患者刘女士，75岁，入院诊断为“腰椎压缩性骨折”，入院后给予一级护理，神志清楚，生命体征平稳，因腰部疼痛睡眠较差，家属聘请一名护工24小时看护。入院第四天晚上23∶00，患者刘女士想去洗手间小便，因陪护人员睡在一米以外的折叠床上，怕麻烦不想叫醒她，于是自己尝试起身去洗手间，起身过程中因穿的塑料拖鞋太滑，站立不稳，摔坐在地上，导致股骨颈骨折，后进行了关节置换手术。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　患者本人的跌倒风险意识和自我保护意识不强，过于逞强，擅自离床活动而致跌倒。

2．患者对自身疾病了解欠缺，也不了解卧床休息的必要性。

3．护士对该患者防跌倒的健康宣教不足，未做好防坠床、防跌倒的预防、警示工作。

4．所请护工对患者照护不足，自己睡觉前未对患者做好夜间安全防护，未嘱咐患者随时呼叫。

5．当班护士对患者病情及睡眠情况评估不足，患者卧床多日，因疼痛难以入睡，护士未能将其作为重点患者进行高密度巡视，也未对患者的睡眠情况进行护理干预。

6．家属和护理人员均未能发现患者的塑料鞋底较滑。

1．病床使用护栏，限制患者离床活动。按疾病护理常规嘱咐患者卧床休息。

2．责任护士对患者病情及跌倒风险重新评估，根据评估结果制定完善的护理计划和安全护理措施，并按管理要求、岗位职责严格落实。

3．耐心指导患者了解自己的病情和身体状况，建立自我安全意识，对患者、家属进行有效的疾病常识和防跌倒宣教，悬挂相应的警示标志。

4．针对腰椎压缩性骨折这一疾病，培训陪护人员对患者的生活照护、卧位护理和安全护理等技能；对不负责的护工进行批评教育或更换。

5．检查患者的所有生活用品，如发现不适用物品及时和家属沟通，马上更换。

6．培训护士，掌握睡眠的概念、生理特点、需要、评估以及促进睡眠的护理措施，指导患者合理使用安眠药物，从根本上帮助患者恢复体力，解除痛苦，避免不必要的并发症和意外的发生。

7．教育护士应勤于巡视，不能过分依赖陪护人员，在生活上随时给予患者必要的协助。

1．制定陪护人员上岗前的相关培训制度，经责任护士培训合格后方可上岗。

2．严格遵守跌倒风险评估管理要求，根据评估结果制定预防措施，并严格落实。

3．教育全体护士不能存在对家属和陪护的依赖思想，患者在医院期间的生活、安全和治疗护理都是护士的职责所在，要把患者的每一件事情都作为自己工作职责的一部分。

4．责任护士增加健康宣教的频次和力度，包括对患者及家属、陪护等宣教到位。

5．培训护理人员如何细心观察患者的衣物、用物、饮食、生活习惯、心理情绪、周围环境等是否存在不安全的因素，及时发现潜在危险是预防患者跌倒的最有效的方法。

6．科室建立或完善常见疾病的护理常规，完善岗位职责，从制度上规范护理人员的行为，同时用监督、绩效考评等管理手段保证执行力。

《护理管理工作规范》（第4版）——跌倒预防处理报告制度（见附录2）