泪道狭窄或阻塞（stenosis or obstruction lacrimal passage）是引起溢泪的主要原因，是眼科常见病、多发病。泪道阻塞常发生在泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管交界处以及鼻泪管下口。泪小点的异常包括泪小点狭窄、闭塞或缺如，使泪液不能进入泪道。各种原因引起泪小管至鼻泪管的狭窄或阻塞如先天性闭锁炎症、肿瘤、外伤、异物、药物毒性等导致的泪道结构和功能不全，均可使泪液不能排出。鼻泪管的下段是解剖学的狭窄段，容易受鼻腔疾病的影响导致阻塞。泪道阻塞按照发病原因可分为先天性和后天获得性。泪道系统的先天性阻塞通常是覆盖于鼻泪管鼻侧末端的Hasner瓣发生膜性阻塞所致。后天获得性泪道阻塞主要为成人泪道狭窄或阻塞，多见于中年人，最常见的原因为炎症及其引起的瘢痕形成，其次为肿瘤或泪道中存在泪石等，女性较男性更易受累，通常发生在30～35岁。按阻塞程度可分为：部分性泪道阻塞、完全性泪道阻塞、单段泪道阻塞、多发性泪道阻塞等。

慢性泪囊炎主要病理表现为囊壁纤维化增厚，可达正常者的2～3倍，且囊腔明显缩小；黏膜下组织大量炎性细胞浸润；黏膜下弹性组织被纤维组织替代，瘢痕组织形成，泪囊与鼻泪管连接处为纤维索条闭塞。

泪道狭窄或阻塞患者的主要临床表现为溢泪。泪道系统的先天性病变多表现为出生时或出生后不久被发现有溢泪症状，可单眼或双眼发病。泪囊若有继发感染，可出现黏脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎成人泪道狭窄或阻塞导致泪液外流，泪液滞留造成泪囊扩张，患者感到内眦部有压力感，随后出现泪液分泌物及泪囊隆起，最终形成泪囊炎。患者泪道阻塞时，在刮风或寒冷气候中症状加重。

常规X线泪道碘油造影、核素泪道造影、泪道数字减影造影、CT泪道检查均需引入对比剂，其表现相近，即：鼻泪管阻塞，多发生于泪囊与鼻泪管交界处，少数发生于中段或下段，完全阻塞时对比剂不能通行而滞留于阻塞部位以上（图4-6），不完全阻塞时对比剂排空延迟，管腔不规则狭窄（图4-6）和扩张（图4-7）慢性泪囊炎表现为泪囊不同程度的扩张（图4-8），随病程发展泪囊萎缩或严重破坏形成纤维瘢痕后，可见囊腔变小，泪小管也可逆行显影甚至扩张。泪囊肿瘤表现为泪囊内不同形态的充盈缺损（图4-9），泪囊窝及鼻泪管骨质可有破坏吸收。

MR泪道造影需向眼内滴入无菌盐溶液，而后进行检查，影像表现为慢性炎症所致泪道狭窄或阻塞可见梗阻部位以上的泪囊和（或）鼻泪管腔内T ₂WI液体高信号充填，阻塞段的管腔内可见T ₂WI等或略高信号影充填，管壁黏膜增厚，符合慢性炎症时的脓液集聚、膜状物黏附及黏膜增生等病理改变。肿瘤或外压引起的泪道狭窄或阻塞可见相应的肿瘤表现。

常规X线泪道碘油造影为首选检查方法，其简便、经济、直观，可为临床提供明确的阻塞部位及泪囊和（或）鼻泪管扩张程度。但其重叠伪影较多、无法提供动态信息，且对梗阻段以下部分显示不清，临床诊断需结合其他方法。泪道核素造影可动态观察泪道状态，但对周围组织结构分辨率差，一般不作为临床常规检查方法。CT及MRI空间分辨率好，对相关病变亦可较清晰显示，可为临床提供大量信息，可作为进一步检查的手段。泪道数字减影造影可清晰显示泪道梗阻情况，但对周围结构显示不佳，一般作为介入治疗前显示方法。

泪道狭窄或阻塞主要表现为：①可为先天性或后天获得性；②影像表现为泪道梗阻或对比剂排空延迟，管腔不规则狭窄和扩张，上方泪道不同程度扩张；③可伴有慢性泪囊炎的影像表现。

鉴别引起泪道狭窄或阻塞的病变对于治疗方案的选择十分重要，CT及MRI可提供有价值的信息。

临床出现溢泪症状，影像表现为泪道梗阻或对比剂排空延迟，应考虑到泪道狭窄或阻塞，需进一步检查寻找病因。

泪囊炎（dacryocystitis）分为急性泪囊炎和慢性泪囊炎。急性泪囊炎由毒力强的致病菌如金黄色葡萄球菌或β溶血链球菌或者少见的白色念珠菌感染引起，多为慢性泪囊炎的急性发作，也可无溢泪史而突然发生。新生儿泪囊炎的致病菌多为流感嗜血杆菌。慢性泪囊炎在鼻泪管下端阻塞、泪囊内有分泌物滞留的基础上发生，常见致病菌为肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等。女性较男性更易受累。成人发生堵塞的原因不明，可能与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素有关。

