IgA肾病为全世界范围内最常见的原发肾小球疾病。各个年龄段都能发病，但高峰在20～40岁。北美和西欧的调查显示男女比例为2 : 1，而亚太地区比例为1 : 1。IgA肾病的发病率存在着明显的地域差异，亚洲地区明显高于其他地区。美国的人口调查显示IgA肾病年发病率为1/100 000，儿童人群年发病率为0. 5/100 000，而这个数字仅为日本的1/10。中国的一项13 519例肾活检资料显示，IgA肾病在原发肾小球疾病中所占比例高达45%。此外，在无肾病临床表现的人群中，于肾小球系膜区能发现IgA沉积者也占3%～16%。

以上数据提示了IgA肾病的广泛性与异质性特点。首先，IgA肾病发病的地域性及发病人群的构成存在明显差异。这些差异可能与遗传、环境因素相关，也可能与各地选择肾活检的指征不同有关。日本和新加坡选择尿检异常（如镜下血尿）的患者常规进行肾穿刺病理检查，为此IgA肾病发生率即可能偏高；而美国主要选择蛋白尿＞1. 0g/d的患者进行肾穿刺，则其IgA肾病发生率即可能偏低。其次，IgA肾病的发病存在明显的个体差异性。肾脏病理检查发现系膜区IgA沉积却无肾炎表现的个体并不少。同样为系膜区IgA沉积，有的患者出现肾炎有的患者却无症状，原因并不清楚。欲回答这个问题必须对发病机制有更透彻理解，IgA于肾小球沉积的过程与免疫复合物造成的肾损伤过程可能是分别独立调控的环节，同时，基因的多态性的研究或许能解释这些表型差异。最后，不同地域患者、不同个体的临床表现及治疗反应的差异势必会影响治疗决策，为此目前国际上尚无统一的治疗指南。2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）发表了“肾小球肾炎临床实践指南”，其中对IgA肾病治疗的建议几乎都来自较低级别证据。那么IgA肾病高发的亚洲地区及我国是否应对此做出自己贡献？

早期观点认为IgA肾病是一良性过程疾病，预后良好。随着研究深入及随访期延长，现已明确其中相当一部分患者的病程呈进展性，高达50%的患者能在20～25年内逐渐进入终末期肾脏病（ESRD），这就提示对IgA肾病积极进行治疗、控制疾病进展很重要。

大量研究表明IgA肾病的启动与血清中出现过量的异常IgA1（铰链区O-糖链末端半乳糖缺失，对肾小球系膜组织有特殊亲和力）密切相关。这些异常IgA1在循环中蓄积到一定程度，并沉积于肾小球系膜区，才可能引发IgA肾病。目前关于致病性IgA1的来源主要有两种观点，均与黏膜免疫反应相关。其一，从临床表现来看，肉眼血尿往往发生于黏膜感染（如上呼吸道、胃肠道或泌尿系感染）之后，提示IgA1的发生与黏膜免疫相关，推测肾小球系膜区沉积的IgA1可能来源于黏膜免疫系统。其二，IgA肾病患者过多的IgA1可能来源于骨髓免疫活性细胞。Julian等提出“黏膜-骨髓轴”观点，认为血清异常升高的IgA并非由黏膜产生，而是由黏膜内抗原特定的淋巴细胞或抗原递呈细胞进入骨髓腔，诱导骨髓B细胞增加IgG1分泌所致。所以，血中异常IgA1的来源目前尚未明确，有可能来源于免疫系统的某一个部位，也可能是整个免疫系统失调的结果。

以上发病机制的认识开阔了治疗思路，即减少黏膜感染，控制黏膜免疫反应，有可能减少IgA肾病的发病及复发。对患有慢性扁桃体炎并反复发作的患者，现在认为择机摘除扁桃体有可能减少黏膜免疫反应，降低血中异常IgA1和循环免疫复合物水平，从而减少肉眼血尿发作和尿蛋白。

