近年来，随着泌尿系统超声、CT以及MRI等现代诊断技术的普及应用和不断进步，随着广大人民群众常规体检意识的不断增强，良性肾肿瘤（如肾错构瘤、嗜酸细胞瘤等）和早期肾癌、小肾癌等在常规体检时被越来越多的发现。在现代医学技术条件下，多数（51%～56%）肾癌是偶然发现的，而偶发性肾癌与症状性肾癌相比，预后更好（Collins，2006）。对于肾癌的治疗，欧洲和美国的肾癌诊断和治疗指南（Guidelines on Renal Cancer）指出：手术是肾癌的主要治疗方式。标准的手术方式为根治性肾切除术，但对直径小于4cm的外周性小肾癌病灶，可采取保留肾单位的肾癌手术。在近年的美国泌尿外科年会（AUA）、欧洲泌尿外科年会（EUA）上，有关对早期肾癌的部分切除术的报道越来越多，成为会议的一大热点。对于肾脏良性肿瘤和体积较小的肾脏恶性肿瘤行肾部分切除术成为越来越多的泌尿外科医师的选择。

所谓的保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS），就是在尽可能完全切除肿瘤的同时最大限度的保留足够多的肾功能，完全有效地留存肾组织。NSS手术的绝对适应证是肾细胞癌发生于解剖性或功能性的孤立肾；因良性病变造成的对侧肾不可逆性损害以及双肾实质肿瘤。相对适应证是一侧肾癌，对侧存在威胁肾功能或继发肿瘤的病变。选择性适应证是一侧局限性肾癌，对侧肾功能正常。NSS手术的禁忌证是有淋巴结转移。

腹腔镜保留肾单位手术（laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS）具有手术创伤小、并发症少、恢复快等优点。Winfield在1993年报道了首例经腹腔的腹腔镜肾部分切除术。最早的后腹腔镜肾部分切除术（RLPN）是由Gill等于1994年完成的。迄今为止，国外已有较多后腹腔镜肾部分切除术的病例报道。诸多报道证实：腹腔镜肾部分切除术能潜在地提供治愈效果，与开放手术相比，术中和术后的手术优点主要是恢复更快，改善残存的肾功能。但腹腔镜肾部分切除术在技术上具有挑战性，有更高的并发症发生率，不易掌握，只有具有丰富腹腔镜手术经验和缝合技术的术者才能完成。Kim等（Kim，2003）对腹腔镜肾部分切除术（LNSS，79例）和腹腔镜根治性肾切除术（LRN，35例）后患者的一项随访显示，两组切除的肿瘤平均直径分别为（2.5±1.0）cm和（2.8±1.2）cm，无显著性差异；两组的切缘阳性率分别为4.7%和0%；两组在平均住院天数、输血量及手术并发症上均无差异；LRN的术后血清肌酐比术前有显著性的升高，而LPN则无差异。Gill等（Gill，2003）对LNSS（100例）与开放性肾部分切除术（OPN，100例）后患者情况的比较分析显示，两组切除的肿瘤平均直径分别为2.8cm和3.3cm，OPN组＞4cm的癌肿明显多于LPN组，分别为9%和27%，两组的切缘阳性率分别为3%和0%。

LNSS可分为无缺血性切除和阻断肾蒂的肾部分切除两种类型，前者指在不阻断肾蒂的情况下通过逐步切除和逐步止血来完成手术，后者指暂时阻断肾的血液供应、在一定时间内完成肾的部分切除。LNSS术中要想得到无出血的手术视野，无法避免肾脏的热缺血，具体方法包括肾动脉、全肾蒂的阻断和区域性血流阻断，而且热缺血的时间与肾功能的损害有一定关系。Bhayahi等（Bhayah，2004）经过长达平均28个月随访，发现热缺血时间最长55min也不会使术后长期的血肌酐发生明显变化，故暂时性的肾脏热缺血并不会造成肾实质的永久损害，阻断肾蒂是一种较安全的技术。肾功能的保护是腹腔镜保留肾单位手术成败的关键点，为防止长时间缺血性肾损伤，临床上已有可接受的操作方法，主要通过肾低温技术来保护细胞，以免肾小管变性坏死，造成肾脏永久性损伤。

