上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 狼疮性肾炎的治疗原则、具体措施、评价及展望
一、制订狼疮性肾炎治疗方案的原则
LN患者治疗方案的制订主要取决于SLE活动度及LN的活动度，同时要考虑患者的治疗反应及副作用。评价SLE疾病活动性的标准很多，如下3个标准应用最广泛：①SLEDAI（the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index，即系统红斑狼疮疾病活动指数）；②BILAG（the British Isles Lupus Assessment Group Scale，即英国狼疮评估组评分）；③SLAM（the Systemic Lupus Activity Measure，即系统性狼疮活动测定）。SLEDAI标准较简明实用，它采集评分时及评分前10天内的临床及实验室表现进行评分，其中评为8分者包括7个中枢神经系统及1个血管异常表现，4分者包括4个肾脏及两个肌肉骨骼异常表现，2分者包括两个浆膜、3个皮肤黏膜及两个免疫学异常表现，1分者包括发热及两个血液系统异常表现。为此，SLEDAI评分的最高分为105分，详细内容见表3-1-2、表3-1-3。
表3-1-3 SLE疾病活动性的SLEDAI评分
LN病理组织学检查显示的活动病变及慢性化病变已列入表3-1-1，在此基础上也有学者制定了病理评分标准。应用较多的有1984年Austin等制定的标准，此标准中LN的活动指标有：肾小球毛细血管内增生，白细胞渗出，核碎裂及纤维素样坏死，细胞新月体，玻璃样沉积物（白金耳病变及血栓）及肾间质炎症。慢性化指标有：肾小球硬化，纤维新月体，肾小管萎缩，肾间质纤维化。每个指标根据病变严重度分别授予1、2、3分，而活动性指标中“核碎裂及纤维素样坏死”及“细胞新月体”这两项所授分数加倍，为此，活动性指标的最高分为24分，慢性化指标为12分。
LN的治疗目的是控制SLE活动及LN活动，从而保护靶器官包括肾脏。因此治疗前一定要对患者的SLE活动及LN活动情况认真评估，权衡治疗利弊，才能制订合理有效的治疗方案。
二、狼疮性肾炎的具体治疗措施
活动性LN的治疗，要划分为诱导期及维持期两个治疗阶段。诱导治疗阶段主要是针对SLE的急性活动病变治疗，此期要迅速控制免疫介导性炎症反应，减轻器官组织损伤，防止病变慢性化。一般认为LN的缓解标准为：血清补体正常，抗dsDNA抗体转阴或仅低滴度存在，无SLE肾外表现，尿化验蛋白＜0. 3g/d，红、白细胞和管型转阴，肾功能正常。维持治疗阶段重在稳定SLE病情，巩固治疗疗效，防止病情复发。维持治疗期应该多长？尚无定论，但对于大多数LN患者来讲，维持治疗可能需要3～5年或更长。
本章不准备介绍LN的对症治疗（如利尿消肿、降血压、调血脂等）及肾脏替代治疗（包括急性肾衰竭的透析治疗，及慢性肾衰竭的维持性透析治疗及肾移植），有关内容可参阅相关章节。此处仅拟着重介绍LN的免疫抑制治疗。
（一）糖皮质激素
糖皮质激素通过其强大的抗免疫-炎症效应治疗SLE及LN。激素治疗包括常规口服治疗及大剂量冲击治疗，前者适用于SLE（包括LN）疾病一般性活动患者，以泼尼松或泼尼松龙为例，起始剂量为1mg/（kg•d），以后逐渐减量，直至维持量（5～10mg/d）（参见第一篇第一章叙述）；后者适用于重症SLE患者，主要包括：Ⅳ型LN肾功能急剧坏转患者，中枢神经狼疮呈现神经精神症状患者，狼疮性心肌炎严重心律紊乱患者，累及血液系统出现严重血小板减少或（和）白细胞减少或（和）严重贫血患者，冲击治疗能顿挫狼疮活动，使病情迅速缓解，常用甲泼尼龙静脉点滴，每次0. 5～1. 0g，每日或隔日1次，3次为1个疗程，根据患者病情可用1～2个疗程。
糖皮质激素类治疗具有多方面副作用，例如：诱发感染（包括结核），高血压，水钠潴留，消化道溃疡甚至出血穿孔，类固醇糖尿，高脂血症，血钾降低，眼压增高，精神兴奋，股骨头无菌性坏死，骨质脱钙疏松，伤口愈合不良，向心性肥胖及痤疮等。具体应用时应予注意。
