小细胞肺癌的治疗效果与小细胞肺癌的早期诊断密切相关。因此，要大力提倡早期诊断，及早治疗以提高生存率甚至治愈率。这就需要临床医生具有高度警惕性，详细采取病史，对小细胞肺癌的症状、体征、影像学检查有一定认识，及时进行细胞学及支气管镜等检查，可使80%～90%的小细胞肺癌患者得到确诊。

由于原发性肺癌源于气管、支气管上皮，因而肿瘤细胞会脱落于管腔，随痰液排出。痰液细胞学检查就是将怀疑肺癌患者排出的痰液进行涂片，然后在显微镜下观察，根据涂片中癌细胞形态特点，做出初步的细胞类型诊断。痰液细胞学检查简单、无创、经济，是诊断肺癌最常用方法，还可用于肺癌高危人群的普查，并能发现部分早期小细胞肺癌。痰检阳性率约60%～80%，痰液标本质量的好坏，直接影响细胞学诊断的准确性。符合标准的痰液应新鲜，咳去喉部积痰后，再用力深咳，从肺深部咳出痰液，灰白色、透明黏液痰，带血丝成分更好，并需立即送检（1小时内），每个病人至少送检6～8次。一般认为中心型肺癌痰检阳性率较周边型高，小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断符合率最高。

①癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）是一种酸性可溶性糖蛋白，当胃肠道、肺等发生恶性病变时，癌细胞能产生CEA释放到血中，使血清中CEA含量升高。②CA125（cancer antigen 125，CA125）是一种卵巢癌和肺癌细胞共同具有的肿瘤相关抗原，也是目前应用最广泛的肿瘤标志物之一。③CA153（cancer antigen 153，CA153）系分子量较大的糖蛋白，作为乳腺癌的特异性标志物，目前证实肺癌患者血清中也有明显升高。研究表明上述三项标志物联合检测可提高诊断小细胞肺癌的阳性率及准确度。④神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）作为SCLC特异性肿瘤标志物，目前广泛用于肺癌的诊断和治疗后随访监测。SCLC血清NSE明显增高，其诊断灵敏度达80%，特异性达80%～90%，而非小细胞肺癌（NSCLC）患者并无明显增高，故可作为SCLC与NSCLC的鉴别诊断。血清NSE水平与SCLC的临床分期呈正相关，因此，血清NSE检测对SCLC的监测病情、疗效评价及预测复发具有重要的临床价值 ^［7］。⑤胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，proGRP）存在于人胎儿肺的神经内分泌细胞内。胃泌素释放肽前体作为近年来新发现的一种SCLC肿瘤标志物。研究显示，proGRP在SCLC中具有极高特异性，其在良性病变及其他恶性肿瘤中很少检测到，约47%～80%SCLC释放proGRP ^［7，8］。与NSE相比，proGRP灵敏性更高，特异性更强。然而单一标志物检测始终存在特异性不强、阳性率较低等不足，临床上常与NSE联合检测。

SOX基因家族成员不仅在SCLC中存在众多突变，而且存在基因扩增（27%），SOX2蛋白的过表达还与SCLC的临床分期相关，下调细胞中SOX2的表达可以抑制SOX2高表达型SCLC的生长，因此进一步证实了SOX2在SCLC种系生存中的重要作用 ^［9］。FGFR1另外一项来自德国的Martin Peifer等则对SCLC的SNP（63例），外显子组（29例），基因组（2例）和转录组（15例）进行了测序。整合了众多的结果后，发现FGFR1基因存在明显扩增现象，提示FGFR抑制剂可能会使具有该基因型的患者受益 ^［10］。TP53 及RB1突变仍然是SCLC中最重要的基因突变类型，SLIT2和EPHA7等其他突变可能与SCLC的高度侵袭性特性相关，PTEN的基因突变可能是未来治疗的靶点之一。CREBBP，EP300和MLL这些参与组蛋白修饰的基因存在频发突变，通过进一步的功能性研究，研究者认为组蛋白修饰在SCLC中发挥了重要作用 ^［10］。日本学者在今年ASCO会议上公布了亚洲SCLC的全基因组分析结果显示：93.6%的肿瘤中检测到TP53、RB1和MYC家族，突变频率分别为76.6%，42.6%和12.8%。该研究也再次证明了近来报道的一些新的驱动基因：PTEN 4.3%、CREBBP4.3%、EP300 4.3%、SLIT2 4.3%、MLL 4.3%、CCNE1 8.5%和SOX2 2.1%。

小细胞肺癌以中央型占绝大多数。中央型小细胞肺癌X线表现为肺门单纯大肿块，或大肿块伴有阻塞性病变为主。肿块很醒目，圆形或卵圆形，边界清楚。如伴有小叶性肺炎或肺不张时，边界毛糙或有小斑片状阴影。周围型小细胞肺癌X线主要表现为分叶状肿块，边缘均有有长短不一的毛刺，密度多中等以上，均匀一致，一般无钙化、空洞或密度减低区。早期常伴有转移。

CT是目前诊断小细胞肺癌常用的有效方法之一，具有较高的空间分辨率，其多平面重建（multiple plane rescontruction，MPR）技术从不同的角度观察肺部病变的形态、密度、边缘情况。并在计算机上进行支气管重建，进而了解病变与支气管、纵隔的关系，因此在研究肺部病变，特别是在研究多发于肺门区的中央型未分化小细胞肺癌方面有明显技术优势。小细胞肺癌CT上常表现为肺门肿块影和（或）纵隔块影，受累支气管管腔狭窄，管壁增厚，远端可有阻塞性肺炎，坏死少见（图6-1A、B）。肿瘤常有轻至中度强化。小细胞肺癌常常转移到纵隔淋巴结，上腔静脉后、主动脉弓下及隆突下的肿大淋巴结常见，并会形成上腔静脉受挤压征象（图6-2）。远处转移及肿瘤长轴与受累支气管走形相同有一定的提示作用。