LNSS的手术路径有经腹腔途径和经腹膜后途径两种，一般前者主要用于肾脏前侧、外侧、上极以及体积较大、浸润较深的肿瘤，同时也可用于肾后侧的肿瘤；后者更易处理肾脏背侧的肿瘤。经腹腔途径可提供较大的操作空间，更易进行肾盂肾盏的缝合重建和修补，但是经后腹腔途径对腹腔脏器干扰小，更易暴露和阻断肾动脉。手术径路的选择应根据术者自身的经验和技术特点来决定。

经过近二十年的发展，腹腔镜保留肾单位手术已日趋成熟，尤其是肾低温缺血保护技术和各种止血技术的发展，使得手术适应证逐渐扩大，机器人辅助手术系统（Da Vinci系统）的出现也为术者提供了新的选择。相信随着各种技术的不断完善，腹腔镜保留肾单位手术会更加安全可靠并取得更好的长期疗效。

1.肾脏良性肿瘤。

2.单侧肾脏恶性肿瘤，肿瘤直径小于4cm者。

3.解剖性或功能性孤立肾肿瘤者。

4.双侧肾肿瘤，肿瘤直径小于4cm者。

5.一侧肾肿瘤伴有对侧肾功能不全，或对侧肾脏将来可能出现肾功能损害者（如肾动脉狭窄、肾积水、高血压、糖尿病等）。

6.需要保留肾脏且技术熟练时，肿瘤直径小于7cm者，也可行腹腔镜肾脏部分切除术。

1.肾癌合并瘤栓或已有转移者。

2.凝血功能障碍者。

3.心肺功能不全，不能耐受麻醉与手术者。

1.CT平扫增强+CTA+CTU　初步判断肿瘤性质，确定肿瘤位置，评估肿瘤临床分期，了解肾动脉分支情况以及肿瘤的血供情况，了解肿瘤与集合系统的关系。

2.内脏及肾脏超声检查，排除其他脏器转移、协助判断肿瘤性质。

3.静脉肾盂造影或放射性同位素肾动态显像了解分肾功能。

4.常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿等。

常规腹腔镜器械、超声刀、电钩、吸引器、分离钳、剪刀、Hem-o-lok夹及施夹钳、钛夹、持针器、双极电凝、动脉阻断钳。对于肿瘤为肾内型者要备好腔镜下超声探头。

后腹腔镜肾部分切除术采用气管插管全身麻醉。

后腹腔镜肾部分切除术采用健侧卧位，升高腰桥。

如总论部分所述，建立后腹腔镜操作空间和操作途径，Trocar位置见总论部分。

若腹膜后脂肪多，首先剔除部分腹膜外脂肪，然后以腰大肌作为后方的解剖标志，在腰大肌前缘打开侧锥筋膜，侧锥筋膜切口长度要超过肾脏长轴，在Gerota筋膜后层与腰大肌之间游离，将肾脏上下极大体位置游离出来，确定肾脏背侧中部位置，在此水平沿腰大肌平面向深处游离，即可见到呈束状搏动的肾动脉，打开动脉外鞘，游离出一段肾动脉，便于下一步控制肾脏血流，多支肾动脉时，需要将全部肾动脉都游离出来。准备行高选择性动脉阻断时，需要将支配肿瘤的肾段动脉游离出来。（见图7.4-1、2）

根据术前影像学检查所提示的肿瘤位置，打开肾周脂肪，沿肾脏表面游离脂肪，找到肾肿瘤，将肿瘤表面以及附近至少2cm范围内的脂肪切除，将切除的脂肪取出体外或最后与肿瘤一起取出，仔细检查肿瘤的大小和部位，确定切除范围。根据要缝合范围的大小，准备好相应长度的3-0以及2-0的缝线，缝线长度要合适，太短缝合和打结困难，太长则会妨碍操作，3-0线一般15cm左右，2-0线一般25cm左右较合适。现在多采用不打结的缝合方式，在缝线尾部事先打好1-2个线结，在线结近端夹上1个Hem-o-lok备用。（见图7.4-3、4、5、6）

用腹腔镜肾动脉阻断钳阻断肾动脉，一般情况下单纯阻断肾动脉即可，不必阻断肾静脉。多支肾动脉时，需要全部阻断。行高选择性动脉阻断时，需要阻断支配肿瘤的肾段动脉。阻断肾动脉时，要确定肾动脉阻断完全，否则创面出血较多。（见图7.4-7）

提高气腹压力至20mmHg以减少静脉出血，距离肾脏肿瘤边缘0.1～0.5cm用剪刀完整切除肿瘤，切除肿瘤要注意能够看到肾实质，肿瘤基底部切除时，有时不易切除足够的肾实质，但要注意保证肿瘤包膜完整。看到切开集合系统或切断的血管时，下一步要注意缝合。（见图7.4-8、9、10、11、12、13）