（二）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）
CTX是一种细胞毒药物，具有免疫抑制作用，特别是对B细胞的抑制。它与激素合用治疗Ⅳ型LN疗效很好，缓解率可达70%～80%。CTX可常规口服治疗或大剂量静脉滴注治疗。CTX口服的常用剂量为2mg/（kg•d），成人常为100mg/d，一般认为累积剂量达8～12g即停药。大剂量CTX静脉滴注治疗的方案如下：每次0. 5～0. 75g/m 2（外周血白细胞大于4×10 9/L时，可增量至1g/m 2），以生理盐水稀释后静脉滴注，每月1次，共6次；6个月后，每3个月再静滴1次，又6次，总治疗疗程为24个月。美国国立卫生研究院（NIH）于1996年最早报道此大剂量CTX静脉滴注疗法，认为尤适用重症增生性Ⅳ型LN，能改善疾病预后，减少复发。
CTX的主要副作用有：骨髓抑制（外周血白细胞减少，肾衰竭时更易发生此时用药要减量），中毒性肝炎、胃肠反应、性腺抑制（主要为男性）、脱发及出血性膀胱炎等。另外，用药时间过长、药物累积量过大时还可能诱发肿瘤。
（三）吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）
MMF是一种新型免疫抑制剂，口服吸收后它将在肠壁和肝脏代谢为吗替麦考酚酸，后者能抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，从而阻断鸟嘌呤核苷酸的从头合成，抑制T、B淋巴细胞增殖而发挥免疫抑制作用。因此MMF现已广泛应用于LN治疗。对于应用CTX治疗疗效欠佳者、或出现毒副作用不能耐受者均可改用MMF。成人诱导期治疗剂量一般为1. 5～2. 0g/d，维持期治疗剂量并未统一，常用1. 0g/d。有条件时可监测药物浓度作治疗参考。一般均与糖皮质激素联合应用。
MMF的不良反应主要有：①胃肠道反应：腹痛、腹胀、腹泻、呕吐和食欲不振，主要见于治疗初期。此时可以暂时将MMF减量，待症状缓解后再逐渐加到全量，病人多能耐受，不影响疗效。②感染：感染是MMF治疗中最严重的不良反应。带状疱疹病毒、巨细胞病毒等病毒感染，细菌及霉菌感染较常见，而且已有卡氏肺孢子菌病感染的报道，严重可以致死，这必须注意。③骨髓抑制：比较少见，但还是有个别病人出现白细胞减少、贫血和血小板减少。一般MMF减量或停药后骨髓抑制多可以恢复。④肝功能损害：可见血清转氨酶一过性升高。
（四）来氟米特（leflunomide，LEF）
LEF是异 
唑类化合物，口服吸收后在肠壁和肝脏内通过打开异 唑环转化成活性代谢物，后者能抑制二氢乳清酸脱氢酶，从而拮抗嘧啶核苷酸的从头合成，抑制激活状态下的淋巴细胞增殖，发挥免疫抑制作用。适合于SLE（包括LN）治疗。LEF治疗LN的起始剂量为1mg/（kg•d），最大不超过50mg/d，连续服用3天，然后改为20～30mg/d继续服用半年。缓解期服用10～20mg/d维持治疗。来氟米特一般均与糖皮质激素联合治疗。
唑类化合物，口服吸收后在肠壁和肝脏内通过打开异 唑环转化成活性代谢物，后者能抑制二氢乳清酸脱氢酶，从而拮抗嘧啶核苷酸的从头合成，抑制激活状态下的淋巴细胞增殖，发挥免疫抑制作用。适合于SLE（包括LN）治疗。LEF治疗LN的起始剂量为1mg/（kg•d），最大不超过50mg/d，连续服用3天，然后改为20～30mg/d继续服用半年。缓解期服用10～20mg/d维持治疗。来氟米特一般均与糖皮质激素联合治疗。
LEF的不良反应主要有消化道症状（恶心、呕吐及腹泻等，症状轻重与剂量相关），肝脏损害（可逆性转氨酶升高），外周血白细胞下降，感染。另外，还可见皮疹及脱发。
（五）环孢素A（cyclosporin A，CsA）
