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三、低温等离子射频消融技术在鼻及鼻咽部疾病治疗中的应用
腺样体肥大是常见的儿童疾病,可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎等症,长期的阻塞可影响儿童的面部和神经系统发育,并可造成听力损失。传统的腺样体刮除手术有一定的盲目性,切割的范围和深度不易确定,对儿童的伤害较大,易产生术后大出血、残体存留、损伤咽鼓管圆枕导致咽口闭锁等严重的并发症,临床已很少采用。经内镜下低温等离子射频腺样体消融术可在直视下进行手术操作,便于医生辨别腺体与周围组织的关系,确定手术的范围;利用等离子的动能低温下分层推进切割腺体组织,切割面均匀无炭化和焦痂形成;创面基本不出血或微量出血;手术范围无死角,可以确保彻底切除腺体组织,无残留,且对周围组织无损伤;术后手术创面形成一层蛋白质假膜,既有止血作用同时又可保护创面减少感染和术后粘连的机会;因手术的深度和范围易于控制,减轻了患儿术后疼痛的程度。
2005~2010年的5年间,大连市中心医院张庆丰医生率先使用低温等离子射频技术进行多种鼻部疾病治疗的尝试、探索,总结出一系列治疗鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤;鼻息肉、鼻窦炎;后鼻孔闭锁等疾病的治疗方式。
鼻腔、鼻咽血管瘤、内翻性乳头状瘤等鼻-鼻窦及鼻咽部良性肿瘤的治疗根据病变部位的不同而选择不同的手术入路。对于局限在鼻腔的肿瘤可采用鼻内镜下手术切除,对于广泛累及鼻窦的病变,可行上颌窦根治术入路、鼻侧切开或鼻外额筛窦切开等入路手术。但无论哪种传统术式,术中不可避免的出血必然会导致视野不清,给手术操作带来困难,因而不易做到彻底切除病变。鼻内镜下应用低温等离子刀头切除肿瘤,刀头前端为马蹄环形,工作温度低,便于在切割的同时分离基底部,并做到有效止血,使视野清晰,从而真正彻底切除肿瘤,术后无需填塞。鼻内镜下应用低温等离子刀头切除鼻腔良性肿瘤具有以下优势:出血少、损伤小、手术操作简单、风险降低、安全性高、手术时间短;视野清晰、更易达到在彻底切除病变的同时减少复发的目的;术后恢复快、患者痛苦小。
恶性肿瘤的外科治疗的关键是彻底切除病变,因鼻腔、鼻窦的解剖结构复杂,不能完全切除是复发的重要原因。因此应用低温等离子射频技术治疗鼻-鼻窦恶性肿瘤应严格选择手术适应证,有文献报道鼻内镜结合使用低温等离子射频技术,在彻底切除肿瘤的基础上,亦可将骨膜切除。等离子射频在消融组织的周围仍有大约0. 5cm左右的作用效应,即在传统鼻内镜手术切除范围的基础上平均增加0. 5cm左右的切除范围,而且刀头的前端可以在较大范围内弯曲,扩大了其在狭窄不规则的鼻腔、鼻窦内的可操控范围,上述这些优势在一定程度上可减少肿瘤复发的机会。
先天性后鼻孔闭锁是临床上少见的先天性畸形,文献报道发病率非常低,单侧多见,闭锁板大部分为骨性。手术清除闭锁组织,恢复鼻腔通气是唯一的治疗方法。以往传统手术主要是经鼻或硬腭手术入路。硬腭入路由于视野受限,不能充分暴露鼻咽部,手术出血多,损伤硬腭骨,并且影响患者面容发育。鼻内镜下传统手术会出现术区出血多,应用电凝、激光等高温止血技术会导致黏膜创缘组织炭化、焦煳,影响术者的判断,并可能出现非手术区域的鼻腔黏膜热损伤,导致组织变性。低温等离子射频消融技术对鼻腔黏膜损伤小,降低术后发生鼻腔黏膜粘连的概率;对周围黏膜无热损伤;边切割、边止血、边吸引,保持了术野清晰,缩短了手术时间;可以结合骨钻,根据需要扩大后鼻孔,防止术后狭窄;术后无需填塞,减轻了患者痛苦;术后无需放置支撑物。因病例数不多,此术式尚在探索阶段。
慢性鼻息肉、鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见疾病,在功能性鼻窦内镜手术基础上结合等离子射频技术即为等离子射频辅助下的功能性内镜鼻窦手术,该术式遵循FESS的内涵,将病变组织清除,保留可逆性的炎性病变黏膜,并改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道,做到尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构,以达到最终治愈的目的。同时由于术中切割和止血同步完成,术后无需填塞,减轻了患者痛苦。
肥厚的下鼻甲是引起鼻塞的主要原因之一,传统手术如鼻甲部分切除术以及后来出现的激光、微波等治疗方法,都以牺牲下鼻甲表面黏膜功能为代价来减小鼻甲体积。而且究竟去除多少下鼻甲组织为宜,完全依靠医生的个人经验,术后易发生出血、黏膜萎缩、鼻腔粘连等并发症。使用ReFlex 4845刀头进行下鼻甲消融手术,即达到下鼻甲减容,缓解鼻塞的目的,又可保护下鼻甲表面黏膜纤毛和黏液毯形态完整,几乎不破坏表面黏膜的生理功能,必要时可重复进行。手术操作非常简单,患者术后痛苦小、安全,远期效果好,并发症少。另外,有文献报道,鼻内镜下利用低温等离子射频刀的止血功能来治疗顽固性鼻出血,止血疗效确切、并发症少、手术时间短、患者接受度高,不失为一种实用、可靠的止血方法。
(仝屹峰)