患者汤某，男性，67岁。因“肺癌”入住胸外科等待手术治疗，责任护士送患者到病床，测生命体征，血压160／95mmHg，患者诉既往有高血压病史，每日晨起自服降压药，有前列腺增生病史，经常感觉尿频、尿急。入院第二天7∶00，护士遵医嘱为患者抽血，以进行术前血液检查（血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质等）。抽血后护士离开，患者因感到尿急，边按压手臂抽血部位，边往厕所赶，碰到床尾椅子不慎跌倒在地，头部外伤，左耳出血。患者呼喊后，医师、护士赶到，将其抬到病床上，测量生命体征，BP 170／90mmHg，其余生命体征在正常范围，给予清创、心理安慰。CT检查示：硬膜外血肿，转脑外科治疗，患者一个月后康复。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　早晨服用降压药物后起床过猛，引起头晕，患者往厕所赶时碰到床尾椅子跌倒，致头部外伤。

2．患者抽血后尿急，边按压手臂抽血部位边赶往厕所，行动不便。

3．责任护士对患者进行入院首次护理评估中，对跌倒风险评估认识不足。该患者是跌倒风险的高危人群，年龄在60岁以上，既往有高血压病史，每天早晨口服降压药，既往有前列腺增生病史，有尿频、尿急症状。

4．对跌倒高风险患者未明确标识。

5．未对跌倒高风险患者进行相关知识的告知与健康教育指导。

6．各班护士未对跌倒高风险患者进行重点交接班。未对患者进行持续性护理评估。

1．组织全体护士进行跌倒风险管理培训。重点要求全体人员重视患者跌倒的危害性。

2．实施首诊负责制。要求接收患者的责任护士当班完成新入院的患者的跌倒风险评估。对于存在跌倒风险的患者，有针对性地在当班内完成健康教育指导及标识。

3．对存在风险的患者，每班交接班。

4．责任护士在患者出现病情变化如首次下床、服用致跌倒高危药物、睡眠差、心血管系统出现异常等情况时，要及时评估、记录、指导，并采取相对应的护理措施。

1．组织全体护士进行跌倒风险管理培训。重点要求全体人员重视患者跌倒的危害性。

2．入院即利用老年人跌倒风险评估工作对全部60岁以上老年人进行评估。使老年人明确自己的跌倒风险有多高，这是提高老年患者的依从性，参与自我干预的基础。

3．护士与患者或家属共同针对风险点找出防范措施，教会患者及家属掌握相关的防护技能。

4．对曾经发生过跌倒的患者分析其导致跌倒的原因，提出预防措施。防止类似事件再次发生。

1．中枢和周围神经病变。

2．感觉功能衰退。

3．肌肉力量下降。

4．平衡能力下降。

5．步态稳定性下降。

6．心血管类疾病。

7．神经系统疾病。

8．药物异常反应。

9．环境因素。