CsA为钙调神经磷酸酶抑制剂，能抑制白介素-2（IL-2）产生，从而选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒细胞效应，发挥免疫抑制作用。常用剂量为3～5mg/（kg•d），分2次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。出现明显疗效后，缓慢减量至维持量1. 0～1. 5mg/（kg•d），必要时可服1～2年。CsA若与糖皮质激素联合治疗，后者的起始剂量应减半，如泼尼松0. 5mg/（kg•d）。
CsA的主要不良反应有肾毒性、肝毒性、高血压、高尿酸血症、震颤、多毛症和齿龈增生，并偶见高钾血症。CsA的肾毒性分为急性及慢性两种，前者与CsA起始用药剂量过高相关，为肾前性急性肾损害，及时停药多能完全恢复；慢性肾毒性是长期应用CsA导致的肾间质纤维化，是不可逆性不良反应，应高度警惕，因此临床应用CsA治疗时，需密切监测血清肌酐变化，若血清肌酐较基线升高30%，即应减量或停药。
（六）他克莫司（tacrolimus）
他克莫司又称为普乐可复（prograf）及FK506，是一种新型的免疫抑制剂，与CsA一样同属于钙调神经磷酸酶抑制剂，其作用机制也与CsA相似。临床上他克莫司的起始用量为0. 05～0. 1mg/（kg•d），分2次空腹服用。用药期间须每月监测血药浓度，目标谷浓度一般为4～8ng/ml，如果超过此值或出现明显不良反应时应减量。6个月后如病情缓解，应逐步减少剂量。同CsA一样，若与糖皮质激素联合治疗，后者的起始剂量应减半。
他克莫司的不良反应在某些方面与CsA相似，如肾毒性、肝毒性、高血压、震颤、高钾血症等，另外还可以引起血糖升高，但是齿龈增生及多毛症罕见。其毒副作用与药物剂量相关，因此治疗过程中应密切检测血药浓度。
（七）硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）
AZA是具有免疫抑制作用的抗代谢药物，主要抑制T淋巴细胞介导的免疫反应，可用于LN的维持治疗，剂量为1～2mg/（kg•d）。不良反应主要是骨髓抑制，肝损害，胃肠道反应等。用药期间一定要密切监测外周血白细胞变化，警惕严重骨髓抑制作用发生。
（八）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）
抗疟药羟氯喹能阻断抗原呈递，调节免疫反应，抑制炎性细胞因子产生，减轻炎症反应，故已被应用于SLE治疗。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的肾小球肾炎临床实践指南指出，若无禁忌证，所有类型的LN都应该用羟氯喹治疗，指南推荐的最大用量为6. 0～6. 5mg/（kg•d），现在临床上常每日服药2次，每次0. 1～0. 2g。羟氯喹对血象、肝肾功能影响小，主要副作用为视力减退，服药期间应定期做眼科检查，并建议每服药半年，即停药1月，以减少视力损害。
（九）丙种球蛋白（gamma globulin）
大剂量丙种球蛋白静脉输注治疗SLE（包括LN）的作用机制尚未完全清楚，可能与其封闭巨噬细胞及B细胞上Fc受体，活化T抑制细胞CD8，从而减少自身抗体产生相关。常用剂量为400mg/ （kg•d），连续5日1个疗程，必要时可重复治疗。一些小型非对照研究结果显示此治疗对活动性SLE（包括LN）有效，但是尚缺高质量的循证医学证据。一般认为，此治疗尤适用于合并感染而不能应用糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗的患者。大剂量丙种球蛋白静脉输注的不良反应较少，偶见发热及过敏反应。
（十）其他免疫治疗措施 1.血浆置换治疗
