第三节 临床表现、诊断与分型
一、临床症状
根据我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，COVID-19以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。流行病学研究显示患者入院时发热占43.8%（中位数37.3℃），住院期间发热占88.7%（中位数38.3℃），其中入院时和住院期间的高热占3.5%和12.3%，中度发热占18.2%和46.9%，低热占22%和30.9%；寒战约占11.5%，咳嗽占48%～82%；气促在危重症患者中更为常见，占70.3%。轻型患者仅表现为低热及轻度乏力，无肺炎表现。
值得注意的是，部分重症和危重症患者病程中可无高热，而表现为中低度发热，甚至无明显发热。腹泻占3.8%～8%，心悸占7.3%、乏力和全身不适占32.1%，咯血占5.1%，意识障碍约占9%，头痛占8%～9.5%。另外少见的症状有胸痛（2%）、恶心和呕吐（1%～5%）。
约90%的患者同时具有多种症状，其中同时具有发热、咳嗽、气短的患者占15%。约23.7%的患者有至少一种症状（如高血压和慢性阻塞性肺疾病）。
对于儿童和新生儿病例，部分患者临床表现不典型，可表现为呕吐、腹泻等消化道症状或者仅表现为精神差或呼吸急促。
重症患者多于一周之内出现呼吸困难和低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭等。约1/3的患者会出现上述并发症，其中急性呼吸窘迫综合征约17%，急性呼吸损伤约8%，脓毒症休克约4%，急性肾损伤约3%，呼吸机相关肺炎约1%。从发病到出现呼吸困难或者明显的症状进展的中位天数为8天［IQR 5.0～13.0］。
二、辅助检查
根据我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，COVID-19患者早期胸部影像学呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带为最明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。部分老年COVID-19患者初始CT影像表现可不典型。17.9%非重症患者和2.9%重症患者入院时未出现影像学或CT异常。一项根据1 014例新冠肺炎患者的研究显示，60%～93%的患者在初次核酸反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测阳性之前（或同时）的肺CT呈阳性。42%的患者在RT-PCR转阴之前的胸部CT结果出现改善。以RT-PCR为标准，胸部CT诊断敏感性高至97%，但特异度低至25%，约登指数为0.22。新冠肺炎患者中除出现严重呼吸窘迫之外，在出现首发症状10天左右CT显示肺部受累最严重，约2周后患者临床症状及与之对应的影像学结果出现改善，包括浸润影逐渐消退、病灶及受累肺叶的减少。
三、实验室检查
根据我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，COVID-19患者发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子升高。
一项针对548例新冠肺炎患者血液、免疫学及感染相关指标动态变化的队列研究显示，除此前已报道的嗜中性粒细胞增多症、淋巴细胞减少症、白介素6增高、C反应蛋白增高、降钙素原增高、D-二聚体增高等不良预后指标之外，嗜酸性粒细胞减少症、淀粉样蛋白A增高、铁蛋白增高、CD3+、CD4+和CD8+T细胞的下降亦与新冠肺炎患者的疾病严重程度呈正相关。
不同结局的患者血液、免疫学与感染相关指标呈现不同动态变化：死亡组嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和血小板计数自住院起即持续低下或逐步下降，白细胞、中性粒细胞、NLR、IL-6、PCT、D-二聚体、SSA、CRP和铁蛋白等指标维持在高水平或者显示出上升趋势；而生存组嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和血小板计数呈现逐步上升，白细胞、中性粒细胞、NLR、IL-6、PCT、D-二聚体、SSA、CRP和铁蛋白等指标维持在低水平或者下降趋势。
四、诊断与鉴别诊断
本节参考国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，根据当前国内疫情已逐渐变为境外输入型为主，本文所述疫区可根据国际流行情况作修改，第七版指南之流行病学史仅供参考，新型冠状病毒肺炎的诊断包括疑似病例诊断和确诊病例的诊断。
（一）疑似病例结合下述流行病学史和临床表现综合分析
1．流行病学史
根据当前国内疫情已逐渐变为境外输入型为主，本文所述中高危地区，可根据各地区地方政府卫生行政部门和医疗机构的综合判断来确定，例如境外、湖北或其他高中风险地区可根据国际流行情况作修改。下面参考第七版指南之流行病学史（1）、（3），仅供参考。
（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或有病例报告社区的旅行史或居住史。
（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。
（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
（4）聚集性发病［2周内小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和（或）呼吸道症状的病例］。
2．临床表现
（1）发热和（或）呼吸道症状。
（2）具有新型冠状病毒肺炎影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
（3）发病早期外周血白细胞正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中的任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。
（二）确诊病例
疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：
1．实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。
2．病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
3．血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。
（三）鉴别诊断
1．新型冠状病毒感染轻型表现需要与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。
2．新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。
3．新冠肺炎与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
五、分型
本节参考国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》相关内容。目前新型冠状病毒肺炎临床上分为轻型、普通型、重型、危重型四型。
（一）轻型
确诊新型冠状病毒感染，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。
（二）普通型
确诊新型冠状病毒感染，具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。
（三）重型：针对成人和儿童标准不同
成人符合下列任何一条：
1．出现呼吸急促，呼吸频率≥30次/min。
2．静息状态下，指氧饱和度≤93%。
3．动脉血氧分压（PaO2）／吸入氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。对于高海拔地区应根据以下公式对氧合指数PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×［大气压（mmHg）/760］。
4．胸部影像学显示24～48h内病灶明显进展＞50%者，按重型管理。
儿童符合下列任何一条：
1．出现气促（＜2个月龄，呼吸频率≥60次/min，2～12个月龄，呼吸频率≥50次/min；1～5岁，呼吸频率≥40次/min；＞5岁，呼吸频率≥30次/min），除外发热和哭闹的影响。
2．静息状态下，指氧饱和度≤92%。
3．辅助呼吸（呻吟、鼻翼翕动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停。
4．出现嗜睡、惊厥。
5．拒食或喂养困难，有脱水征。
（四）危重型
确诊新型冠状病毒感染，符合以下情况之一者：
1．出现呼吸衰竭，且需要机械通气。
2．出现休克。
3．合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
第七版诊疗方案增加了重型、危重型临床预警指标。
成人：
1．外周血淋巴细胞进行性下降。
2．外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升。
3．乳酸进行性升高。
4．肺内病变在短期内迅速进展。
儿童：
1．呼吸频率增快。
2．精神反应差、嗜睡。
3．乳酸进行性升高。
4．影像学显示双侧或者多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展。
5．3个月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。
（楚歆、王和）