小细胞肺癌细胞生长分数高，倍增时间短，侵袭力强，较早出现远处转移。PET/CT提供功能和解剖相结合的图像，能精确区分肿瘤的边缘、大小、形态及与周围毗邻的关系，而且对区域淋巴结转移以及全身远处器官的转移（包括骨骼、脑、肾上腺、肝等）可以从不同的断面和角度进行观察，从而对小细胞肺癌早期诊断、临床分期、鉴别肿瘤的复发与坏死、指导制订治疗方案、疗效评价以及肿瘤放疗的精确定位等方面均有重要的临床应用价值 ^［8］。

支气管镜对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。小细胞肺癌的镜下主要表现分为四型：①管内增生型（即支气管内有菜花样、结节样、息肉样新生物生长）；②管壁浸润型（即支气管黏膜充血、水肿、增厚、糜烂等，管腔狭窄）；③管腔外压型（即气管或支气管受压变形，黏膜表面正常）（图6-3A）；④混合型（即同时有前面3种中2种以上表现）（图6-3B）。普通电子支气管镜可见支气管内病变，刷检的诊断率达92%，活检诊断率可达93%。经支气管镜肺活检可提高周围型小细胞肺癌的诊断率。对于直径大于4cm的病变，诊断率可达50%～80%。但对于直径小于2cm的病变，诊断率仅20%左右。由于是盲检，可能需要多次活检才能获得诊断。同时检查过程中可出现喉痉挛，气胸，低氧血症和出血。

自发荧光支气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术相结合的产物。原位癌和早期浸润癌等病变在蓝光照射下可发出轻微的红色荧光，而正常组织则发出绿光，从而达到区别早期癌变组织与正常组织的目的。选择红染最明显的部位进行取材，便于提高检测结果的准确性。国外报道AFB对于诊断早期小细胞肺癌或癌前病变的敏感性较普通白光支气管镜（white light bronchoscope，WLB）提高25%～47%，而特异性则比WLB低7%～18% ^［11］。但是AFB检查也存在一定的局限性：同WLB一样，无法检查到细支气管分支，不适用周围型小细胞肺癌的早期诊断；特异性不强，在支气管黏膜炎症、炎性肉芽肿、瘢痕组织、黏膜损伤等情况下，局部也会表现为红色荧光，极易与癌前病变、原位癌、浸润癌相混淆等。然而，随着荧光支气管镜在小细胞肺癌诊断过程中的广泛应用及对小细胞肺癌发展过程中不同组织病理阶段荧光强度的量化，其在小细胞肺癌的早期诊断、明确病变范围、评估局部癌变的程度中将发挥更大的价值。

纵隔镜检查是一种对纵隔淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段。它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。小细胞肺癌较早出现纵隔淋巴结转移，在传统的纵隔淋巴结定性检查方法中，纵隔镜是公认的“金标准”。但其诊断费用高及创伤较大，涉及淋巴结区域多局限于N2/N3各组，且重复检查极为困难。因此，这一技术在国内目前尚未得到大规模的开展和应用。

支气管超声引导针吸活检（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA），以其操作简单、微创、涉及纵隔淋巴结区域广、可重复强的优势，在肺癌分期中逐渐得到广泛应用，已经在一定程度上有取代纵隔镜检查这一传统“金标准”分期方法的趋势 ^［12］。EBUS-TBNA有助于更好地穿透支气管壁（由于存在活检管道，TBNA穿刺针形成向前的成角），可以显示淋巴结内穿刺针的确切位置，并可见周围血管，特别是肺门和低位气管旁区域的血管，大大提高了活检的安全性及准确性。尤其适用于中央型小细胞肺癌及纵隔淋巴结转移者。

病理活检是小细胞肺癌诊断金标准。根据WTO分类方案，可以把小细胞肺癌分为燕麦细胞癌和中间型小细胞肺癌。燕麦细胞癌：癌细胞体积比淋巴细胞稍大（2～3倍），常以大小不等的群体形式出现，细胞间排列松散，核形不整，核内染色质非常丰富，呈细颗粒状，不透明，很少见到明确的核仁。另可见到核固缩。胞浆很少（或无）常呈嗜碱性，偶尔可见嗜酸性胞浆。在病灶刷片中，由于核的破碎常可见到核内物质形成的条纹。中间型小细胞肺癌：与上型相比，中间型小细胞肺癌的瘤细胞体积较大，部分病例中瘤细胞有清晰的胞浆，嗜酸性，瘤细胞单一，核不规则，染色质呈泡状、粗糙颗粒状，很少见到核固缩及核内物质形成的条纹。

根据临床症状、体征，且符合下列之一者可作为临床诊断（可疑诊断）：

中央型X现表现为肺门或纵隔边界清楚肿块，密度均匀，多呈分叶状，少数表现为肺门结构不清；CT表现为以肺门、纵隔肿块为主，单双侧肺门均可，难以分辨原发灶和肺门、纵隔淋巴结转移。周围型X线表现为病灶呈结节状或肿块状，可有分叶，边缘光滑或有毛刺，均有深分叶或短毛刺；CT表现肺实质内肿块或结节状为主要表现，均有深分叶或切迹，伴或不伴肺门及纵隔淋巴结肿大。

肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。

节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。

短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。

胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。

单纯临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。

以下任何一种情况均可确定诊断：经细胞学或组织病理学检查证实为小细胞肺癌。肺部病变可疑为小细胞肺癌，经过痰细胞学检查，支气管镜检查，淋巴结活检术、胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。肺部病变可疑为小细胞肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确为转移性小细胞肺癌者。