前　言

20世纪90年代以来，患者的安全问题日益受到医学界的重视。国际上已完成的几个大规模流行病学调查结果显示，医疗机构在其医疗行为中存在相当程度的错误与缺陷；另据美国医学研究所（IOM）2000年的专题报告显示，美国每年大约有44000～98000人死于医疗失误。上述所揭露的问题引起了各界广泛的关注。2002年第55届世界卫生大会呼吁WHO成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全、提高医疗质量所必需的科学系统。并于2004年成立了患者安全国际联盟，发布了一份详细的未来行动计划。此后，WHO秘书处每年在不同区域举行一次“联盟日”会议，评估患者安全工作的进展和讨论新的项目。

在我国，患者安全问题受到卫生行政部门的高度重视。我国于2004年加入患者安全国际联盟，并于2006年协同世界卫生组织启动“加强患者安全管理和教育项目”，建立了患者安全网，开展“以患者为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，对如何减少临床异常事件的发生进行了积极的探索。

最近几年，患者安全管理的思想开始被临床工作者广泛接受。目前，已有众多的护理专家开展了患者安全问题的研究，并取得了初步的成绩。现有的研究结果显示，患者的安全问题，通常是由多种连锁因素造成的。所以，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取经验教训。目前，国内许多医院已开始运用错误管理的系统观对异常事件进行管理。

临床护理异常事件是指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象，包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。在以往的研究中，护理专家的关注点主要集中在临床护理不良事件和临床过失上，而对单纯性临床护理失误事件重视不够。然而，在临床工作中往往就是一些不引人注意的、细微的环节，一些少看了一眼、少说了一句的小事，背后却隐藏着不安全。已发生的护理不良事件犹如“冰山一角”，而更多的潜在不良事件往往隐藏于“水中”。因此，仅仅关注已经发生的不良事件是远远不够的，单纯性临床护理失误事件同样应该受到重视。本书以国际上惯用的“临床护理异常事件”命名就是希望以此唤起国内同行对冰山之下的那部分潜在的、单纯性临床护理失误事件的注意。

本书共十四章，比较系统地收集了临床上常见的各类护理异常事件案例194个，并对每个案例进行系统分析，提出纠正和预防措施。旨在抛砖引玉，与业界同仁共同探讨，为防范临床护理异常事件的发生略尽绵薄之力。

由于稿件出自多位作者，其文风不尽相同，更由于编者学识所限，书中难免存在叙述不当、疏漏，甚至谬误之处，祈请读者不吝指正。