两名护工将一台床边X线机推送往某病房，出电梯即要走下一小段斜坡，两人均站于坡顶，拉住机器，慢慢走下斜坡，将至平地时机器略有加速，不慎将站于前方某病房门口的一位老年患者撞倒坐在地上，经检查无明显外伤，但老人为某科室即将出院的患者，因此事件延长住院一周，确认无异常后出院。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　推运重物经过下坡时，两个护工同时站于坡顶，无人站于坡底（机器前方），而未能控制推车速度。

2．责任心不足，未按要求始终查看前方路面情况。两人均站在同一位置推车前行，机器可能较高，挡住视线，不能做到随时观察行进前方的路面情况。

3．工人对坡道、运送所经环境等评估不足。两名工人在推送机器前未能准确评估所经路段情况，电梯附近常常是人员密度较大的地方，而且电梯出口旁有一病房，因此推运机器所经路段相当复杂，两名工人未能引起足够的重视。

4．环境设计不合理。因是旧楼改造，后改装电梯的出口与地面有约60cm的高度差，斜坡与电梯口距离较近，推车人未经适当缓冲即进入坡道，使推车不易控制。

5．电梯口附近空间狭小，人流、物流混杂，缺少导医人员维持秩序。

6．可移动机器无制动装置，不能很好的控制速度；机器上无警笛，不能提醒前方道路上的人员避让。

7．对运送工人的培训不到位。

8．病房对住院患者的管理可能欠妥。被撞倒的住院老年患者自行从病房走出，站于病房外人员混杂的公共场所，行动迟缓，极易发生意外，病房医护人员对即将出院患者的安全重视不足。

1．立即纠正当事护工错误的运送方法，培训正确的运送方法和知识，熟悉医院环境，树立运送安全意识，教育他们提高工作责任心。

2．在此路段增派导医人员或保安人员，维持秩序，避免拥堵，保障道路的畅通。

3．通报相关部门，现场认证该部电梯的安装是否存在不足，如有不足，应尽快改造，使医院路面尽量平坦，少斜坡。

4．患者所在病房组织讨论分析该案例，严格管理住院患者。

1．以此案例对全院护工和相关人员进行培训，学习掌握正确的物品、患者等的运送方法及相关知识，树立运送安全意识。

2．应对医院内公共环境和场所的安全进行全面评估和自检，应和病房内的安全一样得到足够的重视，一些重点场所应设安全责任单位或责任人。

3．坚持对与医疗、护理相关的非技术人员定期进行必要的培训和教育、督察，保证他们的工作质量。

4．对环境或房屋结构不合理或不安全的场所、设备、设施应及时改造或修缮、更新。

5．病房护士有责任管理好住院患者，尤其是对无陪伴、行动不便的患者，严格执行探视制度和患者外出管理制度，护士应做到对每一位患者的去向均心中有数。