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第二节 狼疮性肾炎的病理表现及病理-临床联系
制订LN的治疗方案需以肾活检病理表现作基础。因此，在治疗前应进行肾穿刺病理检查。尽管肾活检仍可能存在一定局限性，譬如有时取材不够造成诊断偏倚，但是它仍是非常有用的检查手段：①肾活检能对LN进行正确诊断和病理分型。②可对LN肾组织的活动性和慢性化程度进行半定量评分，预测肾脏病变的可逆性。③通过重复肾活检，能动态地准确了解LN的转归（缓解、转型及慢性化）。上面这一切对于指导LN的治疗都非常重要。
一、狼疮性肾炎的病理表现
（一）免疫病理检查
LN是一种自身免疫性疾病，患者体内有多种自身抗原-抗体形成的免疫复合物，所以其成分及沉积部位也多样化。免疫荧光或免疫组化检查显示，绝大多数LN患者的肾组织均有IgG、IgA、IgM、C3、C1q和纤维蛋白相关抗原（FRA）沉积，被称为“满堂亮”（full-house）现象。免疫沉积物除能沉积于肾小球系膜区和毛细血管壁外，也可同时沉积于肾小管基底膜和小动脉壁。
（二）光学显微镜检查 1.肾小球基本病变 （1）细胞增生及浸润：
活动性LN都有不同程度的肾小球固有细胞增生及循环炎症细胞（淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞等）浸润。肾小球固有细胞增生以系膜细胞最常见，轻者呈节段性增生，重时呈球性增生，并且伴系膜基质增多。LN明显活动时，内皮细胞也常伴随系膜细胞增生。足细胞增生有时也可见。
（2）新月体形成：
早期为细胞新月体，见于LN高度活动时，细胞新月体主要由壁层上皮细胞及单核巨噬细胞构成，足细胞也能参与。若不及时治疗，则将迅速进展成细胞纤维新月体及纤维新月体，变成不可逆性病变。
（3）纤维素样坏死：
常见于LN明显活动时，坏死常累及肾小球毛细血管袢的某个节段，该处毛细血管正常结构消失，并有纤维蛋白沉积。
（4）毛细血管内透明血栓：
透明血栓充填于毛细血管腔中，HE染色呈红色均质结构。常见于活动性LN，多与纤维素样坏死并存；也常见于SLE伴抗磷脂抗体阳性患者。
（5）核碎裂及苏木素小体：
可能与抗核抗体作用相关，见于LN活动时。
（6）嗜复红蛋白沉积：
肾小球中多部位出现嗜复红蛋白沉积是LN的常见病变。内皮下大块嗜复红蛋白沉积被为白金耳样沉积物，也是LN活动的标志。
（7）肾小球硬化：
是LN的慢性化病变，可表现为节段性硬化或球性硬化，并常伴球囊粘连。
2.肾小管及间质基本病变
LN常见肾间质炎性细胞（淋巴细胞、单核-巨噬细胞及中性粒细胞等）浸润及肾小管上皮细胞变性，慢性化时出现不同程度的肾间质纤维化肾小管萎缩。这可能由肾小球病变继发，但是也可能由免疫反应直接导致，后者的肾小管间质病变严重程度与肾小球病变不平行，常相对较重。
3.血管病变
活动性狼疮可出现血管炎病变，表现为免疫复合物于血管壁沉积，管壁出现纤维素样坏死，并可伴管腔透明血栓。
（三）电子显微镜表现
电镜下可见肾小球内多部位电子致密物沉积，包括内皮下的大块高密度电子致密物（与光镜下白金耳样沉积物一致）。有时还能见到如下特殊结构，对LN诊断也有一定参考价值：①苏木素小体（hematoxylin bodies）：细胞器完好，细胞核染色质浓缩和边集，核膜完整，与凋亡细胞相似；②电子致密物中的指纹状结构（fingerprint configuration）：为含有磷脂成分的结晶产物；③管泡状小体（tubulovesicular bodies）：为一种直径20nm的中空的微管状结构，常见于内皮细胞胞浆内，也可见于肾间质的小血管内皮细胞内，属于一种变性的糖蛋白，可能为细胞内质网对病毒性感染的一种反应；④病毒样颗粒：是LN常见的现象。