肉眼观，慢性泪囊炎的泪囊呈灰色或灰红色，多为囊状，少数呈实体组织块状。大部分慢性泪囊炎的泪囊增大，也有部分萎缩。镜下表现：慢性泪囊炎泪囊壁多数增厚，极少数变薄，部分泪囊壁出现变性、坏死、脱落或无上皮覆盖现象，这些区域多有大量慢性炎症细胞弥漫性浸润，也可见多形核白细胞散在浸润现象。泪囊上皮下组织表现为不同程度增厚伴慢性增殖性炎症细胞浸润，多为淋巴细胞、浆细胞、多形核白细胞、上皮样细胞及成纤维细胞。

急性泪囊炎起病急，患眼充血、流泪，有脓性分泌物。泪囊部红、肿、热、痛明显，常波及眼睑及颜面部。眼睑肿胀、结膜充血、水肿，颌下及耳前淋巴结肿大。全身可有发热、不适。机体免疫力低下或感染未控制者，可演变为眼睑眶隔前蜂窝织炎、眶蜂窝织炎或脓肿。

慢性泪囊炎主要症状为溢泪，泪囊部皮肤潮红、糜烂，出现慢性湿疹表现。挤压泪囊区有黏液或黏脓性分泌物自泪小点溢出。如泪囊内分泌物长期引流不畅，则泪囊可逐渐增大形成泪囊黏液囊肿。

急性泪囊炎时忌用造影检查。CT及MRI可见泪囊区软组织影，边缘模糊，CT呈等密度（图4-10），MR T ₁WI呈等信号，T ₂WI呈略高信号，增强后可见强化。随着病变进展，病变内可见脓肿形成，CT呈略低密度，MR T ₁WI呈低信号，T ₂WI呈高信号，增强后壁可见环形强化。CT及MRI可观察到邻近结构受累情况。

慢性泪囊炎在造影片及MRI水成像上显示泪囊扩大，呈单囊或多囊状（图4-8），纤维组织增生及瘢痕形成后也可萎缩变小。泪小管常扩张，鼻泪管狭窄或边缘不整齐，对比剂停滞或中断，排空延迟，表现为泪道狭窄或阻塞征象（图4-6）。伴发泪石形成时，可见泪囊或鼻泪管充盈缺损影。CT及MRI上可见泪囊区软组织增厚，边缘不光滑，CT可显示邻近骨质增厚硬化，泪石形成时可见高密度泪石影。

CT软组织分辨率较高，不仅可显示泪囊自身病变，亦可显示邻近结构受累情况，同时还可以显示骨质改变等继发征象，为泪囊炎检查的首选方法。若需要进一步详细观察病变范围时，需选择MRI进行检查。泪道造影检查可显示泪道功能状态，为临床治疗提供更多的信息。

泪囊炎的诊断要点：①急性泪囊炎呈急性发病，炎性体征明显，慢性泪囊炎病变反复发生，临床表现为溢泪；②CT及MRI可见泪囊区软组织影，边缘毛糙，慢性患者可见邻近骨质增厚硬化；③慢性患者造影检查多见泪囊增大，泪道阻塞。

本病主要需与泪囊区肿瘤进行鉴别，泪囊区常见肿瘤为泪囊癌，早期为结节状质硬肿块，逐渐扩大病程较长，邻近骨质可见破坏，泪道造影见充盈缺损。

泪囊区病变急性起病或病变反复发生，影像学检查可见泪囊区软组织影，边缘毛糙，慢性患者造影检查显示泪囊增大，泪道阻塞，应考虑泪囊炎的可能。

原发性泪囊恶性肿瘤多源于上皮组织，主要为鳞状细胞癌及未分化癌，另外，可见黏液表皮样癌、移行细胞癌、腺癌、黑色素瘤等。其易向结膜、鼻泪管及眶部等邻近组织扩散，邻近组织肿瘤也可蔓延到泪囊。因此根据肿瘤的来源及发生部位，可将泪囊恶性肿瘤分为两类：一类是原发性泪囊恶性肿瘤，另一类为继发性泪囊恶性肿瘤，多来源于泪囊邻近器官或组织，如眼睑、结膜、鼻窦，这类肿瘤很少仅局限于泪囊，大多同时侵犯泪囊邻近器官。

泪囊癌早期最常见症状是溢泪、溢脓、血性溢泪，类似慢性泪囊炎病史。早期可在泪囊区扪及包块一般呈结节状，质硬而固定，初无压痛，肿块逐渐扩大，病程较长。对于久治不愈的慢性泪囊炎患者，如病程长达数年，一旦出现血性分泌物，特别是伴疼痛的实性肿物，应高度怀疑泪囊恶性肿瘤。原发性泪囊恶性肿瘤中，男性多于女性，成年人好发。

