究
这项研究采用前瞻、随机、标准治疗对照、开放标签的临床试验（RCT）设计。该研究主要终点是随机化后28天内临床改善时间，次要终点包括随机化后第7、14天和第28天的临床改善率、第28天病死率、机械通气持续时间（天）、氧疗持续时间（天）、住院持续时间（天）、呼吸道标本中病毒动态变化、严重药物不良事件发生率。在所有参与随机的患者人群（ITT分析集）中，洛匹那韦／利托那韦治疗重症新冠肺炎，与对照组相比，临床改善时间的中位时间都是16天，P=0.090，未达到统计学意义；考虑未见明显临床获益；在排除洛匹那韦／利托那韦组3例24h死亡未用药患者（mITT分析集）后，干预组临床改善时间缩短了1天；两个分析集洛匹那韦／利托那韦组第14天的临床改善率均高于对照组。另外从次要终点28天病死率来分析，两组之间的差异未达到统计学意义。但从病死率绝对数值方面来看（试验组和对照组分别为19.2%和25%），与对照组相比，洛匹那韦／利托那韦组有降低第28天病死率的趋势。
2．瑞德西韦治疗重症新型冠状病毒肺炎患者的随机双盲安慰剂对照多中心研究
该试验的主要终点为临床改善所需时间，定义为在28天内，从随机入组到出院，或者临床状态级别降低两级所需时间。次要终点方面是治疗组患者的28天死亡率。由于入组人数不足，这项临床试验已经终止。这次发表的结果是基于对试验终止时已经入组的237名患者的分析。研究结果：瑞德西韦与对照组相比，主要终点在严重COVID-19患者临床状况改善所需时间方面，两组结果没有统计学意义，提示无显著的临床获益。但在亚组分析时发现在接受治疗时症状出现不足10天的患者亚组中，瑞德西韦缩短了患者临床改善所需时间。次要终点方面为两组28天死亡率相似。另外研究还发现，与对照组相比，瑞德西韦组患者体内病毒RNA载量没有显著降低。
（五）抗菌药物使用建议
我国诊疗方案第七版建议避免盲目或不恰当使用抗菌药物，不建议常规使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。WHO指南建议根据病原学结果随时调整抗菌药物方案，及时降阶梯治疗。
（六）糖皮质激素的使用建议
我国诊疗方案自第一版开始就描述了激素使用的建议。WHO指南强调在临床试验之外，不要常规给予全身性糖皮质激素治疗病毒性肺炎。《中华结核和呼吸杂志》发表《新冠肺炎糖皮质激素使用的建议》补充了“新型冠状病毒肺炎诊疗方案”中糖皮质激素的规范使用。
1．原则
（1）慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热。
（2）对于感染新型冠状病毒前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用糖皮质激素的患者，经专科会诊后可继续使用。糖皮质激素的使用剂量应该结合患者基础病和感染严重程度个体化使用。
（3）对于感染新型冠状病毒前因各种原因（如睡眠呼吸障碍、慢性肺动脉高压、间质性肺疾病、尘肺等）已经存在低氧血症，糖皮质激素适应证掌握应该更加严格。
2．适应证
需要同时具备以下4个条件：
（1）成人（年龄≥18岁）。
（2）经过聚合酶链式反应（PCR）或血清抗体确诊的新型冠状病毒肺炎患者。
（3）症状（包括发热、咳嗽或其他相关感染症状）发生10天以内，影像学证实为肺炎且快速进展。
（4）静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度（SpO2）≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤300mmHg。
3．慎用情况
（1）糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗。
（2）已知的甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏。
（3）难治性高血压。
（4）癫痫或谵妄状态。
（5）青光眼。
（6）已知的近3个月内活动性消化道出血。
（7）已知的难以纠正的低钾血症。
（8）已知继发细菌或真菌感染。
（9）已知的免疫抑制状态（如化疗、放疗或术后1个月内，HIV感染）。
（10）严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值＜300/µL）。
4．用法用量及疗程
给药方式：医师可根据病情酌情考虑，建议静脉点滴为主。若病情允许，可逐渐过渡为口服。①体重＜80kg：第1天，甲泼尼龙20mg／次，2次/d；第2天，如体温＜38℃，甲泼尼龙20mg／次，2次/d，维持6天；期间任何一天体温≥38℃，当天剂量可增加至40mg／次，2次/d。②体重≥80kg：第1天，甲泼尼龙40mg／次，2次/d；第2天，如体温＜38℃，甲泼尼龙40mg／次，2次/d，维持6天；期间任何一天体温≥38℃，当天剂量可增加至60～80mg／次，2次/d。
三、重症及危重症治疗
（一）治疗原则
在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
（二）呼吸支持
1．氧疗方式的选择
具体见上述。
2．有创机械通气
需要采用肺保护性通气策略，即小潮气量（6～8kg/mL理想体重）和低水平气道平台压力（≤30cm H2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35cm H2O时，可适当采用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。
3．严重ARDS患者
建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，氧合指数（PaO2/FiO2）持续低于150mmHg（1mmHg=0.133kPa），每天应当进行12h以上的俯卧位通气。
肺复张手法（recruitment maneuver，RM）是指在有创正压通气（IPPV）过程中通过短暂给予明显高于常规的气道及肺泡内正压，以增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方法。
