患者吴某，男，45岁。因“上消化道出血”急诊入院。急诊科医师医嘱：0．9%NaCl 100ml＋去甲肾上腺素6mg口服，每次50ml，Q4h”。急诊科王护士刚配好药物，就接到通知送患者到病房，急诊科王护士将配好药物、治疗单与患者一起送到病房，放在患者床头柜上。张护士处理患者过程中，患者吴某液体输完，张护士随手拿起配好的0．9%NaCl 100ml＋去甲肾上腺素6mg口服用液体给患者换瓶，她在治疗单签字时也没有发现给药途径错误，随后准备打开输液器调节器给患者输注。正在这时，急诊科王护士准备让病房张护士看看病房医师是否要继续给患者口服去甲肾上腺素组液，抬头发现口服的去甲肾上腺素组液被张护士连接到静脉通路上正要输入，王护士急忙制止，两人立即更换液体及全套输液管路，报告医师及护士长。因药物未输入，患者没有因此引起不适。

临床迹近失误。

1．直接原因　病房张护士给患者换瓶时，没有核对药物的给药途径，也没有双人核对，忙乱中差点使本该口服的去甲肾上腺素经静脉输入患者吴某体内，幸亏被急诊科王护士及时发现与制止。病房张护士没有做好查对制度。

2．急诊科王护士与病房张护士交接班不清。因急诊科王护士没有与病房张护士重点交接该患者的药物，导致病房张护士忙乱中将患者口服药物接到静脉通路上。

3．易混淆的特殊途径药物没有明确标识。去甲肾上腺素在临床经常有静脉给药，在治疗上消化道出血时，溶于瓶装的0．9%NaCl 100ml中予以口服给药。因易于静脉用药混淆，应贴好明确标识，急诊科王护士没有识别到风险，没有对配好的瓶装口服药做好明确标识。

4．护士对药物的药理知识掌握欠缺。用去甲肾上腺素溶于生理盐水中治疗上消化道出血为临床常用方法，因护士对药物使用知识不熟悉，差点导致用药途径错误的发生。

1．组织护士学习交接班制度，当有患者转入或转出时，一定要认真交接，做到有效沟通。不仅要重点交接患者病情，对随患者转入或转出的药物也要重点进行交接，不能因为忙乱而匆忙交接不清，留下隐患。

2．对常用药物经特殊途径用药的做好醒目标识，以提醒他人，以防因惯性思维，将药物经错误途径给患者。

3．护士要认真学习输液，服药，给药查对制度和双人核对制度，不能只确认患者身份和药物，而不确认药物的给药途径。一定要强化查对意识，做好三查七对制度，这是减少临床护理差错的关键。

4．加强护士药理知识的学习和巩固，对常用药物的特殊用法要重点记忆。

1．护理人员要认真学习核心制度，熟记于心，并严格按照制度进行临床工作。护士长或护理部定期对护理人员进行教育和培训，并定期进行考核，提高护理人员的查对意识。

2．对经特殊途径给药的常用药物进行总结归纳，制作成表格形式张贴在治疗室，以备护理人员进行核对和查阅。

3．对经特殊途径给药的药物配制好后，配制人员应做好明确标识，以提醒他人，以免忙中出错。

4．对于去甲肾上腺素溶于生理盐水治疗上消化道出血的医嘱，护士将药物倒入矿泉水瓶或患者水杯中，在矿泉水瓶或水杯上做好标识，即可彻底避免被错误接到静脉通路输入静脉的事件发生。

5．护理人员自身要加强对药物药理知识的学习，提高自身素质，在繁忙的工作中做到头脑清醒，忙而不乱，有条不紊，以防差错事故的发生。