一般需要缝合两层，集合系统和肾实质，缝合集合系统用3-0可吸收线，缝合肾实质用2-0（强生薇乔345）可吸收线，目前多采用不打结的缝合方法，可以缩短肾脏的热缺血时间。

缝合第一层：检查集合系统是否切开，如果已切开，用线尾已夹上Hem-o-lok的3-0可吸收缝线，从肾实质外穿入创面，连续缝合集合系统，同时缝合已切开的血管断端，缝线最后再穿出肾实质外，收紧后用Hem-o-lok夹闭打结。（见图7.4-14、15、16、17、18、19）

缝合第二层：用线尾已夹上Hem-o-lok的2-0可吸收缝线缝合肾实质，从创面外进针，缝合时必须将肾被膜一并缝合，组织抗拉力才强，缝合时，需全层贯穿缝合肾实质，从对侧穿出肾脏，拉紧缝线并夹上Hem-o-lok，同法连续多针缝合，间断夹上Hem-o-lok以保持缝线张力，最后在线尾夹上Hem-o-lok收紧或与第一层缝线线尾打结。（见图7.4-20、21、22、23、24、25、26）

取下肾动脉阻断钳，恢复肾脏血流，降低气腹压，仔细检查缝合面是否出血，若有少许渗血，可压迫观察一会儿，出血多可停止，也可在创面上压迫可吸收的止血纱布或局部喷洒医用胶止血。只要缝合确切，一般出血不会多，不需要二次阻断和缝合。若创面有动脉性出血或渗血明显时，可以二次阻断肾动脉，再用2-0可吸收线缝合止血。（见图7.4-27、28）

标本装袋取出。

留置引流管，排出后腹腔内气体，关闭Trocar孔。

观察生命体征、血红蛋白变化、引流量多少以及尿液颜色，引流量少，尿色正常及时拔管。

阻断肾动脉，切除肿瘤时快速出血，提示肾动脉阻断不完全或有副肾动脉未阻断，出血会导致视野不清，肿瘤边界观察不清楚，在视野不清的情况下强行切除或缝合增加了意外损伤的几率，此时应检查肾动脉主干阻断是否完全，重新阻断肾动脉或寻找并阻断副肾动脉，吸净积血后重新切除并缝合，也可以再增加一个穿刺器，协助吸净积血或压迫止血，迅速切除并缝合。如出血仍难以控制，应立即改为开放手术，控制肾脏创面的出血后，吸净积血，看清楚层次，将肿瘤切除后再缝合创面。

缝合结束，开放肾动脉后创面明显出血，可将缝线线尾再次收紧并用Hem-o-lok夹线；如果中间的缝线不能从两头收紧时，可牵拉此缝线并紧贴肾脏上Hem-o-lok夹线；也可采用压迫止血或用可吸收止血纱布或医用胶止血，一般出血会停止；若创面仍持续渗血较多时，可二次阻断肾动脉，缝合出血处。

术后引流量多、引流液体颜色鲜红、肾周血肿持续增大、血压下降心率升高以及血红蛋白进行性降低或者有严重持续血尿时提示术后活动性出血，首选介入治疗，寻找出血点并采用栓塞止血；也可选择手术探查止血。

术后病理回报肿瘤切缘阳性，提示可能残留肿瘤，有以下处理措施：①随访观察；②两周内再次行肾部分切除；③行根治性肾脏切除。

不同部位肾脏肿瘤行腹腔镜下肾部分切除术难度差别很大，肾脏背侧中部的肿瘤是手术难度最小的。对于肾上极肿瘤，需要将整个肾脏完全游离后，将肾脏压向下方，方可比较顺利的暴露和切除肿瘤。对于肾下极肿瘤，缝合往往比较困难，可以采用反手缝合的方式。对于肾脏腹侧的肿瘤，需要将整个肾脏完全游离后才能获得良好的暴露，腹侧肿瘤也可采用经腹腔的途径手术。不管肿瘤位于肾脏哪个部位，彻底的切除和确切的缝合是手术成功的关键，在保证彻底的切除和确切的缝合的基础上，再考虑缩短肾动脉阻断的时间。

对于突出肾表面不明显的肿瘤，需要提前备好腔镜下超声探头，有助于术中明确肿瘤位置。

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