腹腔镜肾部分切除术是上尿路最富挑战性的手术。术中与术后有较高的并发症发生率，缝合技术要求高。对于肾脏上极、下极、腹侧或者体积较大、浸润较深的肿瘤，经腹腔途径有一定的优势。经腹腔途径可提供较大的操作空间，更易进行肾缺损处的缝合重建，但肾动脉的游离相对困难。手术入路应根据术者自身的经验和肿瘤位置来选择。

同经后腹腔途径。

同经后腹腔途径。

同经后腹腔途径，一般不需留置胃管，若患者高龄或术前有胃肠功能障碍者，应该留置胃管。

常规腹腔镜器械、超声刀、电钩、吸引器、分离钳、剪刀、Hem-o-lok夹及施夹钳、钛夹、持针器、双极电凝、动脉阻断夹、三叶钳、标本袋。对于肿瘤为肾内型者要备好腔镜下超声探头。

采用气管插管全身麻醉，肿瘤复杂者建议术中动脉压与中心静脉压监测。患者健侧卧位，后仰30°～45°，垫起腰枕，轻起腰桥，固定患者于手术台上。术者与助手站于或坐在腹侧。患侧下肢伸直，健侧屈曲。注意保护腋窝及各关节，避免受压。

Hasson切开或Veress气腹针法建立气腹（详见总论），气腹压力保持在12～15mmHg。穿刺点的选择左右侧不同：

第一个穿刺点在脐上缘或腹直肌脐旁，由此处放入10mm穿刺器，腹腔镜经该通道进入腹腔。第二个穿刺点通常在锁骨中线肋缘下2cm，可在此处置入5mmTrocar，经此通道放入超声刀、弯钳或吸引器等。第三个穿刺点选腋前线平脐水平或髂嵴内上方4～5cm，通常置入13mm Trocar，经此通道放入血管阻断夹和进行缝合等，术者根据病变的大小、位置及体型特点，可适当调整穿刺点的位置。如果需要放置第4个5mm穿刺器帮助牵引，可放在腋中线肋缘下。肥胖者则需要将穿刺点整体上移。

常规需要放置4个穿刺器。前3个穿刺点位置同左侧手术，第二个穿刺点放置13mm Trocar，方便血管阻断和进行缝合；第三个穿刺点置入5mm Trocar即可，第四个穿刺点在剑突下3cm处置入5mm Trocar，放入三叶钳来遮挡肝脏。

左侧：首先用超声刀沿结肠旁沟Toldt线打开后腹膜，沿该切开线向上游离至脾脏上缘，切开脾结肠韧带，在结肠融合筋膜（由侧椎筋膜与腹膜融合形成）与肾周筋膜之间分离，游离结肠将结肠牵向内下方，暴露肾脏。寻找肾动静脉的方法：①在肾脏中部或脾下缘，可见蓝色肾静脉，游离肾静脉，在肾静脉上缘寻找肾动脉，动脉一般位于静脉后方0.5～1.0cm；②向下游离至肾下极下方，转向内侧游离，找到腰大肌，自肾下极腰大肌内侧找到输尿管，沿输尿管向肾门方向游离，找到生殖腺静脉，沿生殖腺静脉向上游离至汇入肾静脉处，游离肾静脉，在肾静脉的后上方向深处游离，可见到呈束状搏动的肾动脉，超声刀切断其表面的淋巴管，打开动脉外鞘，游离出肾动脉长度大于1.5cm，便于完全阻断肾动脉。注意多支肾动脉时，需要将全部分支肾动脉都游离出来。若行高选择性动脉阻断，需要将供应肿瘤的肾段动脉游离出来。

右侧：沿升结肠旁沟Toldt线打开后腹膜，并向上顺肝脏下缘游离升结肠，超声刀切开肝结肠韧带和肝肾韧带，向内下方推开升结肠和十二指肠。经第四个穿刺器放入三叶钳牵开肝脏，较瘦的患者可以直接看到肾静脉。通常把十二指肠向内侧游离，显露后方的下腔静脉，沿下腔静脉向上游离，在肝脏下方深面可以找到肾静脉，同法在肾静脉的后上方向深处游离出肾动脉。（图7.5-1）

切开结肠融合筋膜与肾周筋膜前叶，打开肾周脂肪，沿肾脏表面游离脂肪，找到肾肿瘤，将肿瘤表面以及附近至少2cm范围内的脂肪切除，将切除的脂肪取出体外或最后与肿瘤一起取出。

根据术前影像学检查所提示的肿瘤位置，确定切除范围。根据肾缺损的范围，准备好相应长度的3-0以及2-0的薇乔缝线，缝线长度要合适，太短则缝合和打结困难，太长则会妨碍操作，3-0线一般15～18cm左右，2-0线一般25cm左右较合适。在缝线尾部打结，在结与针之间靠近结端上Hem-o-lok夹。在阻断动脉前，可先置入缝针，将其缝在腹壁上，缩短热缺血时间。（图7.5-2、3）

用腹腔镜肾动脉阻断夹阻断肾动脉，记录肾热缺血时间。一般情况下单纯阻断肾动脉即可，不必阻断肾静脉。多支肾动脉时，需要全部阻断。行高选择性动脉阻断时，需要在肾动脉主干处预置一根手套皮筋，自动脉后方穿过用Hem-o-lok夹住末端，方便随时完全阻断肾动脉主干，然后再阻断供应肿瘤的肾段动脉。阻断肾动脉后，要注意观察手术区肾脏颜色是否变苍白，若无明显变化，松开阻断夹，寻找肾动脉的其他分支或判断是否为动脉不完全阻断。（图7.5-4）

