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宁夏中卫市：沙坡头区结防服务体系建设的成功逆袭
在宁夏回族自治区中卫市沙坡头区，“三位一体”新型结核病防治服务模式建设一度受阻，结防工作各项指标几近宁夏最低水平。究其原因，是部分领导思想包袱过重，担心政策推行中疫情防控出现滑坡。
克服心病，迫在眉睫。仅用2年时间，沙坡头区便从顾虑重重到迎难推行，以政策设计破除种种问题，并在政府投入和领导重视等方面取得突破进展，实现从“学渣”到“学霸”的逆袭。
一、问题：“三位一体”落地为何阻力重重
2015年起，中卫市沙坡头区开始建立实施“三位一体”新型结核病防治服务模式。但推行过程中，不仅市卫生行政部门和疾控部门领导顾虑重重，徘徊不前，落实基础也面临诸多挑战。
（一）办公条件简陋
定点医院结核病门诊无专用收治通道和办公区域，患者只能站在院子里就诊。市疾控中心门诊区域也较狭窄，健康体检与疑似患者共用走廊和检测设备，交叉感染隐患较大。
（二）人力能力双亏
定点医院感染科仅5名医生，负责各类传染病的诊疗工作，白班、夜班连轴转，导致结核病接诊无专人负责，甚至有时患者找不到医生，致使结核病宣教和免费药品发放难落实到患者个人，依从性很低。
而市、县疾控中心也要同时承担职业病体检和结核病门诊工作，且具处方权的医生有限，患者取药、肝肾功能监测和不良反应处理存在诸多不便，影响患者治疗及转归，结防工作力不从心。
（三）报销政策不畅
患者诊疗移交市定点医院后，将按三级乙等医院收费标准执行，而市疾控中心没有医疗报销系统，患者就诊无法享受报销政策，就诊经济负担明显提高。
（四）工作积极性不高
定点医院传染病防治科医生收入本来就低，结防工作移交后，科室工作量增加，工作积极性将大幅降低，与基层沟通衔接或无人过问。
上述问题进一步加剧中卫市沙坡头区执行“三位一体”模式的思想阻力。截至2016年7月，沙坡头区结防工作各项指标几近宁夏最低水平，被多次通报批评。
二、干预措施：可行政策卸下思想负担
为解决上述问题，省、市两级卫生行政部门、疾控部门高度重视，宁夏结核病防治所几乎每季都到沙坡头区督导工作，反复与工作人员及主管领导沟通，终在解决措施上达成共识。
（一）制定政策，明确职责分工
2017年，实施结核病“三位一体”防治模式写入《中卫市“十三五”结核病防治规划》，明确市卫健委负责协调中卫市结核病防治方案制定、项目日常管理和组织实施，统筹落实项目经费、人员配备、机构合作、督导检查，考核项目实施与进展；中卫市人民医院为沙波头区结核病定点医疗机构，开展结核病诊疗和网络报告工作；中卫市疾控中心负责项目工作的组织协调、宣传、督导、培训、疫情处置等工作；乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）负责疑似患者初步筛查转诊、患者追踪管理及辖区宣传教育。
（二）改善环境，破除诊疗难题
中卫市人民医院自筹资金3.1万元，在原感染科东侧盖起三间活动板房，分别作为患者就诊室、诊断处置室及药房，既解决了无办公场所问题，也减少结核菌交叉感染。
（三）调整人员，增加诊疗人力
2016年8月，中卫市原卫计局决定，将市疾控中心一名门诊专科大夫调至市人民医院，专门从事结核病规范诊疗工作，解决结核门诊无专人接诊问题。
医院感染科指定医生和网络报告人员各一名，专门从事结防工作，不安排夜班，确保白天结核门诊时刻有大夫，极大提高患者依从性以及规范治疗。
（四）医院补偿，实施免费诊疗
2016年12月起，中卫市疾控中心从中央转移支付结防治经费中，每年拨付2.88万元至市人民医院，用于疑似患者诊断，最大限度保证各项检查费用免费，减轻患者经济负担。
（五）提高待遇，调动工作积极性
2018年9月底，中卫市人民医院将感染科室人员奖金，从原来的最低标准调至院内平均水平，提高工作积极性。对外出参加业务培训的人员，为缩短路途劳累，便于学习工作，远途路程一律允许乘坐飞机。
三、主要成效 （一）各部联动配合，结防工作步入正轨
中卫市疾控中心、定点医院及基层医疗卫生单位按各自分工协调配合，落实各项职责，使患者推荐、转诊、追踪、诊疗、随访、质量控制等无缝对接，逐步实现规范化管理，由此改善了原来由一家专业机构承担时，能力难得以加强和拓展的情况。
“三位一体”防治模式也使各级结防机构互相联动，充分发挥各自优势分级诊疗，一定程度上解决了上级医疗卫生机构患者人满为患、基层单位人力设备却无人问津的窘状，也尽量避免患者频频往返于各医疗机构。
（二）人力物力充沛，结防能力大大加强
“三位一体”模式实施后，中卫市结核病早期发现筛查能力得到加强。
此前，中卫市疾控中心仅有1台DR、1名放射人员和1名痰检人员，诊断工作移交定点医院后，仅痰检人员就有4~5名，除DR、CT、磁共振等放射检查仪器外，还有GeneXpert分子生物学诊断工具，大大缩短诊断发现时间。2019年6月，初诊患者查痰率由2016年的74.8%提至100%，病原学阳性率也由2015年的45.4%增至74.0%。
同时，根据现有分级诊疗模式，有条件的乡镇，可以将肺结核可疑症状者由村级转到乡镇卫生院，具DR检查能力的乡镇卫生院拍片功能得到充分发挥，阅片、识片能力也逐步提高。2017—2018年，中卫市沙坡头区8个乡镇卫生院免费为疑似肺结核患者开展DR检查例数由1 057例增至1 432例，截至2019年6月底，已达895例。
此外，患者治疗管理始终保持较高水平，成功治疗率、基层规范管理率和基层规则治疗率分别为91%、100%、100%。
（三）基层筛查，杜绝交叉感染机会
以前，基层推荐肺结核可疑症状者均需到中卫市疾控中心就诊，走廊狭窄，诊断时间长，交叉感染难免发生。而“三位一体”模式则使有可疑症状的非结核病患者先经乡镇卫生院或社区筛查，大大减少接触患者的机会，避免交叉感染。
四、经验与展望
上级的顶层设计及科学决策，是县（区）落实好“三位一体”防治服务模式的指挥棒。通过两年多的探索，中卫市沙坡头区工作移交前后存在的所有问题均妥善解决，政府持续投入和领导重视等方面也有突破性进展。
好政策的顺利推行，离不开各级政府、各相关部门的高度重视。既考验了各级领导能否权衡各方利益，将利于百姓的事放在心上，也考验了其协调联动的能力。也离不开上级单位紧抓督导考核，下苦功夫技术指导，帮助实现认识转变。广大基层防痨人员的辛勤努力与工作热情，也是落实好项目的基石。这些突破，均为后续结防工作奠基。
目前，中卫市沙坡头区结防经费已纳入财政预算，诊疗工作也由有辖区内能力最强的唯一一家三级医院承担，“三位一体”模式的可持续性值得肯定。
未来，还将着力对各病例进行流行病学分析，以便采取更有针对性的控制措施，确保结防工作更好落实。
（王慧琴 段 军 王艳玲）