患者王小姐，27岁，因发现“右侧乳腺肿块1个月”，于3月10日入住甲乳外科，入院诊断“右侧乳腺肿块性质待查”。入院后予二级护理，普食，完善相关辅助检查，3月13日行“右侧乳腺肿块切除术”。术后将切下的组织常规送病理检查。3月17日患者的病理结果为“右侧乳腺癌”。3月18日根据病理结果行“右侧乳腺癌根治术”，切除了右侧整个乳房、胸大肌、胸小肌，术后同时进行化疗。3月25日第二次手术的病理未发现癌细胞。追查原因，3月13日因手术量大，护士将多个标本同时送检，未将标本袋上的标签一一与病理检查申请单上的姓名仔细核对，将王小姐的病理检查申请单与另一位患者的病理标本放在一处送检。在病理科，医务人员也未将标本袋上的标签一一与病理检查申请单上的标签姓名再次核对，将另一患者的病理诊断按照病理检查申请单上的姓名作为王小姐的病理诊断发出报告。临床医师接到病理报告后，未将患者的临床表现、术中情况、病理报告及其他辅助检查结果结合起来分析患者病情，而是过分信赖病理报告，为患者做了乳腺癌根治术。事件发生后，立即停止化疗，安抚患者及家属。后期为患者进行了免费的整形手术，但仍对患者造成了不可逆转的伤害。双方因此发生医疗事故纠纷。

临床过失。

1．直接原因　手术室护士未将标本袋上的标签一一与病理检查申请单上的姓名仔细核对，将另一位患者的病理检查申请单与王小姐的病理标本放在一处送检。

2．病理科医师进行病理检查前未核对标本的标签与病理申请单上的信息是否一致。

3．临床医师过分信赖病理报告，未将患者的临床表现、术中情况、病理报告及其他辅助检查结果结合起来综合考虑、分析，而是草率地进行了第二次手术。

4．病理标本留取及送检流程不规范或护士不按规范操作。

5．病理检查的查对制度不完善或执行不力。

6．各部门沟通不足。

1．立即停止化学治疗。

2．安抚患者及家属，采取积极措施促进患者身体尽快恢复，避免矛盾激化。

3．对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

4．检查标本留取及送检流程是否完善、规范，包括：

（1）手术标本下台前应由巡回护士先填写相关信息并贴在相应大小的标本专用容器上，包括患者的姓名、住院号、标本名称、取材部位。

（2）手术标本下台必须马上装入已准备好的容器内，并与病理检查申请单同放，巡回护士与洗手护士一起认真核对，核对内容包括：病历、超声检查报告单或CT、磁共振检查报告单、病理检查申请单及标本容器标签，确保患者信息一致。

（3）如果需要给家属看标本的，应将容器与病理检查申请单一起拿给家属看，两者不得分离，严防各种原因造成标本混淆。

（4）护士在送检标本的过程中避免混淆标本。如出现混淆，切不可草率送至病理科，一定要多人一起核对无误后再送检，必要时报告相关医师。

（5）手术结束后按流程留置标本，在《病理标本送检登记本》上填写相关信息，注明份数。

（6）病理标本由专人负责核对信息后送至病理科，与接收人认真核对后在登记本上双人签名确认。

5．流程完善对相关人员进行培训，人人过关。

6．病理科医师进行标本检验前再次核对标本容器上的信息与病理检查申请单是否一致，发报告时再次核对。

7．临床医师对患者病情与病理报告相符性有疑问时，应进行核实，沟通。

1．在手术室确定专职的标本送检人员，并对其进行有效教育和培训，使他们了解病理标本保存及送检的规章制度和履行岗位职责的重要性，定期检查、考核。

2．检查手术标本标识、保存、送检的管理流程是否完善，如不完善，应迅速修改完善，并组织讨论，交上级审定后严格执行；如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。

3．科内对本案例进行讨论分析及反馈，将案例及记录公布于内部宣传栏内，人人知晓，警钟长鸣。

4．建立长效机制，加强护理人员安全教育，尤其是低年资护士的教育。科室组织全体护理人员学习《病理标本留取及送检流程》，确保人人掌握。