女性盆底学(第2版)
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第二节 盆腔器官脱垂的流行病学研究

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)影响着每个年龄段的成人妇女,但确切的患病率及发病危险因素尚不清楚。

一、 盆腔器官脱垂的患病率

Swift等对1004名18~83岁妇女进行每年的常规妇科体检中,采用POP-Q (pelvic organ prolapse quantification)量化分期系统评定阴道壁膨出发生率: 0期=24%,Ⅰ期=38%,Ⅱ期=35%, Ⅲ期=2%。而在世界卫生协会(World’s Health Initiative,WHI)进行的绝经后女性激素替代治疗临床研究中发现,在存在子宫的16 616名妇女中发生子宫脱垂的有14.2%,膀胱膨出34.3%,直肠膨出18.6%;在10 727名切除子宫的妇女中发生膀胱膨出的有32.9%,直肠膨出的有18.3%。人群研究表明大约2%~4%的妇女有盆底解剖支持结构的缺损,即脱出处女膜之外>1cm(Ⅲ级或更高)。到达处女膜程度的膨出(Ⅱ级)约为2%~48%。

二、 盆腔器官脱垂发生的危险因素

盆腔器官脱垂发病的危险因素,与妊娠及阴道分娩、年龄、慢性腹内压增加、绝经、雌激素水平低下、嗜烟、手术史等因素有关。其发生常常是多种危险因素综合作用的结果。
1. 妊娠与阴道分娩
妊娠期间盆底支持结构的生理改变尚不完全清楚,可能是因为妊娠期间盆腔结缔组织为适应妊娠而过度延伸和腹内压增加所致。初产妇随着妊娠的进展,POP分期也逐渐增高,但是不能明确是否是真正的病理改变。一些妊娠妇女还有肛提肌纤维断裂的现象。这些现象可能是妊娠相关的改变,也可能是妊娠期间肛提肌形态学的正常变异。
很多学者认为,阴道分娩是POP发生的一个重要危险因素。可能与直接损伤盆腔内筋膜支持结构和阴道壁,以及直接或间接破坏盆底肌肉和神经有关。经产妇发生POP几率随着产次的增加而增大,阴道分娩4次的妇女的发病风险是1次分娩妇女的3.3倍。盆底神经肌肉的过度延伸、损伤以及多产次与POP发生密切相关。其他的产科因素,包括巨大儿、产程延长、会阴侧切、肛门括约肌损伤、硬膜外麻醉、产钳助产,以及催产素的使用等都被认为可能会引起POP。那么剖宫产能否起到保护作用呢?有研究认为其仅具有部分保护性的作用,活跃期以后选择剖宫产对盆底支持组织的影响与阴道分娩相似。如果为了避免POP的发生而大量滥用选择性剖宫产,可能会带来新的与手术相关的潜在危险。
2. 年龄及绝经状态
许多流行病学研究认为老年妇女是发生POP的高危人群。Nygaard等对270位平均年龄68.3±5.6岁老年妇女POP患病率及危险因素的横断面研究中发现子宫脱垂:0期,2.3%;Ⅰ期, 33.0%;Ⅱ期, 62.9%; Ⅲ期, 1.9%;不同程度的POP在老年妇女中几乎是普遍存在的。POP在老年较多见;每10年POP发病危险性以100%的速度增加,且年龄是最显著的危险因素之一。年轻妇女出现POP,遗传疾病、严重的产伤及慢性增加的腹内压等可能是原因所在。有研究表明,绝经后低雌激素水平是引起POP发病的常见原因之一,因此体内固醇激素水平可能与盆底支持组织状态有关。有研究通过测定子宫骶韧带组织中雌孕激素受体表达发现,POP妇女雌孕激素受体严重减少。盆底肌肉筋膜和韧带中雌孕激素受体的存在,表明盆底组织是雌孕激素作用的靶器官。但是,雌孕激素受体的分布及其浓度与绝经、激素水平的关系,以及激素在POP发病中的具体作用机制有待进一步研究。
3. 慢性腹内压增加
引起慢性腹内压增加的因素有很多,如长期便秘、慢性呼吸道疾病、肥胖以及长期负重等。长期便秘、膳食纤维摄入量与POP发生有密切的联系。长期便秘可以引起慢性腹内压增高,而这类人群膳食纤维的摄入量往往是严重减少的。吸烟也被认为与POP的发生有关,但具体的作用机理尚未完全明了。可能与慢性增加的腹内压,亦或是烟草中某些有害的成份的作用有关。肥胖与盆底障碍性疾病关系研究颇多。很多研究报导了前者与尿失禁的明确关系,而对于其与POP之间的研究却具有争议。Hendrix等通过对27 342名妇女横断面研究结果提示:在控制了年龄、健康状况等混杂因素后,肥胖是子宫脱垂、阴道前后壁膨出的危险因素之一;但有研究持相反的态度,认为两者之间并无联系。