用剪刀在距肿物边缘0.5cm左右处切开肾脏，左手持吸引器吸净创面，并沿切缘将肿瘤向上方抬起，在距离肾脏肿瘤边缘0.1～0.5cm处用剪刀完整切除肿瘤。切开肾脏前可将气腹压提高至18～20mmHg，可减少创面静脉渗血，保持切缘视野清晰，注意保证肿瘤包膜完整。肿瘤基底部靠近肾盂时，应紧贴肿瘤假包膜完整切除，若侵及集合系统则要切除部分集合系统，以确保肿瘤基底部被切净。切除肿瘤后检查创面有无肿物残留。创面见明显血管断端者，可用双极电凝止血。（图7.5-5、6）

切开集合系统者或肿瘤较深者，需要缝合两层：缝合集合系统用3-0可吸收线，缝合肾实质用2-0（强生薇乔345）可吸收线，目前多采用无打结的缝合技术（Knotless Technique），可以明显缩短肾脏的热缺血时间。

缝合第一层：用线尾已夹上Hem-o-lok的3-0可吸收缝线，从肾实质外穿入创面，连续缝合肾髓质和集合系统，同时缝合已切开的血管断端，缝线最后再穿出肾实质外，用1～2枚Hem-o-lok夹闭线末端后收紧缝线。

缝合第二层：用线尾已夹上Hem-o-lok的2-0可吸收缝线缝合肾实质，距离肾缺损处0.5～1cm处进针，缝合时必须将肾被膜一并缝合，缝合时，需全层贯穿缝合肾实质，从对侧穿出肾脏，拉紧缝线并夹上Hem-o-lok，同法连续多针缝合，间断夹上Hem-o-lok以减少缝线张力，最后在线尾夹上2枚Hem-o-lok收紧或与第一层缝线线尾打结。（图7.5-7、8、9）

取下肾动脉阻断夹，恢复肾脏血流，降低气腹压，仔细检查缝合面和尿管是否出血，若有少许渗血，压迫后出血多可停止，也可在创面上压迫可吸收的止血纱布或局部喷洒医用胶止血。若创面渗血明显，可将缝线两端分别收紧并用Hem-o-lok夹线，也可采用2-0可吸收线8字缝合止血。（图7.5-10、11）

标本装袋后扩大脐部切口取出，留置引流管自13mm Trocar处引出，关闭切口。

1.术后监测血压，观察生命体征、血红蛋白变化、引流量多少以及尿液颜色。

2.根据排气情况拔除胃管。

3.术后引流量小于30ml，可拔除引流管。

切除肿瘤时创面快速出血，提示有分支肾动脉未阻断，此时应停止切除肿瘤，压迫创面，寻找并阻断分支动脉，也可以再增加一个穿刺器，协助吸净积血或压迫止血；开放肾动脉后创面明显出血，可将缝线两端分别收紧并用Hem-o-lok夹线，也可采用2-0可吸收线8字缝合止血。若出血仍难以控制，应立即改为开放手术。

术后引流大于200ml/hr，引流液体颜色鲜红、肾周血肿持续增大、血压下降、心率快以及血红蛋白进行性降低或者有严重持续血尿时提示术后活动性出血，首先选择局部用手压迫半小时，静脉出血或小动脉出血多数有效；其次选择介入治疗，寻找出血点并采用栓塞止血，主要对动脉出血有效；或者开放手术探查止血。

游离过程中要注意对胰腺、脾脏、肝脏及肠管的保护，严格按解剖层次游离，要注意经辅助切口的手术钳牵拉暴露时造成的副损伤。

多因集合系统缝合不全或未发现集合系统损伤所致，术后引流管漏尿较多时，可经膀胱镜置入输尿管支架管，1周后将引流管向外拔出2cm左右，连续三天引流小于10ml，可拔除引流管。

1.保证切缘阴性与缩短肾热缺血时间是肾部分切除术的两个关键因素，连续无打结缝合技术相对简单易行，可以缩短该术式的学习曲线和肾脏热缺血时间。

2.对于肾上极腹侧肿瘤，经后腹腔途径操作困难，增加热缺血时间，经腹腔途径操作空间大，缝合肾脏时更符合人体力学原理，术者不易疲劳。对于肿瘤较大不易切除缝合时，可将整个肾脏完全游离，然后翻转肾脏，使上极肿物朝向术者方向，此时操作方便，可明显缩短热缺血时间。

3.术中应尽可能的缩短肾热缺血时间，对于经验丰富的术者，第一层缝合满意后可尽早开放肾动脉，也可在肾周注入冰水来降温等。尽量将肾动脉阻断时间控制在30min以内。

4.肿瘤较大、基底靠近集合系统时，术前可先置入输尿管支架管，来减少尿瘘的发生。术中应注意肿瘤周围是否存在卫星灶，发现时可一并切除。

5.对于完全肾内型的肿瘤，需要腔镜下超声探头来明确肿瘤位置及范围。术中根据超声判断出肿瘤的位置，自邻近肿瘤处剪开肾实质，然后沿肿瘤边界完整切除。

6.对于肾门处中央型肾肿瘤，因肿瘤邻近肾血管，可紧贴肿瘤包膜行肿瘤剜除术，保证切缘的阴性即可。

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