泪囊恶性上皮性肿瘤多呈侵袭性生长，病灶边界不清，形态不规则，CT多呈等密度，MR T ₁WI呈等信号，T ₂WI呈等、略高信号，增强后可见较明显强化（图4-11）。黑色素瘤在CT上多呈略高密度，在MR T ₁WI上多呈高信号，T ₂WI多呈低信号（图4-12），增强扫描病变强化，但由于病变在T ₁WI上为高信号，肉眼观察有无强化比较困难，此时进行动态增强扫描可提供有用信息。病灶常引起邻近骨质破坏并容易侵犯邻近组织，鼻泪管易受累（图4-12B、C、E）。泪囊造影可见对比剂通过泪道受阻，局部可见不规则充盈缺损影（图4-9）。

CT为本病首选检查方法，既可显示病变位置、形态及侵犯范围，又可显示邻近骨质破坏情况，为诊断及鉴别诊断提供有价值的信息。MRI为补充检查方法，可清晰显示病变范围。

泪囊恶性上皮性肿瘤的诊断要点：①久治不愈的慢性泪囊炎患者，出现血性分泌物，伴疼痛的实性肿物；②影像学检查显示泪囊区不规则形肿块；③邻近骨质破坏；④泪囊造影显示病变区充盈缺损。

鉴别诊断：主要需与慢性泪囊炎鉴别，慢性泪囊炎血性溢泪较为少见，可出现骨质增生硬化，泪囊造影可见泪道阻塞，但无充盈缺损。

泪囊炎久治不愈，出现血性溢泪及痛性肿块，影像学检查显示泪囊区不规则形肿块伴骨质破坏，应考虑到泪囊恶性上皮性肿瘤。

淋巴瘤（lymphoma）在泪囊恶性非上皮性肿瘤中最为常见。泪囊上皮下含有淋巴细胞，炎性反应时可形成淋巴滤泡，异常增生时可发展为淋巴瘤。

泪囊淋巴瘤多属于黏膜相关淋巴样组织（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。

主要临床表现为溢泪及泪囊区肿块，病变发展较慢。MALT淋巴瘤恶性程度较低，呈惰性生长，预后较好，近年来发病年龄趋向低龄化。

肿块形态不规则，呈塑形生长，可包绕眼球，眼球多无明显变形，邻近骨质破坏少见。CT上，病变呈等密度，密度均匀，在MR T ₁WI、T ₂WI上均呈等信号，信号均匀，增强后可见中度强化（图4-13）。

CT为本病首选检查方法，既可显示病变位置、形态及侵犯范围，又可显示邻近骨质破坏情况。MRI为补充检查方法，可清晰显示病变信号特征及范围，为鉴别诊断及临床制订治疗计划提供参考。

泪囊淋巴瘤诊断要点：①病变发展较慢；②CT检查无明显骨质破坏；③MR T ₁WI、T ₂WI均呈等信号，增强后中度强化。

鉴别诊断：

泪囊淋巴瘤发病年龄相对较小，CT检查无明显骨质破坏。

病变边界较清晰，形态较规则，邻近骨质呈膨胀性改变。

泪囊区发展较慢的肿块，影像检查显示呈塑形生长，无明显骨质破坏，MRI信号均匀，中度强化，应想到淋巴瘤的可能。

泪囊乳头状瘤（papilloma）为上皮性肿瘤，在泪囊良性肿瘤中最为常见。其可呈外生性、内翻性和混合生长。

主要临床表现为溢泪及泪囊区肿块，质地中等，病程较长。

肿块形态较规则，边界清。CT上呈等密度，MR T ₁WI呈等信号，T ₂WI呈略高信号，增强后不均匀强化。邻近骨质受压变薄，呈膨胀性改变。若形态不规则、边界不清、侵犯邻近结构，应考虑恶变可能。泪囊造影可见泪道阻塞并规则充盈缺损形成。

CT为本病首选检查方法，既可显示病变位置、形态及范围，又可显示邻近骨质破坏情况。MRI为补充检查方法，可清晰显示病变信号特征及强化方式，为鉴别诊断提供参考。

泪囊乳头状瘤诊断要点：①缓慢发展的泪囊区肿块；②影像学显示病变边界较清，骨质呈膨胀性改变。本病诊断需结合临床病史及病理学检查。

鉴别诊断：

病变形态不规则，边界不清，邻近骨质可破坏。

病变边界模糊，邻近骨质可增生硬化。泪囊造影显示泪道狭窄或阻塞，无充盈缺损。

泪囊区肿块，边界清晰，邻近骨质呈膨胀性改变，需首先排除泪囊乳头状瘤的可能。