患者王阿婆，36床，74岁，神志清醒，诊断：“糖尿病2型、急性脑梗死”。临时医嘱10月10日晨查血生化、血常规。

患者刘阿婆，39床，74岁，神志清醒，诊断：“糖尿病2型”。临时医嘱10月10日晨查血生化、血常规及进行OGTT试验。

10日早晨，大夜班周护士在护士站将检验单与采血管进行了核对，后到治疗室将采血管、抽血用物及口服葡萄糖放在治疗车上。推车去36床为王阿婆采血，检验单未随车携带，而是放在了护士站，周护士为36床王阿婆采集血标本后，将随车携带的75g葡萄糖交给王阿婆，叮嘱其口服，因王阿婆年岁已高，讲方言，听不懂也不会讲普通话，护士虽与其沟通困难，仍反复劝说并协助王阿婆口服了葡萄糖。周护士又为39床刘阿婆采集了血标本，39床刘阿婆家属问周护士：“我妈要喝葡萄糖的，怎么没有给我葡萄糖？”周护士意识到葡萄糖发错。立即报告值班医师及护士长，值班医师嘱将36床王阿婆早餐时精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）由4IU改为8IU皮下注射，暂停早餐一顿，王阿婆口服葡萄糖2h后测血糖10．2mmol／L，午餐后2h血糖8．7mmol／L。

可预防性临床护理不良事件。

周护士未严格遵守三查七对制度，抽血、发葡萄糖过程未携带LIS医嘱执行清单，未执行查对制度，安全意识薄弱。

《标本采集核对制度》中明确规定：“标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。标本采集时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。”而该案例中，周护士采血时未携带检验单，而是将检验单放在护士站，护士采血时无法用检验单再次核对确认患者。《服药、注射、输液查对制度》规定：“服药、注射、输液前必须严格执行‘三查七对’。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法”。而周护士给患者采集血标本、发口服葡萄糖前、后均未核对检验单。

当周护士与讲方言的患者沟通障碍时，未清楚了解患者的意图，就将试验用葡萄糖给患者服用。

当只有一名患者需要进行OGTT试验的情况下，所用的葡萄糖未标识患者姓名、床号，欠缺提醒警示。

1．进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请患者说出自己名字，后再次核对的确认患者姓名的双向查对方法。

2．建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的一种手段。

3．加强护士的沟通能力，在为患者做操作整个过程中，做到与患者或家属的有效沟通，语言不通者应借助其他患者、家属进行沟通。

4．对护士进行有效培训和教育，使他们了解并接受严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性；着重培训责任制护理的内涵和工作方法。

5．建立明显标识，对需要做特殊检查或服用特殊药物的患者做出明确标识，以提高护士的注意力。

1．组织科室护理人员深刻理解查对制度的含义，在护理工作中严格执行查对制度。提高医务人员对患者身份准确识别的能力。定期对护理人员进行培训和考核。

2．加强护理人员沟通能力的培训，当不能与患者本人进行有效沟通时，一定要借助其他患者、家属或第三人帮助沟通，确保沟通的有效性。

3．鼓励患者积极配合，告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

4．建立腕带识别制度及建立科室特殊检查患者一览表，对特殊检查患者进行班班交接。