生殖中心患者平某，女，23岁，被诊断为“不孕症”。患者李某，女，32岁，被诊断为“不孕症”。

5月21日12∶50，患者平某和李某一起到操作治疗区行达菲林肌内注射，平某拿着一支3．75mg的达菲林和注射1．5mg达菲林的注射证给许护士，许护士未看清注射剂量，将整支3．75mg的达菲林注射到患者平某体内，许护士及患者平某均未发现错误。注射完毕后，和患者平某一起来的生殖中心另一名患者李某把她的注射证拿给许护士，说她与平某两个人合打一支达菲林，每人肌内注射达菲林1．5mg，许护士发现注射剂量出错，立即报告护士长及生殖中心。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　许护士未严格执行三查七对，未核对出注射剂量为1．5mg，先入为主的认为就是一支，“三查”：注射前未有效查对，注射后也未有效查对。“七对”：未核对药物剂量，安全用药意识薄弱，工作态度欠严谨。服药、注射、输液查对制度：“服药、注射、输液前必须严格执行‘三查七对’。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。”

2．中午只有一位护士值班，注射前无其他护士进行双人核对，许护士也未与清醒的患者本人核对，流程中缺乏双人核对的过程。

3．生殖中心与操作治疗区的协调和告知不完善。生殖中心的药物复杂，注射剂型剂量用法多变，未提醒患者应尽量在正常上班时间到生殖中心注射，也无相关用药指导信息提供给门急诊（包括操作治疗区）。

4．操作治疗区护士缺乏专业知识，对生殖中心药物不了解。平时生殖中心患者都在生殖中心注射，这两位患者因为家中有事，耽误了到生殖中心注射的时间，才到操作治疗区注射。

5．未严格执行门诊工作制度。门诊工作制度：“认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格执行查对制度和消毒隔离制度，做好交接班，严防差错事故发生。”

1．立即报告护士长，报告生殖中心医师并请其到现场，护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．报告生殖中心医师，医师合理调整患者后续治疗。

3．及时安抚患者及家属，做好沟通工作。

4．许护士自行购买达菲林一支，按照注射证，为患者李某进行达菲林1．5mg肌内注射。

5．组织全科护士对事情的经过进行原因分析，讨论失误发生的原因、预防的方法，警示护士吸取经验教训，严格执行三查七对，避免同样或类似错误的再次发生。

6．对护士进行教育和培训，使全体护士知晓查对制度不是会背就是掌握了，要切实落实在日常工作中，形成习惯。执行医嘱必须做到双人核对，无护士时与医师核对，无医务人员时要与清醒患者核对。医嘱执行制度：“在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。”

7．加强生殖中心与操作治疗区的协调和告知。生殖中心患者用药复杂，注射剂型、剂量、用法多变，生殖中心提醒患者应尽量在正常上班时间到生殖中心注射药物，生殖中心中午遇有特殊情况的患者，应尽量克服困难，帮助解决。

8．加强护士专业知识培训，尤其是专科用药、特殊用药。

9．建立临床用药错误应急预案及处理程序，减少医疗纠纷。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握。有效落实“三查”与“七对”。护士长定期、不定期监督检查。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。针对现况分析的结果，规划好培训课程。

3．生殖中心提醒患者应尽量在正常上班时间到生殖中心注射药物，生殖中心中午遇有特殊情况的患者，应尽量克服困难，帮助解决。

4．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。