异常IgA1沉积于肾小球系膜区的具体机制尚未完全清楚，可能通过与系膜细胞抗原（包括种植的外源性抗原）或细胞上受体结合而沉积。大量研究证实免疫复合物中的异常IgA1与系膜细胞结合后，即能激活系膜细胞，促其增殖、释放细胞因子和合成系膜基质，诱发肾小球肾炎；而非免疫复合物状态的异常IgA1并不能触发上述致肾炎反应。上述含异常IgA1的免疫复合物形成过程能被多种因素调控，包括补体成分C3b及巨噬细胞和中性粒细胞上的IgA Fc受体（CD89）的可溶形式。

以上过程说明系膜区的异常IgA1沉积与肾炎发病并无必然相关性，其致肾炎作用在一定程度上取决于免疫复合物形成及其后续效应。此观点可能也解释了为何有人系膜区有IgA沉积却无肾炎表现的原因。

现在认为肝脏可能是清除异常IgA的主要场所。研究发现，与清除异常IgA1免疫复合物相关的受体有肝细胞上的去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）及肝脏Kupffer细胞上的IgA Fc受体（FcαRI，即CD89），如果这些受体数量减少或功能异常，就能导致异常IgA1免疫复合物清除受阻，这也与IgA肾病发病相关。

肝硬化患者能产生一种病理表现与IgA肾病十分相似的肾小球疾病，被称为“肝硬化性肾小球疾病”，其发病机制之一即可能与异常IgA1清除障碍相关。

正如前述，含有异常IgA1的免疫复合物沉积于系膜，将触发炎症反应致肾脏损害。从系膜细胞活化、增殖，释放前炎症及前纤维化细胞因子，合成及分泌细胞外基质开始，通过多种途径的级联放大反应使肾损害逐渐加重。受累细胞从系膜细胞扩展到足细胞、肾小管上皮细胞、肾间质成纤维细胞等肾脏固有细胞及循环炎症细胞；病变性质从炎症反应逐渐进展成肾小球硬化及肾间质纤维化等不可逆病变，最终患者进入ESRD。

免疫-炎症损伤的级联反应概念能为治疗理念提出新思路。2013年Coppo等人认为应该对IgA肾病早期进行免疫抑制治疗，这可能会改善肾病的长期预后。他们认为IgAN治疗存在“遗产效应”（legacy effect），若在疾病早期阻断一些免疫发病机制的级联放大反应，即可能留下持久记忆，获得长时期疗效。这一观点大大强调了早期免疫抑制治疗的重要性。

综上所述，随着基础研究的逐步深入，IgA肾病的发病机制已越来越趋清晰，但是遗憾的是，至今仍无基于IgA肾病发病机制的特异性治疗问世，当前治疗多在减轻免疫病理损伤的下游环节，今后应力争改变这一现状。

遗传因素一定程度上影响着IgA肾病发生。在不同的种族群体中，血清糖基化异常的IgA1水平显现出不同的遗传特性。约75%的IgA肾病患者血清异常IgA1水平超过正常对照的第90百分位，而其一级亲属中也有30%～40%的成员血清异常IgA1水平升高，不过，这些亲属多数并不发病，提示还有其他决定发病的关键因素存在。

家族性IgA肾病的病例支持发病的遗传机制及基因相关性。多数病例来自美国和欧洲的高加索人群，少数来自日本，中国香港也有相关报道。2004年北京大学第一医院对777例IgA肾病患者进行了家族调查，发现8. 7%患者具有阳性家族史，其中1. 3%已肯定为家族性IgA肾病，而另外7. 4%为可疑家族性IgA肾病，为此作者认为在中国IgA肾病也并不少见。

目前对于IgA肾病发病的遗传因素的研究主要集中于 HLA基因多态性、T细胞受体基因多态性、肾素-血管紧张素系统基因多态性、细胞因子基因多态性及子宫珠蛋白基因多态性。IgA肾病可能是个复杂的多基因性疾病，遗传因素在其发生发展中起了多大作用，尚有待进一步的研究。