理论上讲，血浆置换（plasmapheresis）可以清除SLE患者的致病自身抗体、循环免疫复合物、凝血因子等，从而对疾病发挥有益效应。但是，临床实践中血浆置换对LN的疗效并未肯定。1992年公布了一项大样本随机对照多中心试验的研究结果，该研究对46例严重LN患者采用泼尼松和CTX治疗，另40例采用上述药物联合血浆置换治疗（每周置换3次，共4周），平均随访136周，两组结局并无差异，血浆置换并未改善疾病预后。为此，目前国内外指南均不推荐血浆置换作为LN的常规治疗。尽管如此，血浆置换对下列LN患者仍然可能有益：①LN合并严重的肺出血、狼疮性脑病、抗磷脂抗体综合征或狼疮相关性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者；②常规药物治疗无效的重症患者；③骨髓抑制等原因不能应用细胞毒性药物的患者。因此，上述情况仍可考虑应用。
2.免疫吸附治疗
免疫吸附疗法能选择性地清除患者血液中的内源性致病因子，从而达到净化血液和缓解病情的目的。免疫吸附目前已经广泛用于自身免疫性疾病的治疗。对重症狼疮患者，免疫吸附治疗可能较血浆置换更有效。
3.造血干细胞移植治疗
对于严重的顽固性SLE（包括LN）可以进行造血细胞和免疫系统的深层清除，随后进行造血干细胞移植，有可能缓解甚至治愈SLE，具有一定的应用前景，目前还在研究和论证之中。
三、新的治疗策略及在开发的新生物制剂
（一）多靶点疗法
LN的免疫介导炎症发病机制非常复杂，在这样情况下，单独用一种药物，专攻某一种病变很难全面奏效。2005年，我国已故肾脏病学家黎磊石院士提出了针对重症LN患者的多靶点免疫疗法，即联合应用激素、MMF及他克莫司进行治疗，利用它们作用于不同疾病环节的协同作用提高疗效，并通过减小药物剂量而减少副作用。
（二）生物制剂治疗 1.贝利木单抗
2011年贝利木单抗（belimumab）同时被美国食品与药物管理局（FDA）和欧洲药品审理部门批准用于SLE治疗，是近十年来第一个被批准治疗SLE的新药。它是一个完全针对人B淋巴细胞刺激物（BLyS）的单克隆抗体，BLyS也被称作B细胞活动因子（BAFF），是一种为B细胞提供生存信号的细胞因子，在SLE患者中过表达。应用贝利木单抗抑制BlyS导致循环CD20 +B淋巴细胞和短效浆细胞亚型减少，从而发挥免疫抑制作用。
两个应用贝利木单抗联合泼尼松、免疫抑制剂或抗疟药治疗活动性SLE患者的Ⅲ期临床试验，已证明它在减少疾病活动性和复发方面有效。这两个临床试验均未纳入严重活动的LN患者，但贝利木单抗在纠正抗dsDNA抗体和低补体水平上的显著效果，提示它对LN也可能有益。
2.利妥昔单抗和奥瑞珠单抗
利妥昔单抗（rituximab）是抗CD20嵌合体的单克隆抗体，能溶解前B淋巴细胞体和成熟B淋巴细胞，发挥免疫抑制效应。2008年欧洲风湿病防治联合会（EULAR）制订的“系统性红斑狼疮治疗推荐”总结说，一些小的非对照短期治疗观察已显示，约50%CTX治疗抵抗的SLE患者改用利妥昔单抗后病情能显著改善。2012年美国风湿病学会（ACR）公布的“狼疮性肾炎筛查、治疗及管理指南”明确提出，利妥昔单抗可以应用于MMF或静脉CTX诱导治疗无效的患者。
利妥昔单抗最常见的不良反应是感染，输液反应也较多见（多发生于首次静脉滴注时），而最值得关注的副作用是进行性多灶性脑白质病，2006年美国FDA已为此发出警告。
一项应用完全人化的抗CD-20单克隆抗体奥瑞珠单抗（ocrelizumab）与糖皮质激素和MMF或CTX联合治疗LN的Ⅲ期临床试验正在进行中（www.clinicaltrials.gov）。
3.其他生物制品
例如依帕珠单抗（epratuzumab，抗CD22的人源性单克隆抗体），阿巴他塞（abatacept，通过与CD28竞争性结合CD80/86，来阻止T细胞活化），阿塞西普（atacicept，是一种重组融合蛋白，能影响B细胞发育，减少B细胞数量），阿贝莫司（abetimus，为B细胞耐受原，可与B细胞抗dsDNA抗体交联而诱导B细胞产生免疫耐受）等，它们都具有免疫抑制作用，那么能否用于SLE 及LN治疗呢？目前尚无研究，还有待今后临床试验观察。而肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂及白介素-1 （IL-1）受体拮抗剂目前不建议用于LN治疗。