适应证包括：①中重度ARDS［氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（1mmHg=0.133kPa）］；②对于新型冠状病毒肺炎患者有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标（或者符合中重度ARDS标准）时可采取肺复张治疗；③全身麻醉术后肺不张，呼吸机管路断开吸痰，气管插管术后，心力衰竭等原因所致的严重低氧。
禁忌证为：①血流动力学不稳定，需用大剂量血管活性药物维持血压；②存在气压伤及其高危因素，如肺内结构破坏明显，呛咳反射明显等；③存在颅内压增高、胃肠黏膜缺血时，应慎重实施。
4．俯卧位机械通气效果不佳者
如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。其相关指征：①在FiO2＞90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3～4h以上；②气道平台压≥35cm H2O。单纯呼吸衰竭患者，首选静脉-静脉ECMO（venous-venous ECMO，VV-ECMO）模式；若需要循环支持，则选用静脉-动脉ECMO（venous-artery ECMO，VA-ECMO）模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。
（三）循环支持
在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量（PiCCO）监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。
如果发现患者心率突然增加大于基础值的20%，或血压下降大于基础值20%以上，并伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心力衰竭等情况。
（四）肾衰竭和肾替代治疗
危重症患者的肾损伤应积极寻找导致肾损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。
重症患者可选择连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。其指征包括：①高钾血症；②酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。
（五）康复者血浆治疗
1．适应证
适用于病情进展较快、重症及危重症患者。需遵循以下原则：
（1）病程不超过3周；新型冠状病毒核酸检测阳性或临床专家判定患者存在病毒血症。
（2）病情进展快的重症患者，危重症早期或经临床专家综合评估需要进行血浆治疗的患者。
2．禁忌证及不宜使用的情形
（1）禁忌证：有血浆输注过敏史或人体血浆蛋白类制品过敏史、有枸橼酸过敏史或有亚甲蓝过敏史的患者严禁使用经亚甲蓝病毒灭活血浆；其他严重过敏史或血浆使用禁忌的。
（2）不宜使用的情形：危重症终末期，多器官功能衰竭无法逆转的；非中和新型冠状病毒目的的治疗；临床医生综合评估认为存在其他不宜输注情形的。
3．输注剂量
根据临床情况、患者体重等决定。通常输注剂量为200～500mL（4～5kg/mL体重）。
4．输注原则
（1）按交叉配血次侧相容性原则输注，献血者不规则抗体筛查阴性的血浆可直接进行ABO相容性输注，优先使用ABO同型血浆。
（2）输注起始的15min应当慢速滴注，严密监测是否发生输血不良反应。若无不良反应，临床医生根据患者病情调整输注速度。
5．知情同意
向患者及其家属详细告知新冠肺炎康复者血浆使用目的及风险，取得同意并书面签署知情同意。
6．不良反应
医生在患者输注血浆前、中、后应当详细记录，临床密切观察是否出现血浆输注不良反应。主要输注不良反应类型包括输血相关循环超负荷、输血相关急性肺损伤、输血相关呼吸困难、变态反应、输血相关低血压反应、非溶血性发热反应、急性溶血性输血反应、迟发性溶血性输血反应、感染性输血反应、其他／未知等。
（六）血液净化治疗
血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液／血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早、中期的救治。
（七）免疫治疗
对于双肺广泛病变患者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4～8mg/kg，推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100mL，输注时间大于1h；首次用药疗效不佳者，可在12h后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意变态反应，有结核等活动性感染者禁用。
（八）其他治疗
1．儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。
2．患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖宫产为首选。
3．营养支持：应根据NRS2002评分进行营养风险筛查；尽早启动肠内营养，不建议早期单独使用肠外营养或补充性肠外营养联合肠内营养。对于重症患者目标喂养量25～30kcal/（kg·d），以低剂量起始喂养，如果喂养不耐受，可考虑滋养型喂养（输注速度10～20kcal/h或10～30kcal/h）。
4．患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。
四、中医中药治疗
本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况进行辨证论治。
（王和）
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