（四）LN的活动性和非活动性病变
LN的肾组织病理检查，除明确病理诊断及病理分型外，还必须注意肾脏病变有无活动，以指导临床治疗及判断疾病预后。LN的活动性与非活动性病变已列入表3-1-1。
二、狼疮性肾炎病理分型的演变
LN的病理分型有一个不断完善的演变过程，历史上重要的病理分型标准包括：1974年世界卫生组织（WHO）制订的标准，1982年WHO及儿童肾脏病国际研究组织（International Study of Kidney Disease in children，ISKD）制定的标准，1995年WHO制订的标准，及2003年国际肾脏病学会（ISN）与肾脏病理学会（RPS）制定的标准。现将2003年ISN/ RPS标准与应用较广的1982年WHO/ISKD标准的病理分型作一对比（表3-1-2），这两种标准都主要依据LN的肾小球病变来作分型，不过ISN/RPS标准强烈推荐病理报告要描述肾小管间质病变及肾血管病变。
表3-1-1 狼疮性肾炎的活动性和非活动性病变
表3-1-2 1982年WHO/ISKD标准与2003年ISN/RPS标准的对比
续表
注：LN.狼疮性肾炎
2003年ISN/RPS分型更强调了临床和病理的紧密联系，它具有如下特点：①免疫病理、光镜和电镜检查均正常的肾活检标本，不再诊断LN。②Ⅲ型和Ⅳ型LN都强调要区分活动性病变（A）及非活动性（C），Ⅳ型LN还强调要区分节段性病变（S）及球性病变（G）。③明确指出Ⅴ型LN可与Ⅲ型或Ⅳ型重叠，此时应诊断为Ⅴ+Ⅲ型或Ⅴ+Ⅳ型。④Ⅵ型LN的球性硬化肾小球比例必须超过90%。
另外，2003年ISN/RPS分型还明确界定了LN的活动性病变和慢性病变。
三、狼疮性肾炎病理类型的转换
不但不同病理类型的LN可以互相重叠，如Ⅴ+Ⅲ型或Ⅴ+Ⅳ型，而且不同类型的LN还可能随疾病活动和治疗缓解而互相转换，例如病变较轻的Ⅱ型，可因疾病活动而转化成病情严重的Ⅳ型；而Ⅳ型弥漫增生型LN，经过治疗随病情缓解又能转换成Ⅱ型或Ⅴ型。LN的慢性化过程可由多次反复发作的急性病变累积而成。所以，LN在病情变化时（活动或缓解），若必要则应进行重复肾活检，以准确掌握肾脏病变变化，制定相应治疗措施。
四、狼疮性肾炎的病理-临床联系
LN的病理分型与临床表现之间存在一定的联系。Ⅰ型LN常无肾损害临床表现。Ⅱ型LN肾损害表现轻，常仅出现少至中量蛋白尿。Ⅲ型LN患者除呈现蛋白尿及血尿（肾小球源血尿）外，约30%患者有肾病综合征，15%～25%患者肾小球滤过率下降，并可出现高血压。Ⅳ型LN常出现于SLE高度活动的患者，临床上除呈现肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿及高血压）外，还经常伴随出现肾病综合征，且肾功能常急剧坏转。Ⅳ型LN是肾损害最严重的类型，但是如能及时治疗，将SLE活动控制，受损的肾功能也常能显著好转或完全恢复。Ⅴ型LN常呈现大量蛋白尿及肾病综合征，血尿不显著，血压及肾功能也经常正常。另外，此型LN与特发性膜性肾病相似，容易发生血栓栓塞并发症。Ⅵ型LN患者已进入终末肾衰竭，此型并不多见，只有长期存活的LN患者才可能逐渐进入此期。