四、狼疮性肾炎治疗临床实践指南
近年LN治疗已有不少进展，许多国家的风湿病或肾脏病学会或组织已纷纷发布了各自的LN治疗指南或推荐意见。最新的指南是2012年ACR、欧洲风湿病防治联合会/欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会（EULAR/ERA-EDTA）及KDIGO分别发表的LN治疗指南，现将这些指南的主要内容简述如下。
（一）Ⅰ型和Ⅱ型狼疮性肾炎
KDIGO指南建议，Ⅰ型LN应根据SLE的肾外临床表现来决定治疗；Ⅱ型LN尿蛋白＜3g/d的患者也应根据SLE的肾外临床表现来决定治疗；对Ⅱ型LN尿蛋白＞3g/d的患者，则应使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂进行治疗，具体方案与治疗微小病变肾病相同（证据强度2D）。而ACR指南对于Ⅰ型或Ⅱ型LN患者的肾脏损害，不建议使用免疫抑制疗法。
（二）Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎 1.Ⅲ/Ⅳ型LN的诱导治疗
KDIGO指南和ACR指南均推荐应予以糖皮质激素联合CTX或MMF进行治疗（证据强度1A和1B）。
ACR指南推荐先用甲泼尼龙静脉滴注冲击（500～1000mg/d）3天，然后再予足量激素口服，并认为用上述方案治疗半年无效时，宜将其中CTX换成MMF，或将MMF换成CTX，如果再无效，对某些病例可考虑用利妥昔单抗治疗。而KDIGO指南建议，如果经过上述方案治疗3个月，患者病情未控制反而恶化（血清肌酐上升，尿蛋白增加）时，则应改变治疗方案，或重复肾活检来指导后续治疗。
2.Ⅲ/Ⅳ型LN的维持缓解治疗
KDIGO指南及ACR指南均推荐用AZA或MMF联合小剂量糖皮质激素（≤10mg/d）进行维持治疗（证据强度1B）。
当患者不能耐受上述治疗时，KDIGO指南建议，可改为钙调神经磷酸酶抑制剂及小剂量糖皮质激素治疗。
（三）Ⅴ型狼疮肾炎
对于单纯Ⅴ型LN呈现非肾病水平蛋白尿及肾功能正常的患者，KDIGO指南推荐应用抗蛋白尿及抗高血压药物治疗，至于是否需用糖皮质激素和免疫抑制剂？指南认为应根据SLE的肾外表现来决定（证据强度2D），而ACR指南对这部分患者未作建议。
对于单纯Ⅴ型LN并呈现肾病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建议用糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗，后者包括CTX（证据强度2C），钙调神经磷酸酶抑制剂（证据强度2C），MMF（证据强度2D）或AZA（证据强度2D）；而ACR指南推荐用糖皮质激素联合MMF或CTX治疗。
对于伴增殖性病变的Ⅴ型LN患者，即Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ型患者，KDIGO指南及ACR指南均认为治疗方案应与Ⅲ型或Ⅳ型相同。
（四）Ⅵ型狼疮性肾炎
KDIGO指南推荐，此型患者需根据SLE的肾外表现来决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，而ACR指南对于这部分患者未作建议。
（五）狼疮性肾炎的辅助治疗
两KDIGO指南及ACR指南都指出，若无禁忌证，所有类型的LN患者均应加用HQC作为基础治疗；除此而外，ACR指南还强调应用肾素-血管紧张素系统拮抗剂、进行降血压及调血脂治疗在LN基础治疗中的重要性。
关于复发性LN、难治性LN、合并血管病变（血管炎、微血管病等）的LN、及LN孕妇的治疗，KDIGO指南和ACR指南也都给出推荐意见或建议。
除了KDIGO及ACR指南外，EULAR/ERA-EDTA指南也对成人和儿童LN的治疗作了如下推荐：①对于Ⅲ/Ⅳ型LN、或Ⅲ/Ⅳ型+Ⅴ型LN患者，推荐采用CTX或MMF联合糖皮质激素进行治疗；②对于单纯Ⅴ型LN伴大量蛋白尿的患者，也推荐采用CTX或MMF联合激素治疗；③对于Ⅱ型LN尿蛋白＞1g/d用肾素-血管紧张素系统拮抗剂治疗无效的患者，推荐用小至中等剂量糖皮质激素如泼尼松0. 25～0. 5mg/（kg•d）治疗，或用上述剂量激素与AZA联合治疗；④对于Ⅰ型LN合并足细胞病的患者，可考虑用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
这3部LN治疗指南的发布对于规范临床实践具有重要的指导意义，但是任何指南的制定均是基于目前现有的证据，都有其特定的背景，不可避免地具有一定的局限性。因此在应用指南时，一定要结合自己国家国情，特别要结合每例患者的具体病情，来个体化地制定出最合理治疗方案。
五、狼疮性肾炎的预后和复发
影响LN预后的因素颇多。男性、高血压、大量蛋白尿、血清肌酐增高、贫血、白细胞及血小板减少、抗dsDNA抗体滴度高及低补体血症，均被认为是影响预后的临床因素；而新月体比例、肾小球硬化及间质纤维化程度、及肾脏血管病变，是影响预后的重要病理指标。研究还发现，诱导治疗6个月后重复肾活检，观察病理指标的变化，将有助于判断5年内肾功能不全发生的风险。此外，LN的预后还与治疗因素相关，积极的诱导治疗及其后的长程维持治疗，可以使患者病情持续缓解、不复发。
一般而言，Ⅰ型和Ⅱ型LN患者除非转型，一般预后较好。增殖性病变只累及少数肾小球的Ⅲ型LN患者对药物治疗反应较好，5年内终末期肾病发生率＜5%。而肾小球有坏死性病变或（和）新月体形成的Ⅲ型LN患者，预后与Ⅳ（A）型LN患者类似。多数研究认为Ⅳ型LN的预后不佳，Ⅳ-S型患者的预后较Ⅳ-G型更差。V型LN患者肾功能减退相对缓慢，5年、10年肾存活率分别为96. 1%、92. 7%。
SLE复发在临床上较常见，27%～66%的患者会出现SLE复发。肾脏病复发的表现包括出现明显的血尿及无菌性白细胞尿，尿蛋白排泄量增加和血清肌酐水平上升。由于LN复发与肾功能减退风险的增加独立相关，因此对治疗缓解的SLE患者，一定要定期检验狼疮活动指标（补体C3水平及自身抗体滴度等）及肾病状况（尿化验及肾功能检测等）。若有复发，就要尽早重新开始诱导治疗，研究显示，绝大部分的LN复发患者，通过再次诱导治疗病情仍能缓解。
六、对狼疮性肾炎治疗的展望
近年来，随着遗传学、免疫学、细胞分子生物学的突飞猛进发展，SLE及LN发病机制中的免疫-炎症级联反应环节已被日益了解，这对寻找更具靶向性、更有效及毒性更小的治疗药物提供了前提。实际上，近年已涌现出不少很有希望的新药物（如针对不同把抗原的单克隆抗体及一些新型生物制剂）及新疗法（如免疫系统深层清除后的造血干细胞移植），它们很可能打破传统免疫抑制治疗模式，为SLE及LN带来新希望。但是，由于这些药物及疗法价格昂贵或（和）需要一定特殊的医疗条件，从而限制了它们的临床应用，更难以组织大规模前瞻随机对照试验对疗效及副作用进行评价，这一局面需要尽力改变。
现在能应用于治疗SLE及LN的免疫抑制剂的确不少，除了糖皮质激素及CTX这些已于临床用了几十年的药物外，而且近二十余年又涌现出了一些疗效不错的新药如MMF及钙调神经磷酸酶抑制剂等。对于上述药物的应用，指南已提出了一些推荐意见及建议，但是还需要从临床实践中去摸索更多经验，尤其是如何减少它们在治疗中的不良反应。临床医师都知道，在已有不少强效免疫抑制剂可供选用的今天，SLE患者死于狼疮活动已越来越少，而死于治疗副作用（尤其是严重感染）却越来越多，这是一个必须高度关注的问题。
（王力宁 范秋灵）